Factores de riesgo implicados en la resistencia a alto niveles de

Resumen: M-017
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Factores de riesgo implicados en la resistencia a alto niveles de aminoglucósidos
en enterococos aislados de pacientes pediátricos hospitalizados
Ronconi, María C. - Merino, Luis A.
Instituto de Medicina Regional - UNNE
Las Heras 727, 3500- Resistencia, Argentina
E Mail: mronconi@bib.unne.edu.ar - TE: 03722 - 428213
Antecedentes
Los enterococos forman parte de la flora normal del tracto gastrointestinal humano y del tracto genital de la mujer y
pueden también ser encontrados en suelo, alimentos, agua, plantas, animales, pájaros e insectos.( 1 - 6).
La frecuencia de aislamiento de las distintas especies a partir de muestras fecales varía de acuerdo a la edad, dieta y
otros aspectos relacionados con las condiciones fisiológicas del huésped en estudio. E faecalis y E faecium son las
especies dominantes en el tracto gastrointestinal humano siéndolo también a menudo en los aislamientos a partir de
otros materiales clínicos. (7)
El estudio de los componentes bacterianos habituales y oportunistas de la flora intestinal tiene una gran importancia
porque los pacientes que al momento de ser hospitalizados se encuentran colonizados o portan gérmenes resistentes a
varios antibióticos, presentan un riesgo mayor de desarrollar una infección post quirúrgica a partir de su propia flora.
Estos pacientes además ingresan al hospital a estas bacterias resistentes que pueden ser diseminadas a otros pacientes
por las manos del personal sanitario, instrumental u otros fomites.
De lo anteriormente mencionado se puede deducir que los patógenos oportunistas adquieren gran importancia como
causa de infecciones nosocomiales, y de allí la necesidad de estudiar la posible presencia de enterococos con un perfil
de resistencia antibiótica característica del ámbito hospitalario.
La resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos está mediada por enzimas que modifican las estructuras de los
aminoglucósidos transformandolos en elementos inactivos frente a la célula bacteriana. Las enzimas más
frecuentemente identificadas son: la Enzima bifuncional (2” fosfotransferasa 6’ acetil transferasa) que inactiva a todos
los aminoglucósidos, excepto a la estreptomicina; la 3’ fosfotransferasa que inactiva a la kanamicina y a la amicacina y
la 6’ adeniltransferasa que inactiva la estreptomicina. La producción de estas enzimas modificadoras de los
aminoglucósidos está codificada por plásmidos transmisibles, por lo cual es previsible un aumento en la incidencia de
enterococos refractarios al tratamiento con la asociación beta lactámico/ aminoglucósido. (10)
Los factores de riesgo involucrados en la portacion y las infecciones por enterococos con resistencia de alto nivel a los
aminoglucósidos comprenden distintas condiciones interrelacionadas en las que se encuentran los pacientes internados.
Estas son a) hospitalización previa b) tratamiento previo con antibióticos y duración de la antibioticoterapia c)
hospitalización en Unidad de Terapia Intensiva ( UTI)
El tratamiento antibiótico previo ( particularmente con cefalosporinas y aminoglucósidos), ya sea como profilaxis pre o
postoperatoria y una prolongada hospitalización, se traducen en una selección de flora bacteriana resistente a múltiples
antibióticos.
La adquisición exógena se presenta por la transmisión de paciente a paciente mediante las manos o fomites , sobretodo
en lugares como terapia intensiva donde son internados pacientes que pueden ser portadores intestinales de cepas
resistentes por haber recibido una prolongada terapia antibiótica previa.
En este trabajo se presentan los resultados obtenidos en una evaluación de los factores de riesgo presentes en pacientes
pediátricos internados en un hospital de la ciudad de Resistencia portadores de enterococos resistentes a alto niveles de
aminoglucósidos.
Materiales y Método
En el período comprendido entre junio del 2002 y octubre del 2003 se estudió bacteriológicamente 174 muestras de
materia fecal de pacientes internados en las salas 1, 4 y 5 del Hospital pediátrico “Dr. Avelino Castelán” de la ciudad
de Resistencia (Chaco), seleccionando solo los pacientes que tenían como mínimo tres días de internación en la
institución. Se registraron los siguientes datos: edad, sexo, tiempo de internación, hospitalización previa, hospitalización
en Unidad de Terapia Intensiva, antibioticoterapia actual o 6 meses antes de la toma de muestra (duración de la misma y
tipo de antibiótico utilizado).
Las muestras fueron obtenidas mediante hisopado rectal y remitidas al laboratorio en medio de transporte. Se sembraron
dos placas de Agar Bilis Esculina (Difco), suplementadas con 500 µg de gantamicina y 2000 µg de estreptomicina
respectivamente que fueron incubadas en aerobiosis a 35ºC durante 24 a 48 hs. Además se sembró otra placa de agar
Bilis Esculina libre de antibióticos. El desarrollo en las placas suplementadas con altas concentraciones de
aminoglucósidos fue indicativo de resistencia a los mismos. Los medios de cultivo fueron controlados mediante el uso
de cepas control como: E faecalis ATCC 29212 suseptible y E faecalis ATCC 51299 resistente. Se estudiaron cinco
colonias por paciente. La identificación se realizó por medio de la observación macroscópica de las colonias,
observación microscópica con la coloración de Gram, ausencia de catalasa, prueba de la L-Pirrolodonil-beta-naftilamina
Resumen: M-017
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
positiva, pigmento, movilidad, fermentación de lactosa, sorbitol, arabinosa, sacarosa, ribosa y la decarboxilación de la
L arginina. (4)
Todos los datos fueron procesados mediante el programa Epi Info versión 6.04 (Center for Disease Control USA).
Las variables epidemiológicas, tiempo de internación, internación previa y antibioticoterapia previa fueron analizadas
mediante el Test exacto de Ficher entre los portadores y los no portadores, determinándose Odds Ratios y 95% de
intervalo de confianza para cada una de ellas y un nivel de significancia < 0,05
Resultados
Las características de la población estudiada discriminada según área de internación, genero, edad promedio y presencia
o no de diarrea se presentan en la tabla 1.
De los 174 pacientes estudiados, se aislaron cepas de enterococos en 93 niños. De ellos, 31 resultaron portadores de
cepas resistentes a aminoglucosidos de alta caerga y 62 portaban cepas sensibles.
Tabla 1: Características de la población estudiada.
Varones
Mujeres
Sala 1
Sala 4
Sala 5
Total
19
32
21
72
21
55
26
102
Total
40
87
437
174
Edad Promedio
(Meses)
11
17
32
21,2
Casos de diarrea
12
43
18
73
En la tabla 2 se presenta la frecuencia con que se aislaron las distintas especies de enterococos.
Tabla 2: Frecuencia de las distintas especias de enterococos aisladas entre niños hospitalizados de Resistencia (Chaco).
GERMEN
N
%
Enterococcus faecium
227
45,5
Enterococcus faecalis
107
38,4
Enterococcus raffinosus
25
9,0
Enterococcus gallinarum
5
1,8
Enterococcus casseliflavus
2
0,7
Enterococcus avium
1
0,4
Total
367
100
Los factores de riesgo fueron analizados en relación con la portación de Enterococos resistentes ó sensibles a los
aminoglucósidos. Esto se presentan en la Tabla 3.
Tabla 3: Factores de riesgo analizados en 174 niños hospitalizados.
Factor de riesgo
Niños con Enterococos resistentes a
Niños con Enterococos sensibles a
aminoglucósidos
aminoglucósidos
Hospitalización previa
16
36
Antibioticoterapia:
Glicopéptidos
2
2
Aminoglucósidos
14
27
Cefalosporina de 1ª
6
13
Cefalosporina de 3ª
14
35
Metronidazol
2
13
Beta lactámicos
23
48
Otro antibiótico
3
2
Duración de la
12,3
12,0
antibioticoterapia al
momento de la toma de
muestra (promedio en
días)
Duración de la
16,3
10.8
hospitalización (promedio
en días)
P
0,56
0,46
0,88
0,85
0,65
0,07
0,73
0,19
0,92
0.08
Resumen: M-017
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Discusión de Resultados
Si bien en nuestro estudio no se encontró diferencia significativa respecto del aislamiento de cepas resistentes, la
hospitalización previa tuvo influencia en la mayor frecuencia de aislamiento de enterococos ( p = 0,006). Esto podría
adjudicarse al hecho de que estos pacientes habrían modificado la composición de su flora intestinal por el tratamiento
antibiótico en su anterior internación, con una disminución de la flora Gram negativa y el consiguiente aumento de
gérmenes Gram positivos. En un estudio realizado en EEUU, se encontró que la hospitalización previa fue
significativamente más frecuente entre los pacientes portadores de enterococos con resistencia de alto nivel a
gentamicina que en los controles (11).
La presión selectiva de algunos antibióticos sobre la flora intestinal se manifiesta con la aparición de cepas resistentes.
Estos antibióticos pueden ser penicilina, aminoglucósidos , cefalotina y vancomicina (11) (12) (13). Por otra parte, la
duración de la antibioticoterapia juega también un importante papel como factor de riesgo (14), siendo más frecuente el
aislamiento de cepas resistentes en pacientes que recibieron antibióticos por más de tres semanas (15).
En un estudio caso-control efectuado por Axelrod y cols., la hospìtalización en UTI resultó asociada en forma
significativa con la portación de enterococos con alto nivel de resistencia a gentamicina (15). En este estudio no se
contó con pacientes que hubieran estado internados en UTI.
Conclusiones
No se encontró diferencia significativa respecto al tratamiento antibiótico entre los pacientes portadores de enterococos
resistentes a alto niveles de aminoglucósidos y los sensibles. Esto podría adjudicarse al hecho de que el tratamiento no
fue lo suficientemente prolongado. Esto podría indicar que en casos de patologías agudas con internación y tratamiento
antibiótico breves, la flora intestinal no alcanzaría a ser modificada sustancialmente, con lo que no se favorecería la
aparición de cepas resistentes.
Bibliografia
1.
Blaimont B, Charlier J and Wausters G. Comparative distribution of Enterococcus species in faeces and clinical
samples. Microb. Ecol. Health Dis. 1995; 8: 87 - 92.
2. Devriese L A, Cruz Cloque IJ, DeHerdt P, and Haesebrouck F. Identification and composition of the tonsilar and
anal enterococci and streptococcal flora of dogs and cats . J. Appl. Bacteriol. 1992; 73: 421 - 425.
3. Devriese L A, Laurier L, DeHerdt P, and Haesebrouck F. Enterococcal and streptococcal species isolated fron
faeces of calves, young cattle and dairy cows. J.Apll. Bacteriol. 1992; 72: 29 - 31.
4. Dutka BJ and Kwan KK Compatition of eight media-procedures for recovering faecals streptococci from water
under winter conditions. .J. Apll. Bacteriol. 1978; 45: 333 - 340.
5. Kibbey HJ, Hagedorn C and McCoy LE. Use of faecal streptococci as indicators of pollution in soil. Apll. Environ.
Microbiol. 1978; 35: 711 - 717.
6. Mundt JO, Graham WF and McCarty IE. Spherical latic acid - producing bacteria of Southern grown raw and
processed vegetables. Apll. Environ. Microbiol. 1967; 15: 1303 - 1308.
7. Facklam RR, Sham DF, TeixeiraLM. Enterococcus. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover F, Yolken
RH, Eds. Manual of Clinical Microbiology. (7th ed). Washington DC, 1999; 297 – 305.
8. Ligotzzi M, Pittaluga F and Fontana R. Modification of penicillin-binding protein 5 associated with high-level
ampicillin resistance in Enterococcus faecium Antimicrob Agents Chemother 1995. 40: 354-357.
9. Rice LB. Emergence of vancomycin-resistant enterococci. Emerging Infections Disease 2001. 7:183-187.
10. Saham, DF y Gilmore, MS High- level gentamicin resistance among enterococci. Dev-Biol -Stand 1995; 85: 99105.
11. Silverman J, Thal LA, Perri MB, Bostic G and Zervos MJ. Epidemiologic evaluation of antimicrobial resistence in
community-acquired enterococci. J Clin Microbiol 1998;36:830-832.
12. Patterson JE,Barry M, Gallant J, Mangine LS, Farrel P. Epidemiology of high level gentamicin resistant
enterococalñ isolates from Zimbabwe . Am J Trop Med Hyg 1990; Oct ; 43 (4) : 397 – 9.
13. Handwerger S, Raucher B, Altarac D, Monka J, Marchione S, Singh KV, Murray BE, Wolff J, Walters B.
Nosocomial outbreak due to Enterococcus faecium highly resistant to vancomicin, penicillin, and gentamicin. Clin
Infect Dis. 1993 June; 16 (6): 750-5.
14. Zervos MJ, Dembinski S, Mikesell T, Schaberg DR. High-level resistance to gentamicin in Streptococcus faecalis :
risk factors and evidence for exogenous acquisition of infection. J. Infect. Dis. 1986. 153 (6): 1075
15. Axelrod P and Talbot GH. Risk factors for acquisition of gentamicin-resistant enterococci. A multivariate analysis.
Arch Intern Med. 1989; 149 (6): 1397.