Artrosis erosiva o inflamatoria: la gran desconocida

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Artrosis erosiva o inflamatoria: la gran desconocida
199.112
María Ángeles Contreras Blasco
Servicio de Reumatología. Hospital Torrevieja. UTE-Salud. Torrevieja. Alicante. España.
La artrosis erosiva o inflamatoria es una variante de la artrosis clásica que tiene sus propias características clínicas y
radiológicas. La primera descripción de la enfermedad fue
realizada por Crain1 en 1961, que la denominó artrosis interfalángica. En 1996, Peter et al2 acuñaron el término de
artrosis erosiva y en 1972 Ehrlich3 lo sustituyó por el de artrosis inflamatoria. Por tanto, el término de artrosis erosiva o
inflamatoria hace referencia a una forma de artrosis caracterizada por episodios agudos de inflamación y graves deformidades, que afecta fundamentalmente a las articulaciones interfalángicas de las manos. El adjetivo de erosiva
describe las típicas erosiones de localización yuxtaarticular
y/o intraarticular que caracterizan a la enfermedad4. Sin embargo, algunos autores prefieren el término de artrosis inflamatoria, ya que no todos los pacientes con hallazgos clínicos típicos de la enfermedad presentan erosiones en las
radiografías.
Epidemiología y etiopatogenia
La artrosis erosiva o inflamatoria afecta con mayor frecuencia al sexo femenino que al masculino5, y su relación es
12:16. La incidencia de la enfermedad es mayor en la edad
menopáusica7.
Hasta la fecha no se conoce la etiopatogenia de la enfermedad. Al observarse una tendencia familiar, se ha propuesto
que puede haber una predisposición hereditaria5. Se han
realizado estudios genéticos en los que no se ha encontrado
relación con ningún antígeno de histocompatibilidad6.
Los hallazgos clínicos, radiológicos e histológicos indican
que la inflamación podría ser clave en la patogenia de la artrosis erosiva. Los mediadores de la inflamación podrían activar los osteoblastos y estimular la liberación de metaloproteinasas en el cartílago articular. Sin embargo, otros autores,
como Smith et al8, demostraron lo contrario, es decir, que
los mediadores de la inflamación no modificaban la condrogénesis ni la osteoneogénesis en la artrosis erosiva. Stern et
al9 realizaron un estudio donde se demostraba que la interleucina (IL) 1, molécula implicada en la patogenia de la artrosis de rodilla y de manos, desempeña también un papel
potencial en la patogenia de la artrosis erosiva.
También se ha demostrado que en la artrosis erosiva hay
una elevación de los valores del telopéptido-C del colágeno
tipo I, que es un marcador específico de resorción ósea10.
Esto implica que en la artrosis erosiva de las manos hay una
rápida condrolisis que acaba produciendo la afección ósea.
Se ha especulado sobre la posibilidad de que el depósito de
cristales de apatita en las articulaciones afectadas por esta
enfermedad pudiera desempeñar un papel en su patogenia.
Estas suposiciones se derivan de estudios en los que parece
Correspondencia: Dra. M.A. Contreras Blasco.
Servicio de Reumatología. Hospital Torrevieja. UTE-Salud.
Ctra. Torrevieja a San Miguel de Salinas. CV-95 Partida La Ceñuela.
03180 Torrevieja. Alicante. España.
Correo electrónico: macblasco@gmail.com
Recibido el 5-3-2007; aceptado para su publicación el 30-3-2007.
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observarse una mayor incidencia de lesiones erosivas en las
articulaciones interfalángicas de las manos en las que aparecen estos depósitos, lo que se considera como un posible
factor predictor del desarrollo de lesiones erosivas11,12.
Manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio
La artrosis erosiva o inflamatoria se caracteriza por una
afección simétrica4,7,13, y las articulaciones que se afectan
con mayor frecuencia son las interfalángicas distales de las
manos, seguidas por las interfalángicas proximales6. Ocasionalmente se ha descrito también la afección de muñecas e
incluso de grandes articulaciones como rodillas y caderas,
mientras que las metacarpofalángicas suelen no afectarse6.
Clínicamente se manifiesta por deformidades articulares,
aunque puede presentarse de forma brusca con dolor, tumefacción y limitación funcional de las articulaciones afectadas6.
En la artrosis erosiva habitualmente no hay alteraciones en
las pruebas de laboratorio, aunque se puede encontrar un
discreto aumento de la velocidad de sedimentación
globular6 y, ocasionalmente, de otros reactantes de fase
aguda como la proteína C reactiva4. Punzi et al14 han postulado que la proteína C reactiva probablemente pueda reflejar la actividad de la enfermedad, porque se ha observado
que los valores de ésta son más elevados en la artrosis erosiva que en la no erosiva. Estos autores sugieren que puede
haber una correlación entre los valores de proteína C reactiva, el recuento articular y la hipercaptación observada en la
gammagrafía ósea.
El factor reumatoide es típicamente negativo, a diferencia
de lo que ocurre en la artritis reumatoide clásica (con factor
reumatoide positivo), con la que se puede confundir, aunque se han descrito algunos casos con títulos bajos de este
anticuerpo13. El líquido sinovial extraído de las articulaciones
afectadas es de características no inflamatorias en 2/3 partes de los casos, una diferencia más con la artritis reumatoide13.
Pruebas de imagen y diagnóstico
La artrosis erosiva posee una serie de características radiológicas que la caracterizan, lo que permite su diagnóstico
con la realización de una radiografía simple6. Es una enfermedad en que, por un lado, hay destrucción ósea, que da
lugar a la aparición de erosiones articulares centrales, que
son las que definen la enfermedad, o periféricas, y por otro,
se desarrolla un proceso de proliferación ósea que origina
un crecimiento osteofitario en las superficies articulares adyacentes, produciendo las imágenes radiológicas típicas de
la enfermedad4,13. En los estadios iniciales de la enfermedad, el principal hallazgo es una sinovitis simétrica que radiológicamente se traduce por un aumento de partes blandas periarticular. Más tarde aparecen las mencionadas
erosiones articulares, que darán lugar a una deformidad conocida como gull-wing al remedar las alas de una gaviota
(figs. 1 y 2), que se produce como consecuencia de dichas
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erosiones, generalmente centrales (fig. 2), y la posterior proliferación ósea marginal que ocurre en el lado distal de la
articulación4,6. Finalmente, en estadios avanzados de la enfermedad, se produce una anquilosis ósea intraarticular (fig.
2). Además, se pueden observar los rasgos típicos de la artrosis no inflamatoria: osteofitos, pinzamiento articular, quistes subcondrales y esclerosis subcondral (fig. 2). La localización central de las erosiones es característica, aunque
también puede ser periférica, en cuyo caso resulta más difícil diferenciarlas de las típicas de la artritis reumatoide y/o
de la artritis psoriásica4.
Se ha visto que las radiografías simples de las manos pueden ser útiles a la hora de determinar la morbilidad y la progresión de la artrosis de manos, tanto en su forma convencional como en la forma erosiva15.
Otras técnicas de imagen útiles en el diagnóstico de la enfermedad son la gammagrafía ósea y la ecografía5.
La gammagrafía ósea es una prueba útil para predecir la
progresión clínica y radiológica de las artrosis erosiva y no
erosiva16. La hipercaptación del trazador en las articulaciones afectadas ocurre con antelación al desarrollo de las alteraciones radiográficas típicas y refleja una tendencia a la
progresión. Por tanto, la gammagrafía ósea puede ser útil en
el diagnóstico precoz de la artrosis erosiva, aunque el diagnóstico final de la enfermedad sea siempre radiológico17.
La ecografía articular también es una técnica útil en el estudio de la artrosis erosiva porque, además de detectar derrames articulares de muy pequeña cuantía, permite evaluar
cualquier cambio óseo subcondral, como ocurre con la ecografía cuantitativa18. A su vez, la ecografía de alta resolución
es de mucha utilidad en la detección de erosiones centrales, ya que posee una alta sensibilidad (de hasta un 73%) y
una altísima especificidad (de hasta el 100%)19. Por eso, la
ecografía puede ser de utilidad a la hora de establecer el
diagnóstico diferencial entre la artrosis erosiva y otras entidades que también cursan con erosiones articulares.
Sin embargo, en la práctica clínica diaria suele bastar con la
realización de una radiografía simple para establecer el
diagnóstico, y las otras pruebas quedan para estudios de investigación clínica o epidemiológica.
Fig. 1. Deformidades en alas de gaviota (gull-wing) en la articulación interfalángica proximal del cuarto dedo.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la artrosis erosiva se debe hacer con todas las enfermedades que puedan cursar con lesiones erosivas en las articulaciones interfalángicas de los
dedos de las manos, como la artritis reumatoide, la artritis
psoriásica, la gota tofácea, la reticulohistiocitosis multicéntrica y la afección articular en la enfermedad renal crónica.
Las erosiones articulares presentan diferentes características según las enfermedades que las originan, lo que nos
ayuda en el diagnóstico. En general, las artropatías inflamatorias causan erosiones periféricas o marginales, que pueden llegar a destruir toda la articulación, mientras que la localización central es típica de la artrosis erosiva. En el
estudio de estas erosiones es de utilidad la ecografía, por su
alta sensibilidad y especificidad en la detección de erosiones centrales19. Por lo tanto, la ecografía puede ser de utilidad para establecer el diagnóstico diferencial entre la artrosis erosiva, la artrosis clásica, la artritis psoriásica, la gota y
la artritis reumatoide.
El diagnóstico diferencial de la artrosis erosiva se debe hacer con las siguientes entidades:
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria crónica que afecta a cualquier articulación sinovial.
Fig. 2. Deformidades en alas de gaviota (gull-wing) en las articulaciones interfalángicas proximales del segundo, el tercero y el cuarto dedos. Anquilosis
ósea de la articulación interfalángica distal del cuarto dedo. Erosión central
en la articulación interfalángica proximal del quinto dedo con signos degenerativos asociados (osteofitos, pinzamiento articular y esclerosis subcondral) y
también en la articulación interfalángica distal de ese mismo dedo.
Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son las
metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales de las
manos y las muñecas. La afección es poliarticular y el deterioro progresivo articular acaba produciendo deformidad e incapacidad funcional. Es una enfermedad que afecta con mayor frecuencia a las mujeres; la relación mujer/varón es de
2-3:1. Suele comenzar entre la cuarta y la sexta décadas de
la vida20. El dato de laboratorio más frecuente cuando hay inMed Clin (Barc). 2007;129(7):262-6
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flamación es una elevación de la velocidad de sedimentación
globular y de otros reactantes de fase aguda como la proteína
C reactiva. Con frecuencia hay anemia normocítica normocrómica o hipocrómica21. El 50% de los pacientes tienen el
factor reumatoide positivo22. Los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-PCC) son un marcador muy específico de
la enfermedad23,24 y no se encuentran en la artrosis erosiva25.
Radiológicamente se caracteriza por osteopenia yuxtaarticular, pinzamiento simétrico del espacio articular y erosiones
marginales, a menudo con un fondo irregular. En fases avanzadas se produce la subluxación y la anquilosis ósea26.
Artritis psoriásica
La artritis psoriásica es una artritis inflamatoria asociada a
psoriasis. Afecta por igual a varones y mujeres y suele comenzar en torno a los 30-50 años27. La afección de las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de las manos es el rasgo más característico de la enfermedad.
Radiológicamente se caracteriza porque no hay osteoporosis
yuxtaarticular, a diferencia de la artritis reumatoide, y por
erosiones proliferativas, anquilosis y afección asimétrica. La
afección de las articulaciones interfalángicas se caracteriza
por erosiones que suelen iniciarse marginalmente, es decir,
son erosiones periféricas que van progresando hacia la región central, afectando al hueso subcondral, con lo que al
extenderse y confluir dan lugar a una imagen de ensanchamiento del espacio articular. Con el tiempo se produce el afilamiento del extremo distal de la falange con la consiguiente
remodelación, y finalmente da lugar a la típica imagen de
deformidad en «lápiz en copa»28. A veces estas erosiones se
acompañan de proliferación ósea, confiriéndoles un aspecto
radiológico característico29. Incluso puede producirse la reabsorción de los penachos de las falanges distales originando una acroosteólisis30,31. No hay ninguna prueba de laboratorio para el diagnóstico de la artritis psoriásica. El factor
reumatoide suele ser negativo, aunque se han detectado valores bajos en un 5-16% de los pacientes30,32.
Por tanto, la artritis psoriásica afecta a las articulaciones interfalángicas proximales y distales, al igual que la artrosis erosiva, pero, a diferencia de ésta, es una artropatía destructiva.
Un paciente con psoriasis que sólo presente afección de las
articulaciones interfalángicas distales también puede plantear un dilema en el diagnóstico, porque la psoriasis y la artrosis pueden coexistir. En estos casos, los rasgos inflamatorios y la apariencia radiológica pueden ayudar a establecer
el diagnóstico correcto33.
Fioravanti et al34 han demostrado mediante capilaroscopia
en la artritis psoriásica y la artrosis erosiva similares alteraciones en el lecho vascular ungueal, lo que indica una posible relación entre ellas. En este caso, las erosiones pueden
tener un borde borroso y suele haber proliferación del periostio alrededor de los márgenes de la erosión.
Gota tofácea
La gota tofácea puede cursar como una poliartritis simétrica
con nódulos periarticulares (tofos). Los depósitos tofáceos
dan lugar a erosiones que suelen rodearse de un borde escleroso, dando un aspecto en «sacabocados»35. Por lo tanto, al igual que ocurre con la artrosis erosiva, aunque ninguno de los dos procesos sean artropatías inflamatorias
crónicas, producen erosiones con aspecto escleroso. Sin
embargo, las erosiones que se producen en la gota suelen
ser grandes y asimétricas, con insuflación de la cortical,
algo que no ocurre en la artrosis erosiva35. Los hallazgos radiológicos son distintos de los de la artrosis erosiva, lo que
permite el diagnóstico diferencial.
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Reticulohistiocitosis multicéntrica
La reticulohistiocitosis multicéntrica o dermatoartritis lipoidea36 es una rara enfermedad sistémica, de etiología desconocida, que cursa con lesiones cutáneas características en
forma de una erupción papulonodular y una poliartritis erosiva, agresiva y destructiva o mutilante, debida a un infiltrado de histiocitos y células gigantes multinucleadas37-39. Al
afectar a las articulaciones interfalángicas distales de las
manos, puede llevar a un diagnóstico erróneo de artrosis
erosiva39. La poliartritis suele preceder al comienzo de las
manifestaciones cutáneas. Así, en el 50% de los casos comienza con una poliartritis; las manifestaciones cutáneas
aparecen en el 25% de los casos, y ambas, en el 25% restante38. La poliartritis que causa suele ser simétrica, progresiva y destructiva, por lo que se puede confundir con la artritis reumatoide, aunque se diferencia de ésta porque
afecta con mayor frecuencia a las articulaciones interfalángicas distales de las manos que a las proximales. Le sigue
en frecuencia la afección de las articulaciones interfalángicas proximales de las manos, los hombros, las rodillas, las
muñecas, las caderas, los codos, los tobillos, los pies y la
columna38. También puede producirse precozmente la subluxación atlantoaxoidea por erosión de la apófisis odontoides40. Radiológicamente, se caracteriza por erosiones marginales bien delimitadas, afección articular simétrica, ausencia
de osteoporosis yuxtaarticular y reacción perióstica, preservación de la interlínea articular y nódulos de tejidos blandos40. El diagnóstico diferencial se establece con la artritis
reumatoide, las espondiloartropatías seronegativas, la gota y
la artrosis erosiva. Se diferencia de la artrosis erosiva por la
ausencia de osteofitos y anquilosis y por la presencia de nódulos de tejidos blandos y enfermedad atlantoaxoidea40.
Insuficiencia renal y hemodiálisis
En pacientes con insuficiencia renal sometidos a diálisis se
ha descrito un tipo de artrosis erosiva rápidamente progresiva que afecta fundamentalmente a las articulaciones interfalángicas distales de las manos, cuya etiopatogenia se cree
que es multifactorial y en la que no se han identificado asociaciones con la beta-2-microglobulina41-44. Esta afección articular es diferente de la ocasionada por el hiperparatiroidismo secundario clásico y consiste en cambios destructivos o
erosivos de la superficie articular45. El riesgo de desarrollar
erosiones óseas en las manos, así como su gravedad, aumenta con la duración de la hemodiálisis45-47 y parece que
guarda relación con los valores séricos de hormona paratiroidea47, a diferencia de lo que se creía inicialmente.
Tratamiento
El tratamiento de la artrosis erosiva o inflamatoria es fundamentalmente sintomático; combina medidas no farmacológicas, como la terapia física y ocupacional, y medidas farmacológicas, que incluyen analgésicos, antiinflamatorios y,
en ocasiones, glucocorticoides orales, con el objetivo de aliviar el dolor y mejorar la función articular5,6,48. Se han utilizado las infiltraciones intraarticulares con glucocorticoides
para reducir la sinovitis, pero éstas no influyen en el desarrollo posterior de erosiones13.
Sin embargo, hoy por hoy no hay ningún fármaco que haya
demostrado cambiar el curso evolutivo de la enfermedad,
que es variable.
Como fármacos modificadores de la enfermedad se ha empleado fundamentalmente la hidroxicloroquina (Dolquine®),
quizá por su papel beneficioso en la artritis reumatoide y
por su menor toxicidad comparada con otros fármacos in-
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cluidos dentro de este grupo, con resultados variables49,50.
En 1993, Robertson et al49 comunicaron en forma de resumen un estudio retrospectivo que incluía solamente a 8 pacientes con artrosis erosiva que fueron tratados con hidroxicloroquina. Los resultados fueron que los 8 pacientes
experimentaron una mejoría subjetiva y en 5 se produjo la
resolución de la sinovitis. Posteriormente, Bryant et al50 publicaron en 1995 otro estudio, también retrospectivo, que
incluía a 8 pacientes con artrosis erosiva que no habían respondido al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.
De los 8 pacientes que recibieron hidroxicloroquina, 6 mejoraron con respecto a la inflamación al cabo de 6 meses de
tratamiento. Los autores postularon que la buena respuesta
de los pacientes con artrosis erosiva al tratamiento con hidroxicloroquina podía deberse, en primer lugar, a que una
de las acciones antiinflamatorias más importantes de ésta
es su efecto en los lisosomas y en la estabilización de las
membranas lisosomales. En 1976, Kar et al51 ya habían comunicado que la actividad lisosomal estaba elevada en la
artrosis erosiva, de ahí la posible utilidad de la hidroxicloroquina en el tratamiento de esta enfermedad. En segundo lugar, Bryant et al50 postularon que otro posible mecanismo
de acción de la hidroxicloroquina en la artrosis erosiva era la
inhibición de la formación de complejos inmunitarios, aunque el papel de éstos en la enfermedad sea probablemente
menos importante que en la artritis reumatoide52. La hidroxicloroquina también inhibe la producción de IL-1 por los monocitos, con lo que contribuye a inhibir la degradación articular y los cambios inflamatorios que se producen, tanto en
la artrosis erosiva como en la artritis reumatoide mediados
por esta citocina.
Por tanto, los estudios sobre la posible utilidad de la hidroxicloroquina en el tratamiento de la artrosis erosiva, por el escaso número de pacientes que incluyen y por los defectos
metodológicos que comportan (se trata de estudios retrospectivos), no permiten extraer conclusiones definitivas, por lo
que es necesario realizar estudios prospectivos, aleatorizados
y doble ciego que confirmen las observaciones que de éstos
se derivan. Sin embargo, aunque no se dispone de ningún
estudio prospectivo que apoye la evidencia de que la hidroxicloroquina puede ser útil en el tratamiento de la artrosis erosiva, ésta sigue siendo una alternativa utilizada en la práctica
clínica diaria para el tratamiento de esta enfermedad.
No se dispone de datos en cuanto a la posible eficacia del
metotrexato en el tratamiento de la artrosis erosiva.
También ha sido evaluada la posible eficacia de los llamados fármacos condroprotectores, en concreto del glucosaminoglucano (GAG) sulfato53 y del condroitinsulfato54-58. En
estos estudios parece demostrarse una menor progresión
del daño radiológico y mejoría clínica en los pacientes tratados con estos fármacos comparado con el grupo placebo.
Saviola y Santoro59 han comunicado una buena respuesta
en el tratamiento de las crisis dolorosas de la enfermedad
con ciclos de clodronato intravenoso, lo que indica que los
bisfosfonatos podrían desempeñar un papel importante en
la rehabilitación de estos pacientes, ya que al disminuir el
dolor, aumenta la movilidad de las articulaciones afectadas.
Sin embargo, se trata de un estudio con tan sólo 29 pacientes, lo que no permite extraer ninguna conclusión definitiva.
La cirugía puede ser necesaria para corregir deformidades
graves y paliar el dolor crónico de algunos pacientes60.
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