Are you a 5th Grader who will attend McClintock Middle School next

Are you a 5th Grader who will attend McClintock Middle School next fall?
Then this FREE camp is for YOU!!!
Two Week Summer Camp for McClintock Rising 6th Graders:
6th Grade Science Sleuths Camp
Bring a Robotic Creature to Life.
Design Your Own Avatar.
Learn New Games - What happens if You change the rules?
Make Your Own Balloon
Bursting Invention.
Experience Virtual Reality.
Friday Field Trips.
Choose Session ONE 7/8 - 7/19 OR Session TWO 7/22 - 8/2
Each Session is a 2 Week Day Camp, 8:30 a.m - 3:30 p.m. Monday - Friday
Where: THE NEW McClintock Middle School, 2101 Rama Road. Transportation available if needed.
Who: Rising 6th Graders who will attend McClintock next fall.
What: Camp Invention's INNOVATE Camp, Discovery Education (part of the Discovery Channel),
Friday Field Trips include a Day at UNCC where you'll visit the Virtual Reality World,
a visit to Discovery Place in uptown Charlotte where you’ll get to try the Robotics Lab, and more!!
Plus, you'll get to know your NEW school and some of your teachers before anyone else.
No Cost to Attend. Breakfast and Lunch Provided.
Sponsored by McClintock Partners In Education (McPIE) in partnership with
McClintock Middle School and funded by a generous grant from the Burroughs Wellcome Fund.
LIMITED TO 100 PARTICIPANTS SO COMPLETE AND RETURN THE ATTACHED APPLICATION
AS SOON AS POSSBILE TO MS. GIBSON AT McCLINTOCK MIDDLE SCHOOL
Questions? Contact Shannon Gibson, McClintock Middle School, at 980-343-6425, or shannon.gibson@cms.k12.nc.us
Si estás en 5to Grado y asistirás a la Escuela McClintock el próximo otoño…
¡¡¡ Este campamento es GRATIS para TI !!!
McClictock invita a sus futuros estudiantes de 6to Grado Detective de
Ciencia a ser parte del Campamento de Verano por dos semanas.
Diseñar tu Propio
Avatar.
Dar Vida a un Robot.
Aprender Nuevos Juegos - ¿Qué pasa si cambias la reglas?
Experimentar la
Realidad Virtual.
Hacer tu Propio Invento
Revienta-Globos.
Viernes de Excursion.
El campamento será por dos semanas consecutivas a partir de las 8:30am hasta las 3:30pm de lunes a viernes
Fecha: Habrán dos diferentes sesiones – Elijan UNA
La primera sesión: desde el 8 de julio hasta el 19 de julio
La segunda sesión: desde el 22 de julio hasta el 2 de agosto
Lugar: EL NUEVO McClintock Middle School, 2101 Rama Road.
*Transporte está disponible si es necesario.
¡¡Actividades: Campamento de Innovación, Educación Discovery (parte del canal Discovery),
Viernes de Excursión que incluyen un día en UNCC donde se visitará el Mundo de la Realidad Virtual, una visita a
Discovery Place en el centro de Charlotte donde se puede usar el Laboratorio de Robots, y más!!
INSCRIPCIÓN GRATIS Y SE LES OFRECERÁN DESAYUNO Y ALMUERZO.
Patrocinado por McClintock Socios en la Educacion (McPIE) con la colaboración de
McClintock Middle y financiado por una generosa donación del Fondo Burroughs Wellcome.
EL LÍMITE ES DE 100 PARTICIPANTES – POR FAVOR LLENAR LA APLICACIÓN COMPLETA
CUANTO ANTES POSIBLE PARA LA SRA. GIBSON EN McCLINTOCK MIDDLE SCHOOL
¿Preguntas? Se puede comunicar con Shannon Gibson, McClintock Middle School, al 980-343-6425, o
shannon.gibson@cms.k12.nc.us
Summer Science Camp at McClintock Middle School Application
COMPLETE BOTH PAGES
sponsored by McClintock Partners In Education
PARENTS, PLEASE COMPLETE THIS PAGE - STUDENTS COMPLETE LAST PAGE
Student (full name): ___________________________________________________________________ Date of Birth__________________
Current School_____________________________________________________________________________Grade __________
Date of last Tetanus ______________ Any allergies, current meds or other health concerns: __________________________________________________
Does your child require an Epi-Pen? ______ Yes _______ No
INDICATE 1st and 2nd Choice: ________Session One 7/8 - 7/19
S-NC48-11615-13
________Session Two 7/22 - 8/2
S-NC48-11649-13
Note: Each Session is a 2 Week Day Camp, 8:30 a.m - 3:30 p.m. Monday - Friday
Will Your Child Need Transportation To McClintock In the Morning?
______ Yes _______ No
Will Your Child Need Transportation Home From McClintock In the Afternoon?
______ Yes _______ No
Parent(s)/Legal Guardian(s): _____________________________ _______________________________ Relationship?______________________
Complete Address: ____________________________________________________________________________________________________________
Email(s): ______________________________________ Home Phone: _________________________Cell Phone(s) ______________________________
Insurance Company __________________________Policy Number______________________
No Medical Insurance
Hospital Preference (if available): ________________________________________________________
Emergency contact (if Guardian can’t be reached):
Name: _______________________________________________________________________
Relationship: _______________________________ Home Phone: ___________________________________ Work/Cell: _________________________
I hereby indemnify and hold Christ Lutheran Church and the McClintock Partners In Education program, McClintock Middle School,
Charlotte Mecklenburg Schools, and Invent Now and its agents harmless from and against any liabilities that may be incurred during
Summer Science Camp 2013(including travel to and from campus and on Friday Field trips which may include CMS buses; vans, mini-buses,
or cars driven by volunteers or instructors; and/or charter buses). I also authorize in the event that I cannot be personally contacted, Christ
Lutheran Church/McClintock Partnership and/or its agent to authorize any medical treatment in connection with any accident or similar
emergency. I give permission for my child to participate in the off-campus Friday Field Trips.
_
__________________________________________________________
Parent/Guardian Signature
Date
Media Release: Photos and videos may be taken and displayed on church and/or school websites, newsletters, emails, bulletins, etc.
Please read and sign below allowing us to publish pictures and videos of your student.
I, the undersigned, hereby authorize photographs, videotape, and/or electronic sound recordings of my child. I authorize the use of any
photographic or electronic reproductions of my child for any purpose, including, but not limited to educational and other public media as may
be deemed appropriate by Christ Lutheran Church and McClintock Middle School. I understand that individuals may be identifiable from
such photographic or electronic reproductions.
Please Check one:
Yes, I agree to the above Media Release
Please do NOT publish images
___________________________________________
Parent/Guardian Signature Media Release
Date
Parent/Guardian Support: I agree to support my child in participating in this camp by encouraging them to attend every
day. Also, I will encourage them to continue to take advantage of opportunities such as this when they are in middle school.
____________________________________________
Parent/Guardian Signature Media Release
Date
Solicitud para el Programa Summer Science Camp at McClintock Middle School
Completar las dos páginas
patrocinado por McClintock Partners In Education
PADRES, FAVOR DE COMPLETAR ESTA PAGINÁ - ESTUDIANTES COMPLETAN ÚLTIMA PAGINÁ
Estudiante (nombre completo): _____________________________________________________________ Fecha de nacimiento_____________
Escuela actual _____________________________________________________________________________Nivel/grado __________
Fecha de último vacuna tétano ______________ Alergias, medicamentos en uso, u otras condiciones médicas_____________________________________
Su hijo/a requiere de un Epi-Pen? ______ Sí _______ No
INDIQUE 1ra y 2da Elección : ________Primera Sesión 8 julio – 19 julio
________Segunda Sesión 22 julio – 2 agosto
S-NC48-11615-13
S-NC48-11649-13
Nota: Cada sesión es un programa diario de dos semanas, 8:30 a.m - 3:30 p.m. lunes - viernes
¿Necesitará transporte a McClintock en las mañanas su hijo/a?
¿Necesitará transporte a la casa por las tardes su hijo/a?
______ Sí _______ No
______ Sí _______ No
Padre(s)/Tutor(es) Legal(es) _____________________________ _______________________________ ¿Relación?______________________
Dirección completa: ____________________________________________________________________________________________________________
Email(s): ______________________________________ Tel de Casa: _________________________Tel(s) Celular(es) ______________________________
Compañía de seguro médico ________________________Número Poliza_____________________ Sin seguro médico
Hospital de Preferencia (si disponible): ________________________________________________________
Contacto de emergencia (si no se pueda comunicar con el padre/la madre/tutor(a): Nombre: __________________________________________
Relación: _______________________________ Tel de Casa: ___________________________________ Trabajo/celular _________________________
Yo indemnizo y eximo de toda responsabilidad Christ Lutheran Church y el programa McClintock Partners in Education, McClintock Middle
School, Charlotte Mecklenburg Schools, y Invent Now y a sus agentes de y en contra cualesquier responsabilidades que se puedan incurrir
durante Summer Science Camp 2013 (incluyendo transporte al y desde el sitio y durante los Friday Field Trips, los cuales pueden incluir
buses de CMS; busitos, furgonetas, y carros manejados por voluntarios o instructores; y/o buses chárter). También autorizo, en el evento
que yo no pueda estar personalmente localizado/a, que Christ Lutheran Church/McClintock Partnership y/o su agente autorice cualquier
tratamiento médico relacionado con cualquier accidente o emergencia similar. Doy permiso que mi hijo/a pueda participar en los Viajes
del Viernes (Friday Field Trips) fuera del sitio.
____________________________________________________________________________
Firma de Padre/Tutor(a) Legal
Fecha
Permiso de Utilización de Imagen
Fotos y videos pueden ser sacados y mostrados en los sitios de internet, publicaciones, emails, boletines, etc. de la iglesia y/or escuela. Por
favor, lea y frime abajo, dándonos permiso para publicar fotos y videos de su estudiante.
Yo, el firmante, autorizo fotografías, videos, y/o grabaciones electrónicos de sonido de mi hijo/a. Autorizo el uso de cualquier reproducción
fotográfica o electrónica de mi hijo/a para cualquier propósito, incluyendo pero no limitado a medios educativos y públicos, como autorizado
por Christ Lutheran Church y McClintock Middle School. Entiendo que es posible que se pueda identificar a indivíduos en tales
reproducciones fotográficas o electrónicas.
Favor marcar uno:
Si, estoy de acuerdo con el anterior permiso
Por favor, NO publiquen imágenes
___________________________________________
Firma de Padre/Tutor(a) Legal Permiso para Imagen
Fecha
Apoyo de Padre/Tutor(a) Legal: Apoyaré a que mi hijo/a participe en este programa, incentivándole a que asista todos los
días. También, le incentivaré a que continue a aprovecharse de las oportunidades como esta mientras esté en la secundaria.
____________________________________________
Firma de Padre/Tutor(a) Legal Apoyo
Fecha
Summer Science Camp at McClintock Middle School Application
Students Complete THIS Page
sponsored by McClintock Partners In Education
Student (full name): ___________________________________________________________________
STUDENTS, please answer the following:
1) Most inventors had their idea by the time they were 12 years old. What is your idea? If I could invent
anything, it would be___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2) When I grow up, I think I might want to be a ______________________________________________
3) Draw a picture of a scientist in the box below:
4) List three words that come to mind when you think of this scientist:____________________________
___________________________________________________________________________________