Notice - East Hampton Food Pantry

Nombre: __________________________________ Teléfono: (
(Apellido)
(Nombre)
)
____________
Dirección: _______________________________________________________________
pueblo
¿Cuantas personas en la casa?: ____
Seniors (62+)? ____ Adultos? ____ Niños (under 18)? ____
Nombres de los adultos
Nombres de los niños (incluye sus apellidos)
(ponga un  al lado del las personas de 62 años y mãs)
_________________________________
__________________________ edad ______
_________________________________
__________________________ edad ______
_________________________________
________________________ edad ______
□
(escribe nombres adicionales en la parte detrás de esta hoja)
¿Cual es la razón para su necesidad de comida?
□ no tengo empleo □ tengo empleo pero el pago es inadecuado
□
□
□
díscapacídad
los beneficios que recíbo del gobierno son ___ inadecuado o ___ retrasadó
tengo gastos médicos muy altos
□
tengo gastos de vivienda altos
Yo, la persona de la firma abajo, verifico que tengo necesidad de comida, y que tengo derecho
según las pautas para participación en el USDA TEFAP Programa de Comida.
Firma: _____________________________ Fecha: _________________
Todos que usan la Dispensa de Comida de East Hampton se
necesitan enlistar de nuevo para el año nuevo (2012) antes del día
3 de enero, 2012.
Por favor tengan disponible la siguiente información:
1. ID de imagen para todos los adultos en el hogar
2. Prueba de vivir en East Hampton (por ejemplo, una cuenta de cable o del eléctrico)
3. Certificado de nacimiento o pasaporte para cada niño en el hogar
4. La razón que necesitan esta ayuda (gastos médicos, que no tiene empleo, o el pago no es
suficiente, etc.)
Debe enlistar todas las personas en su casa, aún si viven varias
familias juntós.
Esta familia or persona es conocida a esta dispensa de comida y creemos, con razón, que esta
familia o persona necesita y beneficiará de la distribución de comida.
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THE EAST HAMPTON FOOD PANTRY, INC.
Windmill Village II, 219-50 Accabonac Road, PO Box 505, East Hampton, NY 11937
(631) 324-2300 or (631) 324-3025