Solicitud Apertura de Cuenta Persona Natural DATOS DEL SOLICITANTE Cédula de Identidad: V Nacionalidad: Sexo: Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: E Profesión u Oficio: Ocupación: Patrimonio Técnico: Monto en Bs: DIRECCIONES Y TELÉFONOS Pais: Ciudad: Entidad/Estado: Urbanización/Sector/Barrio: Municipio: Avenida: Parroquia: Calle/Carretera: Tipo de Inmueble: Esquina: Datos correspondiente a: Casa / Quinta / Edificio / Torre / Residencia / Conjunto : Quinta Casa Edificio Torre Residencia Conjunto Punto de Referencia: Piso/Nivel: Tipo de Teléfono: N° de Teléfono (1): Zona Postal: Tipo de Teléfono: Celular Habitación N° de Teléfono (2): Habitación Tipo de Teléfono: Celular N° de Teléfono (3): Celular Habitación DATOS GENERALES ¿Cuál es el saldo estimado a mantener mensualmente en cuentas con Bancaribe? ¿Mantiene deudas/créditos con otros bancos? Indique el monto en BS: NO SI NO SI ¿Requiere crédito actualmente? ¿Tiene gastos mensuales o domicilios (Vivienda, alquileres, luz, teléfono)? Monto en Bs: SI Monto en Bs: ¿Tiene ingresos/saldos mensuales? Monto en Bs: NO SI NO Monto en Bs: DATOS EMPLEOS/INGRESOS Empresa donde trabaja: Cargo u Ocupación: Tipo de Contrato: Fecha de Ingreso: Rol: Fecha de emisión Constancia de empleo/Ingreso: Sueldo/Ingreso: Concepto del motivo del Ingreso: REFERENCIAS PERSONALES Nombre(s): Primer Apellido: Segundo Apellido: Otro Teléfono: Parentesco: Primer Apellido: Segundo Apellido: Otro Teléfono: Parentesco: Dirección: Teléfono Habitación: Teléfono Trabajo: Nombre(s): Dirección: Teléfono Habitación: Teléfono Trabajo: Nivel Acádemico: Años en la vivienda actual (Indique Fecha): DATOS SOCIO - ECONÓMICOS Tenencia de la Vivienda: Propia Carga Familiar: Alquilada Familiar PROPIEDADES Tipo de Bien: Valor Declarado: Moneda: Descripción: Fecha de Avalúo: Tipo de Bien: Valor Declarado: Moneda: Descripción: Fecha de Avalúo: REFERENCIAS ECONÓMICAS Tipo de Referencia: Institución Bancaria: Tipo de Cuenta/Tarjeta: N° de cuenta/Tarjeta: Fecha Constancia: Institución Bancaria: Tipo de Cuenta/Tarjeta: N° de cuenta/Tarjeta: Fecha Constancia: Número de Cifras Promedios: Tipo de Referencia: Número de Cifras Promedios: DATOS DE APERTURA Motivo de la Apertura de la Cuenta: Origen de los Fondos: Cantidad de Depósitos a realizar en un mes: Indique el monto en Bs: Indique dirección electrónica para el envío estado de cuenta : Cantidad de Retiros a realizar en un mes: Indique el monto en Bs: Uso de la Cuenta: DECLARACIONES El Solicitante, expresamente declara: (i) Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por mí para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales con esa Institución Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: (a) corrobore la fidelidad de la información que he suministrado, relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y socioeconómicas, sea ésta pública o privada; (b) consulte a cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la información mencionada a cualquier central de información crediticia; y, (d) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central de información crediticia, la información antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorización sea obstáculo para que ejerza mi derecho a verificar que la información suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificación y que se me informe sobre las correcciones efectuadas. (ii) Me comprometo a suministrarle a Bancaribe los requisitos y recaudos exigidos para la apertura de la respectiva cuenta de depósito, así como toda la documentación que sirve de soporte a la información suministrada en la presente solicitud y actualizarla cuando así sea requerido por Bancaribe. (iii) Me comprometo a cumplir el procedimiento establecido por Bancaribe para formalizar la presente solicitud de apertura de cuenta de depósito. Ciudad: Fecha: _______/_______/_____________ Fecha de Elaboración: Abril 2013 Firma del Solicitante: __________________________________________ Página 1 Versión: 01 Código: F-001079 RIF: J-000029490 Nombre(s) y apellido(s):