Panbronquiolitis difusa. Una rara enfermedad en países

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Cartas al Director / Arch Bronconeumol. 2012;48(5):183–186
Panbronquiolitis difusa. Una rara enfermedad en países
occidentales
Diffuse Panbronchiolitis: a Very Rare Disease in Western
Countries
Sr. Director:
La panbronquiolitis difusa (PD) es un proceso inflamatorio bronquiolar, crónico y progresivo, casi exclusivo de pacientes asiáticos.
Se suele presentar entre la segunda y la quinta décadas de la vida,
y dos tercios de los pacientes no tienen historia de tabaquismo. La
clínica incluye disnea de esfuerzo, tos con expectoración que en
muchos casos excede los 50 ml/día, afectación sinusal y crepitantes
secos. Los hallazgos radiológicos típicos son micronódulos difusos bilaterales, patrón en tree-in-bud, y en ocasiones puede haber
bronquiectasias. El hallazgo histológico principal es la acumulación de macrófagos espumosos en las paredes de los bronquiolos
respiratorios1 . Los niveles de crioaglutininas, inmunoglobulina A y
factor reumatoide están frecuentemente alterados, y en las pruebas de función pulmonar puede aparecer afectación obstructiva,
restrictiva o mixta.
Presentamos el caso clínico de una mujer 56 años, de raza caucásica, que nunca ha sido fumadora y sin historia familiar, laboral
y farmacológica destacable. Refiere desde hace 2 años tos persistente productiva diaria y disnea de moderados esfuerzos. En el
examen físico destacan crepitantes secos bibasales. Los datos analíticos básicos eran normales, a excepción de un factor reumatoide de
53 UI/ml (normal, <20 UI/ml) y de inmunoglobulina A de 484 mg/dl
(normal, 82-453 mg/dl). La radiografía de tórax muestra pequeñas
opacidades nodulares bilaterales, y la tomografía axial computarizada de tórax de alta resolución (TACAR), patrón en tree-in-bud
(fig. 1). La espirometría revela un patrón restrictivo leve, y el test de
marcha de 6 min muestra caída de la saturación arterial de oxígeno
del 98 al 90%. El ecocardiograma fue normal. El lavado bronquioalveolar muestra neutrófilos (87%) e índice CD4/CD8 de 1,16,
y la biopsia transbronquial no mostró alteraciones. Ante la ausencia de un diagnóstico definitivo, se realiza una biopsia pulmonar
quirúrgica (BPQ). El estudio anatomopatológico reveló inflamación
crónica localizada principalmente en los bronquíolos respiratorios, con linfocitos, células plasmáticas e histiocitos espumosos;
en las luces bronquiolares se veían predominantemente neutrófilos. Todos estos datos histológicos encuadran con el diagnóstico de
PD. Se inicia tratamiento con claritromicina vía oral (250 mg/12 h),
y durante los primeros 6 meses de seguimiento la paciente presenta buena tolerancia al tratamiento prescrito, aunque persisten
los síntomas iniciales.
Aunque no se conocen con exactitud la etiología y la historia
natural de esta enfermedad, la susceptibilidad genética se ha asociado con el antígeno leucocitario humano (HLA) B54 y HLA-A112 .
En la literatura médica revisada se encuentra una pequeña serie de
casos procedentes de países occidentales, como Europa, Australia y
América3-5 . Los criterios clínicos diagnósticos fueron establecidos
por el Comité de Enfermedades pulmonares difusas del Ministerio
de Sanidad y Bienestar de Japón, y solo son aplicables a la población asiática; en los países occidentales, en los que esta enfermedad
es muy rara y los clínicos no están habituados a tratarla, suele ser
necesaria la BPQ. El tratamiento de que se dispone hasta ahora son
los macrólidos (eritromicina y claritromicina), que deben administrarse durante al menos 2 años6 .
En resumen, el diagnóstico de PD suele ser difícil en muchos
pacientes debido a las características clínicas y radiológicas inespecíficas, además de que no se sospecha por lo infrecuente en
países occidentales; sin embargo, debe tenerse en cuenta al valorar pacientes sin historia de tabaquismo, con disnea de esfuerzo,
tos productiva crónica y patrón tree-in-bud en la TACAR torácica.
Figura 1. A) La radiografía de tórax posteroanterior presenta un patrón intersticial micronodular bilateral y difuso. B) Las imágenes de la TACAR torácica muestran patrón
en tree-in-bud, consistente en estructuras ramificadas (flechas negras) y brotes (flechas blancas). C) Visión más amplia con abundantes brotes periféricos (C: círculo).
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Finalmente cabe recalcar que, tras la revisión exhaustiva de la
bibliografía médica, este sería el primer caso reportado procedente
de España, que viene a sumarse a los muy infrecuentes casos descritos en Europa.
5. Anthony M, Singham S, Soans B, Tyler G. Diffuse panbronchiolitis: not just an Asian
disease: Australian case series and review of the literature. Biomed Imaging Interv
J. 2009;5:e19.
6. Yang M, Dong BR, Lu J, Lin X, Wu HM. Macrolides for diffuse panbronchiolitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2010:CD007716.
Bibliografía
Yamilex Urbano Aranda ∗ , Isabel García San José
y Encarnación López Gabaldón
1. Poletti V, Casoni G, Chilosi M, Zompatori M. Panbronchiolitis. Eur Respir J.
2006;28:862–71.
2. Keicho N, Hijikata M. Genetic predisposition to diffuse panbronchiolitis. Respirology. 2011;16:581–8.
3. Martinez JA, Guimarães SM, Ferreira RG, Pereira CA. Diffuse panbronchiolitis in
Latin America. Am J Med Sci. 2000;319:183–5.
4. Fitzgerald JE, King Jr TE, Lynch DA, Tuder RM, Schwarz MI. Diffuse panbronchiolitis in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154 2 Pt 1:497–
503.
Hematoma mediastinal espontáneo como manifestación
inicial de adenoma quístico de paratiroides ectópica
Spontaneous Mediastinal Hematoma as an Initial Manifestation
of Ectopic Parathyroid Cystadenoma
Sr. Director
Se expone el caso de una mujer de 61 años que consultó por
hematoma mediastinal atraumático. Además, refirió picadura de
ofidio en brazo derecho 5 días antes, con reacción local. Los estudios por imágenes descartaron lesiones vasculares o cardíacas. En la
toracotomía exploradora se observó un gran hematoma mediastinal que infiltraba el tejido mediastinal laxo, sin que se identificaran
tumores o vasos sangrantes (fig. 1A). No había lesión de la vena
cava superior. Se abrió el pericardio y se exploró la raíz de la
aorta y la arteria pulmonar, sin encontrar lesión o sangrado. Se
extrajeron múltiples coágulos y tejido adiposo infiltrado por sangre. En el material enviado al servicio de patología se diagnosticó
rotura de adenoma quístico de glándula paratiroidea ectópica. En
el estudio macroscópico se evidenció tejido extensamente infiltrado por hemorragia. En la microscopia se observó la proliferación
de células poligonales, sin atipia, de citoplasma claro, dispuestas
en nidos sólidos y rodeadas por un estroma densamente vascularizado, con extensa hemorragia (fig. 1B). Dichas células fueron
positivas para CK7, AE1/AE3, SYN y RCC. Los hematomas mediastinales son causados por traumatismos, aneurismas o rotura de
grandes vasos o de corazón, y por iatrogenia asociada a procedimientos invasivos o quirúrgicos1 . Entre otras etiologías posibles
se encuentran: alteraciones de la coagulación, tumores (benignos y malignos), tos o estornudos (maniobra de Valsalva), uremia,
hipertensión renovascular, rotura de quistes tímicos, tiroideos y
paratiroideos, metástasis, hematopoyesis extramedular y lipomatosis mediastínica1 . Si clínicamente no se ha podido identificar la
causa del hematoma, se debe recurrir a los métodos de diagnóstico.
Como regla de oro, se dispone de la aortografía y la exploración
quirúrgica. Kodolitsch et al.2 demostraron que la combinación de
los estudios tenía mayor rédito que cada uno por separado. Así,
el ecocardiograma transtorácico y la tomografía computarizada
tenían una sensibilidad del 75% y una especificidad del 99%, y el
ecocardiograma transesofágico y la resonancia magnética nuclear
contaban con una sensibilidad del 92% y una especificidad del
97%. No hay datos concretos todavía que avalen el uso del PETscan para el diagnóstico. El tratamiento de estos pacientes varía
según el estado de los mismos y los resultados de los métodos
complementarios. Si el paciente está estable y hay ciertas sospechas de la etiología por los resultados de los estudios, la conducta
Servicio de Neumología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: yamilexurbano@separ.es (Y. Urbano Aranda).
doi:10.1016/j.arbres.2011.12.010
puede ser conservadora. Otra alternativa es la embolización percutánea. Si el paciente está inestable y no se ha podido encontrar la
causa, el tratamiento es la exploración quirúrgica (toracotomía o
esternotomía)1,2 . Con respecto a los hallazgos histopatológicos, en
un estudio publicado en 1995 se estudiaron 97 pacientes con diagnóstico de hiperparatiroidismo renal, detectándose 60 glándulas
ectópicas en 34 pacientes. En este estudio, la localización ectópica
más frecuente fue mediastinal3 . En otro estudio de 231 pacientes
operados por hiperparatiroidismo, el 16% tenía ectopia de las glán-
A
B
Figura 1. A Corte axial de tomografía computarizada con contraste intravenoso:
ensanchamiento del mediastino por gran infiltración mediastinal por hematoma. B
Tejido paratiroideo con extensa hemorragia y vasocongestión (H/E, ×4).