CONSULADO GENERAL DE MEXICO 320 E. McDowell Rd. Suite 105 Phoenix, Arizona, 85004 USA Tel. 602-242-7398, exts. 235 y 248. Fax 602-242-2957 Dirección de Correo Electrónico: notarialespho@sre.gob.mx Página web: http://consulmex.sre.gob.mx/phoenix/ SOLICITUD PARA PODER NOTARIAL, REVOCACION Y REPUDIO DER. HEREDITARIOS (Application for Power of Attorney, Revoking PoA and Resignation to receive inheritance) DATOS DEL PODERDANTE (quien está dando el poder): (Grantor) ___________________________________________________________________________ Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Apellido del Esposo (Given names) (Last name) (Maiden’s name) FECHA DE NACIMIENTO:______________________________________ (Birthdate) Día (day) Mes (month) Año (year) LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________________________ (Birthplace) Ciudad (City) Estado (State) Pais (Country) NACIONALIDAD: _______________________ ESTADO CIVIL:_________________________ (Nationality) (Marital status)(casado, soltero, viudo, divorciado, nunca casado) (married, single, widower, divorced, never been married) OCUPACION: _______________________ TELEFONO: ______________________________ (Occupation) (Telephone) DOMICILIO EN E.U.A. (Address in USA):______________________________________________ Dirección Correo Electrónico (e-mail): ______________________________________________ ¿ES USTED CAUSANTE DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA EN MEXICO?:______________ (Are you a taxpayer in Mexico?) DATOS DEL APODERADO (quien recibe el poder): (Grantee) (señor) (señora) (señorita) (Mr) (Mrs) (Ms) NOMBRE COMPLETO: __________________________________________________________ (Full name) LUGAR (CIUDAD) DONDE VIVE: __________________________________________________ (Grantee residence / city’s name) Desea limitar el Poder en su vigencia? SI____ NO____ Por cuánto tiempo? _________ (Do you wish to limit the POA to be used in a period of time? PARA QUÉ NECESITA SU PODER: (How long?) Por favor, dé una breve descripción. (Brief description of the subject matter for which the POA is to be granted) _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ He sido advertido (a) de las consecuencias al otorgar un Poder General Amplísimo, sin limitar. Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos asentados en esta solicitud son correctos y verdaderos. Asimismo, manifiesto que se leer y escribir, y que he sido advertido del valor y fuerza legal del poder que estoy otorgando. (I swear under oath that the information contained in this application is true and correct. Likewise, I state that I am able to read and write and that I have been admonished of the legal scope of the Power of Attorney I am granting). FIRMA DEL SOLICITANTE ____________________________________________________ (Grantor’s signature) FECHA: (Date) ___________ de ___________________________ de 2016. Día (Day) Mes (Month) DATOS DEL CONYUGE (o sea, esposo(a)): (Spouse data) ______________________________________________________________________________ Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Apellido del Esposo (Given names) (Maiden’s name) (Last name) FECHA DE NACIMIENTO:____________________________________ Día (day) Mes (month) Año (year) (Birthdate) LUGAR DE NACIMIENTO:_______________________________________________________ (Birthplace) NACIONALIDAD: _______________________ (Nationality) ESTADO CIVIL: Casado (a) (Married) (Marital status) OCUPACION: ______________________ TELEFONO: _______________________________ (Occupation) (Telephone) DOMICILIO EN E.U.A.:__________________________________________________________ (Address in USA) ES USTED CAUSANTE DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA EN MEXICO?:_______________ (Are you a taxpayer in Mexico?) Declaro bajo protesta de decir verdad que los datos asentados en esta solicitud son correctos y verdaderos. Asimismo, manifiesto que se leer y escribir y que he sido advertido del valor y fuerza legal del poder que estoy otorgando. (I swear under oath that the information contained in this application is true and correct. Likewise, I state that I am able to read and write and that I have been admonished of the legal scope of the Power of Attorney I am granting). ____________________________ FIRMA (Signature) Requisitos dependiendo del asunto: Requirements to deliver depending on the issue: UNA COPIA de los siguientes documentos / (ONE COPY of the following documents) Identificación Oficial Vigente con NOMBRE COMPLETO Valid Picture I.D. in original and one copy IMPORTANTE: ES POSIBLE QUE SE SOLICITEN COPIAS DE DOCUMENTOS EXTRAS, DEPENDIENDO DEL ASUNTO A TRATAR EN MÉXICO, tales como: (Important: May be requested copies of other documents, depending on the subject matter to be discussed in Mexico, such as: a) b) c) d) e) ( Prueba de Nacionalidad (acta de nacimiento, pasaporte del país que se trate, cartilla SMN, cert. naturaliz.) Proof of Current Nationality (Birth Certificate, Passport, others) Acta de matrimonio, si su estado civil es casado (Marriage Licence, if married) Acta de divorcio y Convenio (Decree of Dissolution of Marriage, if divorced) Acta de defunción del cónyuge, si es viudo (a) (Spouse Death Certificate) Escrituras de propiedad (si se trata de inmuebles) (Title Deed-Trust/Fideicomiso) ) Otro:_______________________________________________________ (Other) DERECHOS (Art. 23 Ley Federal de Derechos) Poder Persona Física Poder Persona Moral Repudio de Derechos Hereditarios Testamento Público Abierto Revocación de Poder Física Revocación de Poder Moral Segundo Testimonio (por hoja) $115.00 $173.00 $115.00 $294.00 $115.00 $173.00 $ 7.00 (Consular fee) (POA granted by an Individual) (POA granted by a Corporation)(within 20 days) (Resignation to receive inheritance) (Public Opened Will) (Revoking a POA by an Individual) (Revoking a POA by a Corporation) (Second Certified copy) (per sheet) Atención al Público es de: Lunes a Viernes. CITAS en 1-877 MEXITEL (1-877-639-4835) para Entrevista y Recepción de Documentos (Customer Service is from M – F, Appointments at 1-877 MEXITEL (1-877-639-4835) in order to have an Interview and Reception of Documents AVISO: Su documento (Poder Notarial, Testamento, Repudio) se le entregará DENTRO DE LOS CINCO DIAS HABILES SIGUIENTES A SU FIRMA. (NOTICE: Your document (PoA, Will, Resignation to Receive Inheritance) will be given within the next five working days)