FA Nº IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE Documento de Identidad Tipo Numero APELLIDOS PATERNO / MATERNO / NOMBRES O RAZON SOCIAL MOTIVO DE LA DECLARACION TIPO DE CONTRIBUYENTE : CONDICION DE CONTRIBUYENTE : DOMICILIO FISCAL EN LA PROVINCIA POSTAL DISTRITO DIRECCION DIRECCION ALTERNATIVA (OPCIONAL) TELEFONO / FAX NOTIFICACION VIA CORREO ELECTRONICO E-MAIL/CORREO ELECTRONICO ACEPTO NO ACEPTO RELACION DE PREDIOS QUE POSEE ACTUALMENTE Anexo Nº de Predios Ubicación del Predio Afecto desde Código Catastral Predial Estado Autoavaluo % Cond. Autoavaluo Afecto TOTAL AUTOAVALUO AFECTO IMPUESTO ANUAL IMPUESTO TRIMESTRAL Observaciones : DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACION JURADA SON VERDADEROS APELLIDO PATERNO / MATERNO / NOMBRES (TITULAR O REPRESENTANTE ) TIP.DOC : NUM.DOC: TITULAR FIRMA REPRESENTANTE Los datos declarados en el presente documento estaran sujetos a Fiscalización posterior por la Municipalidad - Base Legal Art.62º del Código Tributario 135-99 EF Modificado de Febrero D.Leg Nº953del del2004 5 1