SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN PADRONAL PARA EXTRANJEROS NO COMUNITARIOS SIN AUTORIZACION DE RESIDENCIA PERMANENTE, PRESENTADA POR REPRESENTANTE. Mod. E-05_ESTADISTICA Nº expte: (A completar por la administración) ESTADISTICA Sello Registro General de Entrada 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL INTERESADO EN LA RENOVACIÓN NIE, PASAPORTE(*): Nombre 1º Apellido: 2º Apellido: Domicilio: Fecha de Nacimiento: Lugar Nacimiento: Nacionalidad: 2. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE NIE, PASAPORTE: Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido: Domicilio: Código Postal: *Ejemplar no válido sin Sello Original de Registro General de Entrada Municipio: Teléfono(s): Provincia: 3. DATOS DE LA NOTIFICACIÓN Persona a notificar: Solicitante Representante Medio preferente de notificación: En papel Telemática 4. MANIFIESTA/SOLICITA: 1º Que ostenta la representación de la persona arriba referenciada para cumplimentar el presente trámite, en virtud de (**) 2º Que mi representado continúa residiendo habitualmente en este municipio y que, a efectos de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 16.1, 2º párrafo, de la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases de Régimen Local, INSTA la renovación de su inscripción padronal. 5. DOCUMENTACIÓN PARA ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD (*) Número de identificación de extranjero que conste en documento en vigor expedido por las autoridades españolas. (**) Especificar documento acreditativo de la representación conforme al apartado 5 de la Resolución. 6. FIRMA DE LA SOLICITUD Firma del/de la solicitante En La Unión, a de de Fdo: De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de lo siguiente: - Los datos de carácter personal que se obtengan de su solicitud serán incorporados y tratados de forma confidencial en un fichero propiedad de este Ayuntamiento. - Los datos obtenidos en esta instancia podrán ser utilizados, salvaguardando su identidad, para la realización de estadísticas internas. - Ud. tendrá la posibilidad de acceder en cualquier momento a los datos facilitados, así como de solicitar, en su caso, su rectificación, oposición o cancelación, dirigiendo una comunicación escrita, junto con la documentación acreditativa de su identidad, a este Ayuntamiento. Mayor, 55 Edifico Casa del Piñón 30360 La Unión (Murcia) ILTMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE LA UNIÓN C/ Tlf: 968 56 06 60 • Fax: 968 56 01 02 • www.ayto-launion.com 1/1