Fecha alta NIF: Dirección Piso Localidad SOCIO FAMILIAR (90

Nº Socio
Fecha alta
D/Dña.
NIF:
Dirección
Nº
Localidad
Tfno:
Piso
C.Postal
F. Nac.
SOCIO FAMILIAR (90.- euros)*
SOCIO SUB-25 (20.- euros)
SOCIO SENIOR (50.- euros)
SOCIO JUBILADO (25.- euros)
*la opción FAMILIAR incluye a todos los hijos menores de 25 años
FAMILIARES
1.-
4.-
2.-
5.-
3.-
6.…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sr. Director,
Ruego a usted que a partir de esta fecha y hasta nuevo aviso hagan efectivo
con cargo a mi cuenta con ustedes, los recibos presentados al cobro por el Hockey Club Liceo
Firma
Titular
Entidad
NIF
Ofic.
DC
D./Dña.
D./Dña.
D./Dña.
D./Dña.
D./Dña.
D./Dña.
Nª Cuenta