PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de la meningitis piógena A. Martín Aspas, I. Tinoco Racero, G. Pelayo García y A. Fernández Rodríguez Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España. Introducción ......................................................................................................................................................... La meningitis se caracteriza por un cuadro clínico agudo de fiebre, cefalea, vómitos y rigidez de nuca. La meningitis piógena (causada por bacterias) tiene una elevada mortalidad (13-27%) y un alto índice de secuelas en los supervivientes (6-26%), especialmente relacionadas con el retraso en el inicio de un tratamiento antibiótico adecuado1. Al atender a un paciente con sospecha de meningitis, un punto clave es determinar si el origen de la misma puede ser viral, en cuyo caso no precisará antimicrobianos (salvo la causada por el virus del herpes [ver el protocolo de la encefalitis]). .......................................................................................................................................................................................... Diagnóstico y tratamiento empírico La tríada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del nivel de conciencia sólo se presenta en el 44% de los casos. Si a estos síntomas añadimos la cefalea, el 95% de los pacientes presentarán dos de los cuatro síntomas. La meningitis piógena sin tratamiento evoluciona en pocas horas a confusión, obnubilación y coma. La de origen vírico suele tener síntomas en los días previos y no evoluciona de manera tan tórpida (salvo la meningitis herpética). Otro dato de alarma es la presencia de erupción petequial, purpúrica o equimótica, que orienta a N. meningitidis como agente etiológico, aunque algunas víricas también pueden presentar rash cutáneo. La figura 1 indica los procesos a seguir ante la sospecha de meningitis. Es fundamental recalcar que ante la necesidad de realizar una tomografía axial computarizada (TAC) craneal se deben obtener hemocultivos e iniciar el tratamiento con antibiótico y dexametasona sin demora antes de realizar la prueba de imagen. A pesar del aplastante nivel de evidencia referido a este aspecto2-4, lamentablemente se sigue indicando la TAC craneal de forma innecesaria demorando el tratamiento5,6. Indicaciones de TAC craneal Incluyen (cualquiera de ellas): inmunosupresión (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], farmacológica); antecedentes de tumor, absceso o ictus; crisis comicial en la semana previa; papiledema; disminución del nivel de conciencia; déficit neurológico focal (midriasis arreactiva, alteraciones de la motilidad ocular, disminución del campo visual, parálisis facial, paresia de las extremidades). 3588 La presión de salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la meningitis piógena es mayor de 20 cm H2O; se detectan en dicho LCR 1.000-5.000 leucocitos/mm3 de predominio polimorfonuclear (aunque el 10% puede presentar menos de 100 y con predominio mononuclear, especialmente las causadas por Listeria); la glucorraquia es menor de 40 mg/ dl, aunque se prefiere calcular la ratio de glucosa en LCR/ plasma, que es menor de 0,4; la proteinorraquia es mayor de 100 mg/dl. No hay ningún modelo predictivo validado para establecer la etiología viral o bacteriana basado en datos clínicos y citobioquímicos del LCR. Sin embargo, en caso de meningitis con tinción de Gram negativa y concentración sérica normal de proteína C reactiva o de procalcitonina el valor predictivo negativo es del 99%, por lo que podrían no tratarse con antibioterapia2,3. La medición de lactato en LCR sólo ha mostrado utilidad en el caso de la meningitis postquirúrgica. Tratamiento inicial Siempre va a ser empírico. La primera dosis según la edad y los factores de riesgo (tabla 1). La segunda podrá variar si el resultado de la tinción de Gram es positivo y orienta hacia un germen específico (tabla 2). La dexametasona (10 mg cada 6 horas durante 4 días; 0,15 mg/kg cada 6 horas en niños) siempre debe administrase 20 minutos antes o concomitante con la primera dosis de antibiótico para conseguir el efecto beneficioso deseado; se continuará el tratamiento esteroideo sólo en caso de que el agente sea Haemophilus influenzae o neumococo. No se considera adecuado el uso de dexametasona en caso de inmunosupresión4. Medicine. 2010;10(53):3588-90 08 PROT53 (3588-590).indd 3588 8/4/10 13:29:44 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA MENINGITIS PIÓGENA Sospecha clínica de meningitis Edema de papila y/o criterios para TAC previo (ver texto) No Sí Hemocultivos + punción lumbar Hemocultivos + dexametasona + antibiótico empírico (tabla 1) LCR compatible con meningitis bacteriana TAC craneal Tinción de Gram Normal Negativa Lesión que contraindica punción lumbar Positiva Considerar diagnóstico alternativo Dexametasona + antibiótico empírico (tabla 1) Dexametasona + antibiótico dirigido (tabla 2) PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Manejo diagnóstico y terapéutico del paciente con sospecha de meningitis bacteriana. LCR: líquido cefalorraquídeo; TAC: tomografía axial computarizada. Criterios de respuesta El paciente debe quedar afebril en 2-5 días, con mejoría clínica y normalización de los reactantes de fase aguda. Si no mejora clínicamente, es probable que el tratamiento sea inadecuado por ser un germen resistente o no habitual. Si reaparece la fiebre tras la mejoría inicial del enfermo, habrá que pensar en la fiebre medicamentosa, infección metastásica (neumonía, artritis séptica, pericarditis purulenta o endocarditis), infección concomitante (sinusitis, mastoiditis) o procesos autoinmunes, especialmente en la infección meningocócica (fiebre, artritis y pericarditis a los 3-6 días de la mejoría). Criterios de sustitución de fármacos y/o asociación Una vez conocido el microorganismo causal y la sensibilidad antibiótica, se debe secuenciar a un tratamiento dirigido. En caso de Streptococcus pneumoniae, si la concentración mínima inhibitoria (CMI) a penicilina es inferior a 0,1 mg/l el antibiótico de elección será penicilina G o ampicilina; si la CMI es de 0,1-1 mg/l será cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) y si la CMI es mayor o igual de 2 será vancomicina más cefalosporina de tercera generación. En caso de que la CMI a cefotaxima sea 0,5-1 mg/l usar cefotaxima en dosis altas (menos toxicidad que ceftriaxona en dosis altas), y si la CMI es superior o igual a 2 usar cefotaxima en dosis altas más vancomicina; en caso de CMI a cefotaxima superior a 1 mg/l, dado que la dexametasona disminuye los niveles de vancomicina en LCR, se aconseja añadir también rifampicina. En caso de infección por Neisseria meningitidis, si la CMI a penicilina es menor de 0,1 mg/l usar penicilina G o ampicilina; si es mayor emplear cefalosporina de tercera generación. Para la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b no productor de betalactamasas, el fármaco de elección es ampicilina; en caso contrario, cefalosporina de tercera generación. Medicine. 2010;10(53):3588-90 08 PROT53 (3588-590).indd 3589 3589 8/4/10 13:29:45 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V) La meningitis por Listeria monocytogenes debe tratarse con ampicilina; asociaremos gentamicina (los primeros 7-10 días) o cotrimoxazol (si existe insuficiencia renal) en pacientes inmunodeprimidos. Para Escherichia coli y otras enterobacterias, usar cefalosporina de de tercera generación (meropenem en caso de producción de betalactamasas de espectro extendido). En caso de Pseudomonas aeruginosa, ceftazidima más aminoglucósido. La meningitis por Staphylococcus aureus se tratará con cloxacilina si es sensible a este fármaco o con vancomicina en caso contrario. Para Enterococcus spp., usar ampicilina más gentamicina, o vancomicina más gentamicina (si hay resistencia a ampicilina) y linezolid en caso de resistencia a ampicilina y vancomicina. En el caso que ni la tinción de Gram ni los cultivos de LCR o sangre identifiquen el germen se debe mantener el tratamiento empírico durante 10-14 días. TABLA 1 Tratamiento empírico inicial Factor predisponente Bacterias más frecuentes Inferior a 1 mes S. agalactiae, E. coli, Listeria, Klebsiella spp. Ampicilina + cefotaxima o ampicilina + aminoglucósido Entre 1-23 meses S. peumoniae, N. meningitidis, S. agalactiae, H. influenzae tipo b, E. coli Vancomicina + cefalosporina de tercera generación Entre 2-50 años N. meningitidis, S. pneumoniae Vancomicina + cefalosporina de tercera generación Más de 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria, bacilos gramnegativos Vancomicina + ampicilina + cefalosporina de tercera generación Esplenectomía S. peumoniae, H. influenzae tipo B, N. meningitidis Vancomicina + cefalosporina de tercera generación Inmunodeprimidos y pacientes oncológicos Listeria, bacilos gramnegativos Ampicilina + cefalosporina de tercera generación (o cefepime) TABLA 2 Tratamiento dirigido por resultado de tinción de Gram Microorganismo Terapia recomendada Terapia alternativa Streptococcus pneumoniae (diplococos grampositivos) Vancomicina + cefotaxima Meropenem, fluorquinolona Neisseria meningitidis (diplococos gramnegativos) Cefalosporina de tercera generación Penicilina G, ampicilina, cloranfenicol, fluorquinolona, aztreonam Listeria monocytogenes (bacilos gramnegativos) Ampicilina o penicilina G Cotrimoxazol, meropenem Streptococcus agalactiae (cocos grampositivos) Ampicilina o penicilina G Cefalosporina de tercera generación Haemophilus influenzae (cocobacilos gramnegativos) Cefalosporina de tercera generación Cloranfenicol, cefepime, meropenem, fluorquinolona Escherichia coli (bacilos gramnegativos) Cefalosporina de tercera generación Cefepime, meropenem, aztreonam, fluorquinolona, cotrimoxazol Medidas de control clínico Si la evolución clínica es favorable no se recomienda repetir la punción lumbar. Se recomienda si la evolución no es adecuada en 48-72 horas; si se está tratando un neumococo resistente a penicilina o cefalosporina con vancomicina más dexametasona y en neonatos con meningitis por bacilos gramnegativos. La duración del tratamiento es de 7 días para meningococo y Haemophilus, 10-14 días para neumococo, 21 días para bacilos gramnegativos y al menos 21 días para Listeria. Se debe realizar un estrecho control clínico de las posibles complicaciones neurológicas de esta entidad7: edema cerebral, infartos isquémicos secundarios a vasculitis, trombosis de senos venosos y cerebritis. Pueden manifestarse como deterioro del nivel de conciencia, convulsiones, parálisis de pares craneales y signos cerebrales focales (hemiparesia, disfasia, defecto del campo visual). Puede aparecer también secreción inadecuada de hormona antidiurética. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Koster-Rasmussen R, Korshin A, Meyer CN. Antibiotic treatment delay ✔ and outcome in acute bacterial meningitis. J Infect. 2008;57:449-54. 2 •• Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, ✔ Scheld WM. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39:1267-84. 3 •• Torres-Tortosa M, Colmenero JD, González M, Jiménez E, Pa✔ lomino J, Pérez-Cortés S. Meningitis bacteriana en pacientes adultos. Documento de consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas. Avances en Enfermedades Infecciosas. 2006; 7Supl1:1-57. Disponible en: http://www.saei.org/) Chaudhuri A, Martínez-Martín P, Kennedy PG, Andrew-Seaton R, Portegies P, Bojar M, et al. 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