MENINGITIS BACTERIANA 1.- Definición Es el proceso inflamatorio de las cubiertas protectoras del cerebro, o leptomeninges, a causa de una infección bacteriana. 2.- Criterios de internación * Pacientes con cuadro clínico compatible con sindrome meníngeo y LCR confirmatorio de infección bacteriana. * Pacientes con cuadro clínico compatible con sindrome meníngeo y LCR dudoso a fín de efectuar nueva PL en 6 a 8 horas que defina el diagnóstico. 3.- Condiciones de inclusión en cada sector Los pacientes que reúnan los criterios anteriores se internarán según edad y patología causal o condicionante en el servicio o sector correspondiente en sala 7 sector meningitis a excepción de aquellos a saber: a) RN b) Inmunocomprometidos c) Meningitis TBC d) Pacientes que presenten :Shock séptico, sindrome de hipertensión endocraneana, convulsiones subintrantes, meníngococcemia: en UTI . 4.- Formas de presentación clínica Aguda precedida de una enfermedad febril inespecífica 80-90% Fulminante: meningococcemia 1-2 % 5.- Diagnósticos diferenciales Etiológico: Infecciones - Bacterianas: .- RN: Estrepto B Enterobacterias Listeria monocytógenes .- 1-3 meses: Idem H. Influenzae Neumococo Meningococo .- 3meses-5Años: H. Influenzae Neumococo Meningococo .- Mayor de 5 años: Neumococo Meningococo - Virales: Enterovirus Paramixovirus Mixovirus CMV Herpes Varicela Zóster Rubeola HIV - Micobacterias: TBC - Micóticas: Cándida Criptococo - Parasitarias: Toxoplasmosis - Espiroquetas: Sífilis Leptospirosis - Micoplasmas Con otras patologías - Traumáticas: - Focos infecciosos de vecindad - Hemorragia subaracnoidea - Guillain Barré - Kawasaki - Tumores - Colagenopatias - Tóxicas 6.- Anamnesis a) Enfermedad actual: Considerar forma de comienzo y tiempo de evolución. Signos y síntomas sospechosos de meningitis. b) Antecedentes personales: * RN (prematurez y/o bajo peso al nacer, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas, fiebre en la madre superior a 37º en el post-parto inmediato, enfermedades padecidas por la madre durante el embarazo) * Lactantes y niños (enfermedades invasivas recientes y/o bacterianas, malformaciones neurológicas, traumatismos de cráneo con fractura, exploraciones neuroquirúrgicas, alteraciones de inmunidad humoral y/o celular, asplenia, hemoglobinopatías, neoplasias, antecedentes de vacunas recibidas) c) Antecedentes socio-ambientales: Contactos con familiares o grupos escolares. Contactos con enfermedades bcterianas invasivas. Tendencia estacional en el caso de Neisseria meningitidis. 7.- Examen físico * RN: Fiebre o hipotermia, alteraciones del sensorio letargia o irritabilidad, rechazo del alimento, ictericia, distress respiratorio, gastroenteritis, hipotonía, convulsiones, sindrome purpúrico. * Lactantes y niños: Fiebre, nauseas y vómitos, alteraciones del sensorio, fontanela hipertensa, rechazo del alimento, cefalea, forofobia, rigidez de nuca y columna, signos de Kerning y Brudzinsky, alteraciones en el tono muscular, convulsiones, coma, manifestaciones cutáneas como petequias, púrpura, equimosis, signos neurológicos focales, ataxia. 8.- Procedimientos diagnósticos Laboratorio: - Hemograma - Eritrosedimentación - Glucemia (previa a PL) - Ionograma en sangre y orina (cada 12 a 24 hs las primeras 48 hs) (ante sospecha de Sindrome de Secreción Inadecuada de hormona antidiurética) - Uremia - EAB (pacientes en shock pre y post expansión hasta normalización de la acidosis) - Hemocultivos (2 al ingreso) - Densidad urinaria cada 12 o 24 horas ,las primeras 48 horas. (En caso de sospecha de Sindrome de Secreción Inadecuada de hormona antidiurética - LCR * Citoquímico * Bacteriológico (Gram, cultivo en agar chocolate y latex) - Urocultivo en RN y lactantes hasta 2 meses de edad. - Cultivo y Gram de las lesiones cutáneas. Criterios de repunción: 1- RN entre el 3 y 5 día para comprobar negativización bacteriologica 2- Meningitis por neumococo resistente 3- Meningitis por Gram negativos 4- Pacientes inmunocomprometidos. 5- LCR dudoso al ingreso: repunzar en 6 a 8 hs. para evaluar conducta terapéutica 6- Mala evolución clínica. Causas de retraso para efectuar PL 1- Compromiso cardio-respiratorio 2- Hipertensión endocraneana 3- Infeccion del área donde debe realizarse la PL. 4- Coagulopatías Diagnóstico por imágenes * Radiología de tórax: en caso de compromiso respiratorio o sospecha de TBC *Radiografía de cráneo antecedente de traumatismo * Ecografía cerebral en RN y lactantes con fontanela permeable para visualizar colecciones subdurales y/o dilatación ventricular. * TAC (ante alteraciones de la conciencia mas allá de las 96 horas, convulsiones persistentes o aparición de las mismas 72 horas después de iniciado el cuadro, signos neurológicos focales, fiebre prolongada mas de 5 días sin mejoría clínica y/o del LCR, signos de hipertensión endocraneana y/o aumento del perímetro cefálico) Otros estudios: - Fondo de ojo: se realizará en todo paciente con meningitis para descartar signos incipientes de hipertensión endocraneana. 9.- Tratamiento en internación a) Medicación antibiótica RN Ampicilina + Cefotaxima endovenosas * Ampicilina - 0-4 semanas < 1200grs. 75 mg/kg cada 8 hs. - 0-7 días 1200-2000 grs. 100 mg/kg cada 8 hs. - Más de 7 días 1200-2000 grs 75 mg/kg cada 8 hs. - 0-7 días > 2000 grs 75 mg/Kg cada 6 hs. * Cefotaxima - 0-4 semanas < 1200 grs 50 mg/kg c/12 hs. - 0-7 días 1200-2000 grs 50 mg/kg c/12 hs - Más de 7 días 1200-2000 50 mg/kg c/8 hs - 0-7 días > 2000 grs 50 mg/kg cada 12 hs. - Más de 7 días > 2000 grs. 50 mg/Kg cada 8hs. 1-3 meses de vida Ampicilina + Cefotaxima endovenosa o Ceftriaxona endovenosa * Ampicilina 200-300 mg/Kg/d cada 6-8 hs * Cefotaxima 200 mg/Kg/d cada 6 hs. * Ceftriaxona 100 mg/Kg/d cada 12-24 hs. Mayores de 3 meses Ceftriaxona o cefotaxima a iguales vías, dosis e intervalos de tiempo. b)Duración del tratamiento resistencia * Haemophilus influenzae 7 a 10 días * Neumococo 7 a 10 días, extendiendose a 14 días cuando hay antibiótica elevada. * Meningococo 7 días * Estreptococo B y listenia, 14 a 21 días * Enterobacterias, 21 días Frente al aislamiento de Neumococo, debe realizarse screening de sensibilidad a penicilina (halo disco de oxacilina): a) igual o mayor a 20 mm. se considera sensible y se continúa con cefalosporina de 3 generación a dosis habituales b) menor de 20 mm. se considera resistente y se debe realizar CIM a penicilina y cefalosporina de 3 generación , utilrzando hasta su resultado:ceftriaxone a 100 mg./Kg./dia o cefotaxime a 300 mg./Kg./día más vancomicina a 60 mg./Kg./día. 1-si la Cim a cefalosporina de 3 generación es < a 0,5 mg./l. se continuará con estos antibióticos a dosis habituales. 2- si la CIM es > o = 0,5 - 2 mg./l.se indicará ceftriaxone o cefotaxime a altas dosis + vancomicina. 3- si la CIM es > o = 4 mg./l se indicará cefalosporina de 3 generación + vancomicina o imipenen o meropenen C) Tratamiento adyuvante : * Dexametasona 0.6 mg/Kg/día cada 6 horas por 4 días, la primera dosis previa a la terapéutica ATB D) Profilaxis en los contactos (meningitis por Haemophilus influenzae o meningococo) Rifampicina - 10-20 mg/Kg/día 1 toma diaria por 4 días (Mx 600 mg) en Haemophilus Influenzae. - 10 mg/Kg/dosis (Mx 600-1200 mg) en dos tomas diarias por 2 días para meningococo. En el RN se usará rifampicina a 5 mg/Kg/dosis por 4 días y en la embarazada ceftriaxona a 250 mg IM única dosis. La profilaxis se realizará a los contactos íntimos definidos como los convivientes 4 hs. diarias durante 5 días a la semana como mínimo 10.- Interconsultas - Neurología Oftalmología Neurocirugía UTI 11.- Enfermería Controles * * * * * * Peso FC FR Temperatura T./ A. Diuresis 12.- Condiciones de alta Paciente asintomático, con LCR estéril habiendo cumplido su esquema ATB completo 13.- Tiempo de Hospitalización Entre 7 a 21 días promedio (según grupo etario y germen identificado, respuesta terapéutica y presencia de complicaciones) 14.- Pronóstico Son factores de riesgo de daño neurológico: -presencia de signos neurológicos focales al ingreso -negativización tardía de cultivos -convulsiones por mas de cuatro días -coma profundo 15.- Seguimiento Controles semanales clínico-neurológicos el 1er. mes, con evaluación de potenciales auditivos y visuales a RN y lactantes en el primer trimestre post-alta. Luego cada 3 meses el primer año y semestral o anual hasta la edad escolar. NORMA REDACTADA POR M. MARENGHI Y P. DONDOGLIO