PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Indicaciones de estudio electrofisiológico cardiaco J.M. Segura Saint-Gerons, F. Mazuelos Bellido, M. Anguita Sánchez y J. Súarez de Lezo Cruz-Conde Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. Introducción.......................................................................................................................................................... El estudio electrofisiológico (EEF) es de gran utilidad en la evaluación de un amplio espectro de arritmias cardiacas. Sirve para conocer la función del nodo sinusal, del nodo auriculoventricular (AV) y del sistema His Purkinje. Igualmente nos ayuda a determinar las características de taquicardia por reentrada, así como para mapear taquicardias focales. Una vez obtenida toda la información se podrá realizar el tratamiento adecuado para la alteración del ritmo que se haya encontrado, bien con la ablación del sustrato de la taquicardia, bien con la indicación de estimulación definitiva con el dispositivo más adecuado. El fin de un EEF queda recogido en la tabla 1. Como se puede ver, la utilidad de este no sólo se limita a una herramienta diagnóstica, sino que también sirve para la indicación de la terapia más adecuada, así como para conocer el pronóstico de una alteración del ritmo. .......................................................................................................................................................................................... Indicaciones del estudio electrofisiológico TABLA 1 El EEF puede indicarse como prueba diagnóstica o con un fin terapéutico. Gracias al importante desarrollo de las técnicas de ablación en la década de los noventa, ha hecho que la indicación terapéutica sea el principal objetivo de los EEF; en la tabla 2 quedan recogidas sus indicaciones de realización. Aunque hasta hace poco el estudio del síncope era una indicación clara de EEF, estudios recientes, así como la introducción del Holter implantable, ha hecho que no sea necesaria la realización de un EEF en el estudio de aquellos pacientes con síncope y con electrocardiograma normal y sin cardiopatía estructural, debido a su baja rentabilidad. En pacientes con taquiarritmias de complejo estrecho, dado su buen pronóstico, en general, la indicación de EEF se realiza con la intención de aplicar tratamiento mediante ablación. Rara vez se lleva a cabo un EEF sólo con fines diagnósticos, por lo que estaría indicado en aquellos pacientes en los que es aconsejable la realización de una ablación. En pacientes con cardiopatía estructural, sobre todo en aquellos con disfunción grave del ventrículo izquierdo (VI), más aún si es de origen isquémico, dado que se ha probado que la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) es más efectiva, la realización de un EEF no es de primera elección. Se realizará este en caso de frecuentes descargas, con el fin de ablación del sustrato arritmogénico, para disminuir el número de choques. Encontrar la localización y mecanismo de una arritmia conocida y determinar la mejor terapia Objetivos del estudio electrofisiológico Estudio de síncope de causa desconocida: valorar la función sinusal, la conducción AV, intentar inducir taquicardias ventriculares sostenidas Determinar la gravedad de la arritmia y si la persona está en riesgo de padecer episodios cardíacos futuros, especialmente muerte súbita cardiaca Ver la eficacia de un medicamento y/o terapia Evaluar la necesidad de un dispositivo de estimulación (marcapasos, DAI, resincronización) Necesidad y posible eficacia de procedimiento de ablación del sustrato responsable de la arritmia Tratamiento mediante ablación de taquicardias AV: auriculoventricular; DAI: desfibrilador automático implantable. En aquellos enfermos sin cardiopatía estructural con taquicardias de QRS ancho la indicación de un EEF será primeramente diagnóstica, y terapéutica si se confirma un sustrato abordable con ablación. En el síndrome de Brugada con historia de síncope la indicación de DAI es de elección, por lo que en esos pacientes no existe la de EEF diagnóstico. Por el contrario, se establece un importante dilema de actuación en aquellos pacientes asintomáticos con historia familiar de muerte súbita. En estos casos la indicación de DAI se podría guiar según los resultados del EEF. En pacientes con síndrome de QT largo congénito no existe indicación de EEF; igualmente, esta en el EEF como herramienta pronóstica en la miocardiopatía hipertrófica es muy controvertida. 2582 Medicine. 2009;10(38):2582-3 08 PROT38 (2582-583).indd 2582 16/7/09 08:18:06 Indicaciones de estudio electrofisiológico cardiaco TABLA 2 Indicaciones actuales del estudio electrofisiológico Paciente con síncope de origen desconocido más: Historia familiar de muerte súbita Cardiopatía estructural Palpitaciones presíncope ECG anormal Profesiones de riesgo Taquicardias con QRS estrecho (TIN, mediada por vía oculta, flutter y taquicardia auricular) Se considera que el EEF diagnóstico aislado no tiene indicación en la actualidad por lo que la indicación de EEF sería para la ablación por catéter en aquellos casos en los que hay: Episodios frecuentes Mala tolerancia clínica Profesión de riesgo Deseo del paciente Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología RN. Electrophysiologic testing. Oxford: Blackwell Publis•• Fogoros hing; 2006. Civera R, Ruiz Granell R, Morell Cabedo S, Sanjuan R, Mar•• García tínez R, Botella S, et al. Electrofisiología cardíaca clínica y ablación. New York: McGraw-Hill-Interamericana; 1999. SK, Wood MA. Catheter ablation of cardiac arrhythmias. • Huang Philadelphia: Elsevier; 2006. AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannon DS, et al. ✔Moss Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:87783. Taquicardias con QRS ancho Ausencia de cardiopatía estructural En aquellos pacientes con DAI con descargas frecuentes Síndrome de Wolff-Parkinson-White Todo paciente sintomático con preexcitación Pacientes asintomáticos que realizan actividades de alto riesgo Antecedentes familiares de muerte súbita Indicaciones dudosas Supervivientes de parada cardiaca sin cardiopatía estructural ni causa reversible Síndrome de Brugada asintomático con historia familiar de muerte súbita Palpitaciones no aclaradas En general el Holter resulta un método de valor cuando los síntomas son frecuentes y, de ser esporádicos, los registros del Holter implantable aportan información sin necesidad de EEF ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrofisiológico; DAI: desfibrilador automático implantable; TIN: taquicardia intranodal. Medicine. 2009;10(38):2582-3 2583 08 PROT38 (2582-583).indd 2583 16/7/09 08:18:06