ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL (EEF): Estado actual en

ESTIMULACION ELECTRICA FUNCIONAL (EEF): ESTADO ACTUAL EN EL HEMIPLEJICO ADULTO
REVISIÓN
ISSN 0325-0938
137
Revista Neurológica Argentina 2003; 28: 137-139
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA FUNCIONAL (EEF):
Estado actual en el hemipléjico adulto
FERNANDO SOTELANO
Clínica de Rehabilitación ULME y Departamento de Rehabilitación del CEMIC, Buenos Aires
Resumen
La rehabilitación del hemipléjico adulto sigue siendo un tema en vías de investigación debido a la alta
prevalecida de esta afección y a la incapacidad que provoca. El mejor conocimiento de la fisiopatología y de los mecanismos de compensación en las lesiones del sistema nervioso, ha llevado a cambiar algunos
principios rígidos de la rehabilitación y a explorar mecanismos de recuperación acordes con las nuevas teorías. En
esta exposición se hace una revisión de nuevos métodos, especialmente la estimulación eléctrica funcional (EEF)
y cual es la real evidencia de su capacidad para mejorar un síntoma o una función.
Palabras claves: Hemiplejías, Estimulación Eléctrica Funcional, Rehabilitación
Summary
Functional Electrical Stimulation (FES). Current State in the Stroke. The hemiplegic rehabilitation
is always a matter of investigation because it is one of the most important cause of disability. The
functional electrical stimulation could offer new approach in the rehabilitation of motor disorders, such as the
hemiplegic patient. In this paper I make a review of the outcome of functional electrical stimulation (FES) and also
which is the real evidence of its capacity to improve a symptom or a function.
Key words: Functional Electrical Stimulation, Stroke, Rehabilitation
Existen dos aspectos fundamentales a tener en cuenta en la neurorrehabiliatación del hemiplejico adulto:
1. La situación deficitaria del cerebro y la imposibilidad actual de reemplazo de los tejidos dañados. Esto
nos lleva a buscar tratamientos que estimulen la reorganización de programas y redes neuronales a partir de áreas indemnes, lo que es sinónimo de facilitar
al máximo la neuroplasticidad del neuroeje
2. Las anormalidades de las estructuras perifericas,
si las hay. El estado musculoesquelético y de la piel
deben preservarse en condiciones que puedan responder a esa reorganización neuronal.
Marco teórico
Son muchas las investigaciones actuales, en la hemiplejía
del adulto, que pretenden explicar la reorganización
neuronal y la substitución a partir de las áreas indemnes. No cabe duda de que esto existe y que puede ser
encausada por alguna intervención adecuada. El problema es cual y como.
Recibido: 15/06/2003
Aceptado: 22/08/2003
Dirección Postal: Dr. Fernando Sotelano. Avda Santa Fe 5380, 14 “E”,
Buenos Aires, Argentina
Tel: (5411) 4772-5200 Fax: (5411) 4772-0056.
e-mail: sotelano@ssdnet.com.ar
Muchos actos motores están preprogramados en el
cerebro y es una manera de “ahorrar espacio en el disco
rígido”. Nuestro cerebro funciona como una computadora en la cual el espacio de almacenamiento no es ilimitado. El tener instrucciones preprogramadas para alguna actividad, permite a los actos motores evitar el feedback necesario y ahorrar tiempo. Por ejemplo, cuando
una persona parada eleva su brazo hacia adelante, el
centro de gravedad cambia, para producir un ajuste
postural antes de que el movimientos sea iniciado (balance).
Últimamente toma cuerpo la teoría del que el neuroeje
funciona como un sistema interdependiente entre si, sin
niveles jerárquicos como pretende la teoría del
neurodesarrollo1. Porqué un gato con sección medular
camina, luego de un entrenamiento en plataforma móvil, teniendo sus centros superiores desconectados?2
Esto no lo puede explicar la teoría del funcionamiento
del sistema nervioso central (SNC) por niveles. Parecería que en el caso del gato, se reorganizan centros
medulares para la marcha.
Por lo tanto, es evidente que cualquier intervención
de rehabilitación debe tener en cuenta estos conceptos.
En el SNC dañado, el paciente busca compensar la
pérdida para desarrollar una tarea funcional, La recuperación en un cerebro alterado es un redescubrimiento
de los remanentes para realizar la tarea. El aparente
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uso de patrones anormales es el intento para completar
la tarea propuesta. Por ejemplo, cuando hay una debilidad para flexionar el hombro, el paciente flexiona el brazo para acortar el brazo de palanca y disminuir el esfuerzo necesario. Así, la debilidad muscular, es uno de
los factores responsables de patrones anormales vistos
en muchas lesiones del SNC3.
Estimulación eléctrica funcional
según la evidencia
La estimulación eléctrica (EE) siempre se usó en medicina como método de recuperación de las parálisis. A partir
de 1961, Liberson4 la adaptó para su uso como ortesis
electrónica, con fines funcionales. Desde ese entonces,
cientos de investigaciones en todo el mundo promocionaron su uso. Pero aún hoy, se sigue discutiendo si puede mejorar ciertas condiciones en las lesiones del SNC y
especialmente en la hemiplejía del adulto.
La denominación de estimulación eléctrica funcional (EEF) se aplica cuando la corriente léctrica logra
contraer al músculo con la fuerza necesaria y en el momento adecuado para que éste pueda cumpir alguna
función (agarrar y soltar, pararse, caminar etc.). A diferencia de la estimulación eléctrica terapéutica (EET) en
la cual se busca mejorar alguna condición intrínseca
de los músculos y articulaciones (fuerza, espasticidad,
contracturas)
Lo que sigue a continuación, es un intento de aclarar
que papel juega la EEF en la hemiplejía del adulto, basado en la experiencia personal y en la bibliografía internacional (estudios randomizados con grupos controles
y metaanálisis).
Existen pocos trabajos científicos que cumplen los
requisitos para su validación. Esto es porque:
1. Es difícil conseguir una muestra homogénea.
2. Discrepancia en la dosificación.
3. Dificultad en la comparación con grupos controles no
tratados.( diferencia entre la mejoría producida por la
evolución o por la intervención).
4. Pocos ensayos clínicos randomizados y controlados.
EEF en el miembro superior del hemipléjico
Hombro
OBJETIVO: 1) mejorar fuerza, 2) mejorar dolor, 3) reducir subluxación.
Se usa en los músculos supraespinoso y deltoides
posterior. No hay acuerdo en el tiempo de aplicación.
Buenos resultados en subluxación siempre que sean
de corta evolución,
Revista Neurológica Argentina - Volumen 28 - Nº 3, 2003
menos de 1 año y preferiblemente fláccidos5-6.
Significativa reducción del dolor a la movilización pasiva7.
Notable mejoría de dolor y subluxación. N= 1218.
Mejoria de la función motora (121 trabajos revisados9.
Mejoría en las actividades funcionales10.
Muñeca y mano
OBJETIVO: mejorar extensión de muñeca y dedos,
reaprendizaje motor.
Usada para inducir contracción en extensores de
muñeca y dedos.
Los trabajos muestran un positivo efecto sobre el
control motor11 y menos sobre las actividades de la vida
diaria (AVD). Un estudio10 N=16 muestra una notable
mejoría en las AVD.
Últimamente hay pruebas clínicas controladas sobre
la mejoría en el reaprendizaje motor con EEF activada
por electromiografía (EMG). Las muestras son pequeñas (N=17) pero los resultados muy alentadores12-14. Este
es un buen camino por cuanto introduce una retro alimentación neural.
El sistema consiste en electrodos de EMG (de superficie o aguja) y de EEF colocados en la región extensora
de antebrazo. Se le pide al paciente contracción voluntaria de extensores de muñeca y dedos, que debe estar
presente aunque sea muy débil. En determinado umbral
de reclutamiento de unidades motoras (controlado por
el investigador) se activa la EEF de los mismos músculos, completando la contracción. Paulatinamente se va
elevando el umbral. Se observaron buenos resultados
en cuanto al control motor. Es un método lógico de
reeducación por cuanto se pueden recrear redes
neuronales debido a la participación activa del paciente.
EEF en el miembro inferior del Hemipléjico
Elevación del pie
Se usa para elevar el pie en la faz de balanceo de la
marcha, para impedir el arrastre del mismo
Quizás fue el primer uso de la EEF.
Objetivos: Permitir la elevación del pie durante la faz
de balanceo de la marcha.
Los equipos de estimulación para estos casos, tienen un sensor en el talón, que en el momento de despegue del mismo, activa la estimulación eléctrica de los
músculos elevadores del pie, evitando su caida. El funcionamiento es automático.
Buen resultado en mejoría de fuerza muscular en
comparación con grupo control N=49 con lesiones recientes, sometidos a terapia física (TF) convencional
(grupo control) y TF más EEF 20 minutos por día (grupo intervenido)15.
ESTIMULACION ELECTRICA FUNCIONAL (EEF): ESTADO ACTUAL EN EL HEMIPLEJICO ADULTO
Ortesis electrónica: n=32 . 16 con TF y 16 con TF
mas EEF para la marcha. Mejoría significativa del grupo
intervenido en velocidad de marcha y costo fisiológico16.
Reeducación de marcha
1 Método de estimulación de varios músculos (multicanales). 20 pacientes con severa hemiplejía (no
ambulatorios) y dados de alta del tratamiento convencional . Evaluados por distancia recorrida y escala de Fugl-Mayer. Notable diferencia en el grupo intervenido (17).
2 Reeducación en plataforma móvil. (treadmille) Con
descarga parcial de peso, con o sin EEF. Demostró
mucha más eficacia que la reeducación común (18)
Conclusión
1. Hombro: hay suficiente evidencia de que la EEF en el
hombro hemipléjico mejora la fuerza y subluxación
sobre todo en hombros fláccidos y de corta
evolución.(recomendado)
2. Muñeca y mano: a) no hay suficiente evidencia de
que mejore las habilidades (AVD). b) Hay evidencia
de mejoria en el control muscular. 3) Poca evidencia
de mejora de espasticidad flexora. c) Muy promisorio
el uso de EEF activada por EMG aunque hay pocos
pruebas clínicas controladas.
3. Miembro inferior. a) suficiente evidencia de mejoría
de la fuerza en flexores dorsales del pie. b) poca evidencia del beneficio del uso como ortesis electrónica,
comparativamente con ortesis convencional para la
elevación del pie. c) aunque con estudios controlados insuficientes aparece como muy promisoria la
reeducación de marcha en plataforma móvil y con
EEF multicanal.
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