INTRODUCCIÓN A LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS EN SERVICIOS HOSPITALARIOS En PSYCHOSIS, 1999 PAUL. WILLIAMS (Traduccion libre de Yubiza Zárate) En 1994 mi colega, Murray Jackson y yo informamos sobre la medida (el grado) en que los trastornos psicóticos producen gran sufrimiento a las víctimas y a sus familiares, y constituyen la mayor carga sobre los servicios de salud mental en el mundo occidental. La situación de tratamiento para muchos de estos pacientes se ha deteriorado gradualmente en los últimos años en muchos países, incluso en el Reino Unido (Jackson & Williams, 1994). La prestación de los servicios y los médicos capacitados para trabajar en la profundidad adecuada con este tipo de pacientes se ha reducido como consecuencia de las presiones económicas, a pesar de la necesidad de una investigación sistemática y el tratamiento de estos trastornos, para los cuales no hay cura comprensiva (exhaustiva) disponible. Aunque se sabe mucho acerca de los trastornos psicóticos, muchas conjeturas todavía no se han confirmado o refutado y aún queda mucho por ser entendido. Por ejemplo, el modo de acción preciso de los métodos biológicos de tratamiento aún no se ha dilucidado correctamente, y los reclamos del psicoanálisis y su descendencia, la psicoterapia psicoanalítica, como un tratamiento efectivo para los trastornos psicóticos aún no se han fundamentado en el nivel de la prueba científica formal. Otro factor que complica la situación es que mientras que la definición de la psicosis, es generalmente aceptada, lo misma aún no se puede decir de la esquizofrenia, a pesar de continuar la investigación en sus aspectos genéticos, neurológicos y psicológicos. La esquizofrenia es considerada como un trastorno, o un grupo de trastornos, dentro de la categoría más amplia de condiciones psicóticas. Se caracteriza por la prominencia de cualquiera de los síntomas negativos o positivos, con tendencias asociadas hacia la pasividad y el retiro (aislamiento) y la actividad. Los trastornos del pensamiento y de la percepción prevalecen. La enfermedad parece surgir sobre una base de una predisposición, que se manifiesta como una vulnerabilidad de origen biológico o psicológico, o ambos. Tiende hacia un curso crónico, aunque estudios recientes han demostrado que el resultado a largo plazo es mejor de lo que se ha creído, especialmente si los ataques pueden ser tratados temprano (en o cerca del inicio). La presencia de anomalías estructurales del cerebro en una gran proporción de casos han sido demostradas por la moderna investigación neuropsicológica utilizando métodos no invasivos que permiten la observación directa de la función cerebral (cf. Rubin et al 1993. McNeil et al 1993). Pero si bien la naturaleza y el origen de esta anomalía no es del todo clara, la supresión de los síntomas positivos como alucinaciones por drogas anti-psicóticas durante un ataque agudo es impresionante. La opinión de que la esquizofrenia es un trastorno del neurodesarrollo de origen orgánico se basa en investigaciones de hallazgos sólidos. Sin embargo, la aplicación de los resultados como verdades generales sobre la naturaleza y las necesidades de tratamiento de la esquizofrenia a veces puede ser muy engañoso. Los estudios de patología cerebral revelan únicamente significación estadística, y los trastornos comunes detectados en el "cerebro esquizofrénico 'de ninguna manera son limitados (exclusivos) a la esquizofrenia. Todavía no se sabe con qué frecuencia se producen estos trastornos, o con qué frecuencia tienen consecuencias patológicas para el desarrollo de la personalidad y funcionamiento psicológico. Los estudios genéticos de la esquizofrenia han demostrado ser más complejos de lo que muchos habían imaginado. El hecho esencial de que los genes representan tendencias ha sido demostrada por estudios, por lo que pueden ser modificables por las favorables condiciones ambientales iniciales, que demuestran que cuando un bebé genéticamente predispuesto nace en una familia segura y madura los efectos genéticos pueden ser neutralizados (por ejemplo Tienari 1992 a & b). Lewontin, hablando de la "doctrina del ADN», critica la actual tendencia a sobre-enfatizar el papel de la genética en el desarrollo humano. Señala que "los genes afectan cómo uno es sensible al medio ambiente y el entorno afecta cómo las diferencias genéticas de uno pueden ser relevantes" (Lewontin, 1993, p.30). El término ‘psicosis’ abarca un amplio grupo de trastornos mentales que tienen en común una alteración grave de la capacidad del individuo para permanecer en contacto con la realidad. A menudo están acompañados por la confusión y trastornos del pensamiento y de la percepción que pueden encontrar expresión como delirios y experiencias alucinatorias. Las causas de un episodio psicótico individual o de vulnerabilidad a largo plazo hay que buscarlas en los factores biológicos, psicológicos o sociales (o una combinación de los tres). Cada una de las disciplinas que estudian estos factores tienen su propio lenguaje y método de investigación. Puentes, conceptuales y operacionales, entre las disciplinas puede ser difícil, a veces imposible, de construir. Sin embargo, cada disciplina es pertinente, de forma individual o en combinación, para la adquisición de un conocimiento más profundo de la naturaleza y el tratamiento de la psicosis. La cooperación de diferentes especialistas es necesaria si las necesidades del individuo psicótico se quieren cumplir plenamente. Al parecer, en estas circunstancias, es razonable esperar que los profesionales cualificados en especialidades particulares o subespecialidades para adquirir un nivel de conocimientos generales de, o de contacto con, otras disciplinas para permitir que tenga lugar un debate constructivo. En la práctica, la cooperación parece, lamentablemente, ser la excepción más que la regla. Esto es particularmente lamentable, ya que las personas que sufren de psicosis tienden a comunicar tres necesidades imperiosas a sus cuidadores, en primer lugar, la necesidad de asilo (cuidado y protección). En segundo lugar, la necesidad de reducir el dolor y la confusión creada por sus síntomas y, tercero, la necesidad de hablar con alguien para tratar de averiguar lo que está sucediendo en su interior. Los papeles del hospital o servicio de atención comunitaria, psiquiatra y psicoanalista o psicoterapeuta son complementarios, aunque estos servicios tienden a trabajar más separadamente que en conjunto, por lo menos en el Reino Unido. Cuando estos servicios actúan de forma coordinada, el significado personal de la condición psicótica del paciente puede ser tratado y explorado. Es en estas condiciones que el pensamiento psicoanalítico juega un papel central en el tratamiento de la psicosis. El psicoanálisis ofrece una fuente de conocimiento para la comprensión y el tratamiento de los trastornos psicóticos que ayuda a las personas que trabajan con estos pacientes en tres aspectos: en primer lugar, el psicoanálisis ayuda a dar un sentido coherente a las comunicaciones confusas o extrañas (bizarras), y esto puede ser un alivio para todos los interesados, (mediante la profundización de la comprensión de las preocupaciones y los problemas del paciente, sino que también ayuda a reducir el riesgo de un comportamiento inapropiado por parte del personal profesional hacia el paciente en los centros de tratamiento). En segundo lugar, los conceptos psicoanalíticos pueden servir de base para la formulación e implementación de planes de tratamiento. Una perspectiva psicoanalítica permite una variedad de modalidades de tratamiento para ser empleadas de una manera verdaderamente complementaria. Psicoterapia individual, cognitivo conductual, de familia o la terapia de grupoanalítica, y los procedimientos psico-farmacológicos pueden ser apropiadamente utilizados de acuerdo con las necesidades y capacidades del paciente, en un punto dado en el tratamiento. En tercer lugar, las ideas psicoanalíticas permiten la selección de los pacientes psicóticos que pueden beneficiarse de la psicoterapia psicoanalítica individual de largo plazo, o del psicoanálisis formal. El psicoanálisis y su método derivado, la psicoterapia psicoanalítica, desde hace mucho tiempo demostraron ser métodos eficaces de tratamiento cuando se aplican en las condiciones adecuadas con los pacientes adecuados. La eficacia se deriva del hecho de que el psicoanálisis es una psicología psicodinámica: lo que distingue su sistema teórico de los demás es su perspectiva de desarrollo y los conceptos fundamentales. Estos incluyen la vida instintiva mental, consciente e inconsciente, fases del desarrollo, los conflictos y defensas, realidad interna (psíquico), la tendencia a repetir el pasado en el presente, el fenómeno de la transferencia, contra-transferencia y la dinámica de trabajo elaborativo de lo patógeno durante el curso del tratamiento - estos conceptos constituyen una teoría y perspectiva psicoanalítica o psicodinámica. Esta perspectiva permite no sólo una explicación de la condición psicótica, sino también una búsqueda del sentido intra-psíquico y subjetivo de los eventos mentales que están teniendo lugar. La consecuencia de una búsqueda (investigación) como esta puede ser que al paciente se le ofrece la comprensión de que él o ella urgentemente necesitan. En este volumen vemos como un número de psicoanalistas británicos (que también son psiquiatras) nos introducen en definiciones psicoanalíticas de lo intra-psíquico y el significado subjetivo de los pacientes que sufren afecciones psicóticas. Independientemente del tipo particular de enfermedad psicótica en estudio o el contexto del tratamiento, cada trabajo (documento) ilustra cómo el clínico psicoanalítico indaga (búsquedas) para establecer el significado de los acontecimientos que son altamente complejos y que a veces parecen ser abrumadoramente confusos. Obviamente, estas páginas no pueden hacer frente a todas las implicaciones teóricas y clínicas del pensamiento psicoanalítico en relación con la psicosis, ya que este es un tema muy amplio. Las conferencias públicas dadas por la Sociedad Psicoanalítica Británica tradicionalmente han tratado de demostrar simplemente, pero sin ingenuidad, como los psicoanalistas se acercan a su objeto (a su materia), y estos trabajos ejemplifican esta tradición. La historia de la serie de conferencias públicas se remonta a muchas décadas y la serie ha demostrado ser eficaz en su forma para introducir las ideas psicoanalíticas a un público interesado que no necesariamente son psicoanalistas o psicoterapeutas. …………. Hoy, al inicio de un nuevo milenio, vivimos y trabajamos en una época en que la función del hospital como fuente de asilo y tratamiento de las enfermedades mentales se puede ver que se han reducido drásticamente. Si bien los aspectos anti-terapéuticas de los hospitales psiquiátricos han sido bien reconocidos, hay muchos médicos y pacientes que sienten que la desaparición del hospital, debido a la aceptación (haber adoptado) de la atención comunitaria, puede haber empobrecido nuestro cuidado de las personas gravemente perturbadas. La oportunidad para un período de descanso y respiro, fuera (lejos) de lo que podría estar dañando las circunstancias sociales o familiares, de abordar (hacer frente) "a tiempo completo" la fuente de los propios problemas -están hoy mucho menos disponibles para los pacientes que sufren de enfermedades psicóticas. La atención comunitaria tiene muchas ventajas y beneficios que están fuera de discusión (si la financiación adecuada), pero no hay que olvidar que el tratamiento de la enfermedad psicótica toma mucho tiempo y esfuerzo, y que cualquier sacrificio de esta difícil realidad en aras de la eficiencia es una traición al sufrimiento de estos pacientes. Los psicoanalistas tienen una historia larga y distinguida de trabajar dentro y al lado de las instituciones psiquiátricas de muchas maneras diferentes para lograr un régimen de tratamiento que responda a las necesidades del paciente psicótico individual. Tal vez el ejemplo mas reciente de esto es el trabajo de la esquizofrenia en los países escandinavos. Esto hace sofisticado el uso coordinado de las instalaciones hospitalarias, los servicios sociales de los pacientes ambulatorios e individuales, de grupo y familiares que están siendo tratados aplicando los principios y métodos psicoanalíticos con el fin de crear una respuesta más flexible y precisa a las características y fases de la enfermedad psicótica ( Alanen 1997). El éxito alcanzado a través de este enfoque multidisciplinario es convincente e impresionante. Dada un encuadre adecuado capaz de manejar las vicisitudes de la enfermedad psicótica, el tratamiento psicoanalítico ha demostrado una y otra vez cómo la oportunidad de discernir, elaborar e integrar el significado del pensamiento psicótico puede tener profundos y duraderos beneficios terapéuticos. Esperamos que estos documentos den una idea de cómo ocurre este proceso