Mecanismos de Resistencia a los Antibióticos ß-lactámicos y Glicopéptidos Dra Daniela Centrón UBA/CONICET Mecanismos de resistencia a antibióticos, 2012 *Eflujo del antibiótico *Impermeabilidad al antibiótico *Inactivación enzimática *Protección del blanco *Modificación del blanco *Vía alternativa del antibiótico *Formación del biofilm *PUEDEN SER ADQUIRIDAS POR TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES (HGT) TIPOS DE RESISTENCIA NATURAL: propia del microorganismo. ADQUIRIDA: es aquel tipo de resistencia que determinada especie ha adquirido a lo largo del tiempo. TIENE MAYOR IMPACTO A NIVEL CLÍNICO Se habla de resistencia en tres niveles Mecanismo de resistencia: codificado por la célula bacteriana Resistencia poblacional Resistencia de una población que está produciendo una infección 1-Mecanismo de resistencia Mecanismo molecular utilizado por la célula bacteriana para resistir la acción de los antimicrobianos. *Eflujo del antibiótico *Impermeabilidad al antibiótico *Inactivación enzimática *Protección del blanco *Modificación del blanco *Vía alternativa del antibiótico *Formación del biofilm 2-Resistencia poblacional Capacidad de una cepa de resistir a la acción de una concentración dada de un antibiótico en un medio de cultivo. 3-Resistencia de una población que está produciendo una infección Eficacia Terapéutica Problemática de la resistencia a antibióticos Multirresistencia Alta frecuencia de aislamientos multirresistentes a nivel mundial Mayor porcentaje de cepas multirresistentes en nuestro país Cepas “pan-resistentes” en nuestros hospitales SOLUCIONES Vigilancia epidemiológica y el control de infecciones en nuestro país USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS Antibióticos -lactámicos Características de los -Lactámicos Todos tienen igual blanco de acción: la inhibición de las PBPs lleva a la inhibición de la síntesis del peptidoglicano Mecanismo de acción de Antibióticos -lactámicos Canal de Porina Abierto Lipopolisacárido Proteína de Transp Pared Celular Lipoproteína -Lactámico Espacio Periplásmico Βeta-Lactamasas Peptidoglicano Membrana Celular Proteína de Unión a Penicilina Proteína de Membr -Lactámico Pared bacteriana Membrana Citoplasmática Citoplasma PBPs L-Ala racemasa Péptido glicano de S. aureus D-Ala + PBPs ligasa Ddl PBPs D-Ala-D-Ala UDP carboxipeptidasa transpeptidasa transglicosilasa MurF tripéptido L-Ala-D-Glu-L-Lys PBPs UDP Carrier de lípidos glicopéptido pentapéptido acido N-acetilmuramico N-acetilglucosamina Membrana Citoplasmática Pared bacteriana Citoplasma PBPs L-Ala D-Ala + PBPs D-Ala-D-Ala PBPs carboxipeptidasa transpeptidasa transglicosilasa glicopéptido PBPs UDP pentapéptido -lactámicos acilan el sitio activo de la serina de las PBPs, inhibiendo la formación del péptido glicano. (a) penicilina a) Estructura de la penicilina (R es variable). b) La conformación tridimensional de D-Ala-D-Ala es similar a la de la penicilina. Penicilinas Naturales (penicilina G, penicilina VK) Penicilinas Resistentes a las Penicilinasas (nafcilina, oxacilina, meticilina) Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina) Ureidopenicilinas (piperacilina, azlocilina) Primera Generación de Cefalosporinas (Cefazolina, Cefalotina (parenteral) Cefalexina (oral)) Segunda Generación de Cefalosporinas (Cefaclor, Cefuroxima (Orales), Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan (Parenterales), Cefoxitina) Tercera Generación de Cefalosporinas (Cefixima (Oral), Cefotaxima,Ceftazidima,Cefoperazona, Ceftriaxona) Cuarta Generación de Cefalosporinas (Cefepime) Carbapenemes (Imipenem, Meropenem) Monobactamos (Aztreonam) Efecto Terapéutico Bactericida Estructura de la Penicilina G Dr.Alexander Fleming Espectro Cocos Gram Positivos Aerobios y Anaerobios Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Cocos Gram Negativos Aerobios Neisseria spp. Espectro Bacilos Gram Positivos Bacillus spp. Corynebacterium spp. Clostridium spp. Espectro Bacterias Anaerobias de la cavidad bucal Fusobacterium spp. Campylobacter spp. Actinomyces spp. Prevotella spp. Treponema spp. Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp. Porphyromonas spp. Cefalosporinas Aislada en 1948 en la costa de Cerdeña a partir de Cephalosporium acremonium Relacionado con las penicilinas por su estructura y mecanismo de acción Más resistente a las β-lactamasas Clasificación de las Cefalosporinas Primera generación Segunda generación Tercera generación Cuarta generación Al aumentar la generación, se incrementa la susceptibilidad a bacterias Gram -, se incrementa la resistencia a las β-lactamasas y disminuye la eficacia frente a las Gram +. Primera Generación Cocos Gram +, bacilos Gram -, anaerobios de la cavidad bucal Staphylococcus aureus MS, Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella pneumoniae Cefazolina, Cefalotina (parenteral) Cefalexina (oral) Segunda Generación Menos activa contra Gram+ y más contra Gram Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria spp. Cefaclor, Cefuroxima (Oral) Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan, (Parenteral) Cefoxitina- Bacteroides fragilis Utilizada con aminoglucósidos en infecciones Gram - Tercera Generación Más bacilos Gram –, Serratia marcescens Cefixima (Oral) Cefotaxima Ceftazidima Cefoperazona Ceftriaxona Cuarta Generación Espectro similar a las cefalosporinas de tercera generación Más resistente a las β-lactamasas Cefepime Carbapenemes β-lactámico sintético Difiere de las penicilinas en un átomo azufre en el anillo tiazolidina Imipenem Amplia el espectro de los β- lactámicos frente a los Gram+ y – productores de penicilinasas, anaerobios y Pseudomonas spp.. Mayor resistencia a la hidrólisis de las β-lactamasas. Meropenem Ertapenem Monobactamos Pequeño espectro: Enterobacteriaceae, Pseudomonas; inactivo frente a Gram + o bacterias anaeróbicas Resistente a β-lactamasas Aztreonam TODOS los ATB -lactámicos Mecanismos de resistencia producción de β-lactamasas más importante y más común Hidroliza el anillo beta-lactámico causando inactivación alteración en las PBPs que lleva a baja afinidad por el antibiótico -lactámico alteración de la membrana externa llevando a disminución de la entrada del antibiótico -lactámico eflujo del ATB vía alternativa para el antibiótico -lactámico producción de biofilm Mecanismo de acción de las β-lactamasas β-lactámico PBP PBP PBP H2O Enzima PBP serin + β-lactamasas pentapéptido Antibiótico β-lactámico inactivo Clasificación de β-lactamasas Ambler: basada en la estructura molecular (ADN) de la βlactamasa. Esta clasificación es estable y no es alterada por mutaciones puntuales. Las clasifica en 4 Clases: A, B, C y D. Clase A, Clase C y Clase D, actúan a través del sitio activo de la serina. Clase B (o metalo enzima), necesita del ión zinc. Clasificación de β-lactamasas Bush y col.,: basada en sustrato sobre el cual actúa la enzima Cefalosporinas de espectro extendido penicilina oxacilina cefaloridina carbapenemes Inhibición por ácido clavulánico, aztreonam o EDTA Mutaciones puntuales pueden alterar mucho la especificidad de sustrato y la sensibilidad al inhibidor. Aumento de -lactamasas según Bush y Jacoby GES-1, CTX-M-2 KPC-2 OXA-23, OXA-48, OXA-51, OXA-58 CMY-2 SPM-1, VIM-2, VIM-11, IMP-8, IMP-13 (Bush K and Jacoby G, AAC, 2010) Resistencia a Carbapenmes en Bacilos Gram-negativos de Argentina 60 50 40 30 P.aeruginosa 20 10 Enterobacteriaceae .2 20 04 20 01 (I M 00 I -M E 5 ( IM R ) 20 I 06 -ME R (I ) 20 MI M 07 E (I M R ) I -M E R 20 ) 08 (I 20 MI ) 09 (I M I) 0 Complejo Acinetobacter Acinetobacter Complejo calcoaceticus/baumannii calcoaceticus/baumannii (SIR -2007) Inhibidores de las β-lactamasas Una alternativa para resolver el problema de la resistencia a los antibióticos ß-lactámicos consiste en diseñar inhibidores enzimáticos para que puedan administrarse en combinación con un antibiótico. Acido clavulánico, Sulbactam y Tazobactam Inhibidores de las β-lactamasas COOH O H C N CH2OH O ciclo β-lactámico H Acido clavulánico Inhibidor de muchas β-lactamasas de Gram- y Gram+, (unión irreversible de la enzima por eso « inhibidores suicidas »). Inhibidores de las β-lactamasas Número de Bacterias Viables El espectro antimicrobiano de los Inhibidores de ß-lactamasas, se observa de acuerdo al ß-lactámico con el que ha sido combinado. Control (SIN drogas) Acido clavulánico Amoxicilina Acido clavulánico + Amoxicilina Tiempo Enterobacterias Lipopolisacárido Impermeabilidad al antibiótico Pared Celular Proteína de Transp Canal de Porina Cerrado Lipoproteína -Lactámico Por mutaciones en los genes de las porinas Espacio Periplásmico Peptidoglicano Membrana Celular Proteína de Unión a Penicilina Proteína de Membr -Lactámico Lipopolisacárido Pared Celular Producción de -lactamasas Proteína de Transp Canal de Porina Abierto Canal de Porina Cerrado Lipoproteína -Lactámico Espacio Periplásmico --Lactamasas Peptidoglicano Membrana Celular Proteína de Unión a Penicilina Proteína de Membr -Lactámico Resistencia natural β-lactamasas cromosómicas Tipo AmpC Clase A y adquirida.............. Por mutaciones en algunos de los genes rgulatorios dela expresión de las β-lactamasas cromosómicas, ocurre la desrrepresión del gen con incremento de la resistencia a la mayoría de los ATB β-lactamámicos. Algunos ejemplos............ E.coli y Shigella spp. Presentan niveles muy bajos de expresión de AmpC 2% de E. coli presentan desrrepresión del gen ampC Algunas cepas desrreprimidas de Enterobacter aerogenes y E. cloacae impermeables por pérdida de porinas confieren resistencia a las Cefalosporinas de 4ta y carbapenemes. β-lactamasas cromosómicas tipo AmpC NO INHIBIBLES POR Ácido Clavulánico ni Sulbactam β-lactamasas ADQUIRIDAS BLEA o β-lactamasas de espectro ampliado BLEE o β-lactamasas de espectro extendido Se localizan por lo general en plásmidos La familia de ß-lactamasas TEM & SHV en evolución en repuestaa la introducciónde los antibióticos semisintéticos ß-lactámicos Ingeniería Genética "Natural" desde 1960 Resistencia a antibióticos ß-lactámicos y a los inhibidores de ß-lactamasas Cefotaximasas CTX-M-grupo 1 ISEcp1 IS26 ISEcp1 IS Ecp1 Kluyvera cryocrescens CTX-M-grupo 9 Orf 513 ISEcp1 Orf 513 Kluyvera ascorbata CTX-M-grupo 2 CTX-M-grupo 25 CTX-M-grupo 8 Kluyvera georgiana β-lactamasas ADQUIRIDAS BLEA o β-lactamasas de espectro ampliado BLEE o β-lactamasas de espectro extendido INHIBIBLES POR Ácido Clavulánico y/o Sulbactam Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias K. pneumoniae productora de PER-2 CTX 2,5 a 3cm. CAZ AMC K. pneumoniae productora de CTX-M-2 CTX CTX- CLAV CONFIRMACIÓN POR PCR Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias IMI EDTA, 1uM IMI MERO IMI + EDTA blaVIM Detección de las BLEE en el laboratorio...... K. productora de CTX-M-2 K. pneumoniae productora de PER-2 CTX ATB por difusión E-Test 2,5 a 3cm. CAZ AMC CTX 6mm CTX- CLAV De RUTINA en el laboratorio de Bacteriología Identificar si la resistencia tiene comportamiento clonal u horizontal Las β-lactamasas adquiridas se localizan en Integrones y en Transposones Enterobacterias 1982-1989 Selección con Antibióticos aac(6´)-Ib aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD Selección con Antibióticos aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD 2009 ISCR1 blaCTX-M-2 orf3 Orígenes de blaCTX-M-2 ...... aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD ISCR1 blaCTX-M-2 orf3 3000 pb Gen ubicuo de Kluviera ascorbata TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES Plataforma genética de blaCTX-M-2 de Argentina aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD Tn21 Tn5036 rhsD IS4321 tnpA tnpR IRi qacEΔ1sul1 ISCR1 blaCTX-M-2 qacEΔ1sul1 orf5 tnpA tnpR blaTEM-1 aacC2 catA2 ΔtniB tniA IRt merE merD LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS β-LACTÁMICOS SE HALLAN LIGADOS A DIFERENTES FAMILIAS DE ANTIBIOTICOS EN ELEMENTOS MÓVILES A su vez, los transposones e integrones portadores de β-lactamasas en las enterobacterias se localizan en plásmidos conjugativos Conjugación PLÁSMIDOS R VideoConjugacion.wmv Las BLEE son mucho más frecuentes en Latinoamérica que en otros continentes Porcentaje de K.pneumoniae productoras de BLEE (1998-1999) Latinoamérica 45 Pacífico Oeste 25 Europa 23 USA 8 Canadá 5 Distribución de las -lactamasas blaCTXM-9 blaTEM-1-54 blaIMP-2 blaPER-1 blaSHV blaIMP-1 blaFOX-2 blaOXA-15 blaPER-2 blaSPM-1 blaCTXM-2 blaCTXM-1 Comportamiento multifactorial de los Integrones de clase 1 In35::ISCR1::blaCTX-M-2 aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD ISCR1 blaCTX-M-2 RESISTENCIA A ERTAPENEM EN ENTEROBACTERIAS AHORA Emergencia de resistencia a carbapenemes en enterobacterias..... 1986-2008 aac(6´)-Ib blaOXA-2 orfD aac(6´)-Ib blaOXA-9 aac(6´)-Ib-cr blaOXA-2 aadB catB3 aac(6´)-Ib blaIMP-13aac(6´)-Ib OCTUBRE 2008 (Pasterán F, 2008) 2008!!!Emergencia de blaKPC RESISTENCIA A TODOS LOS ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS!!!!! Localizada en un transposón (Pasterán F, et al., 2008) Perfil de susceptibilidad de cepas de K. pneumoniae productoras de blaKPC-2. Antibiótico Antibiótico Amikacina I Cloranfenicol R Amox/clav R Ciprofloxacina R Ampicilina R Ertapenem R Aztreonam R Gentamicina R Cefazolin R Imipenem R Cefpodoxima R Meropenem R Cefotaxima R Pipercilina/Tazo R Cetotetan R Tobramicina R Cefoxitina R Trimet/Sulfa R Ceftazidima R Polymyxin B MIC >24mg/ml Ceftriaxona R Colistin MIC >24mg/ml Cefepime R Tigeciclina S Dispersión de un clon de K. pneumoniae Colistín Resistente portador de blaKPC-2a nivel global!!! LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS -LACTÁMICOS ES UN PROBLEMA GLOBAL PERO CON SOLUCIONES LOCALES Acinetobacter baumannii Resistencia a Carbapenemes en Acinetobacter baumannii Cepas de Acinetobacter spp. Resistentes a los carbapenemes en el mundo. Los integrones y transposones que poseen los genes que codifican para las -lactamasas se localiza en una isla genómica no móvil ni movilizable de A. baumannii Transformación 08_Transformation.wmv Resistencia en Acinetobacter spp. El Porqué de los Múltiples Mecanismos de Resistencia???? Transformante natural 100 veces mas competente que Staphylococcus spp. Adquisición de material genético CADA ESPECIE BACTERIANA POSEE VÍAS CARACTERÍSTICAS DE DISEMINACIÓN DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS -LACTÁMICOS Pseudomonas aeruginosa Resistencia natural en Pseudomonas aeruginosa No ß-lactámicos Cloranfenicol Tetraciclinas Macrolidos Glicopeptidos CoTrimetoxazol Viejas quinolonas (acido nalidixico) ß-lactámicos Aminopenicilinas (ampi, amoxi) Aminop. + inhibidores Cefalosporinas 1ra y2da (cefalotina, cefuroxima) Cefotaxima* Cefoxitina Ticarcilina-clavulánico* * Sensibilidad in vitro, Resistencia in vivo www.pseudomonas.com Mecanismos de la Resistencia natural PERMEABILIDAD ALTERADA INACTIVACIÓN ENZIMÁTICA B-LACTAMASAS CROMOSOMICAS, etc, etc Resistencia adquirida a -lactámicos MODIFICACION ENZIMATICA EFLUJO IMPERMEABILIDAD MODIFICACION ENZIMATICA Hay más de 50 -lactamasas descriptas en P.aeruginosa localizadas en transposones e integrones que a su vez se encuentran en plásmidos conjugativos. EFLUJO RESISTENCIA ADQUIRIDA A AMINOGLICOSIDOS, MEROPENEM, NUEVAS QUINOLONAS -LACTAMICOS, EN FORMA CONJUNTA (Nikaido H., Current Opin. Microbiol. 1; 516-523: 1998) Comparación de BIC y MIC de aislamientos de P. aeruginosa (µg/ml) BIC50 Amicacina (90) Azitromicina (90) BIC90 Rango MIC50 MIC90 Rango 32 256 4->256 16 128 0.5->128 2 32 0.5->32 NA NA NA Aztreonam (85) >128 >128 2->128 4 32 2->64 Ceftazidima (88) 128 >128 2->128 2 16 0.5-512 <0.25->16 1 4 0.25-16 Ciprofloxacina (90) 0.5 4 Claritromicina (90) 32 >32 0.5->32 NA NA NA Doxiciclina (86) >64 >64 1->64 16 32 1->32 Gentamicina (90) 16 >64 1->64 8 >32 1->32 Meropenem (87) 4 64 1->64 1 8 1-16 256 >512 16->512 4 128 1-1,024 512 >512 16->512 16 256 2->4,096 4 32 1->64 2 32 0.25->512 Piperacilina-ta zobactam (85) Ticarcilina-cla vulanico (72) Tobramicina (92) (Moskowitz SM, J Clin Microbiol. 2004) Cepas “Mutators” en P. aeruginosa?? Inducen mutaciones deletéreas con una consecuente desventaja selectiva, pero ésta es compensada con otras mutaciones genéticas. No han sido encontrado como prevalentes ni en clones multirresistentes en el medio hospitalario, ni en clones con comportamiento epidémico. Sin embargo, Existe una variable presencia de “mutators”: < 1% en las poblaciones naturales 1% en infecciones crónicas o en bacterias colonizantes 10% de clones epidémicos de N. meningitidis Serogrupo A 25% de pacientes dispépticos portadores de H. pylori 30% de P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística “Mutators” débiles mantienen la resistencia antibiótica La transferencia horzontal de genes y la recombinación más eficientes en estas cepas VARIOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A UN MISMO ANTIBIÓTICO β-LACTÁMICO PUEDEN ESTAR PRESENTE EN UNA MISMA CEPA LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA ES MULTIFACTORIAL Streptococcus pneumoniae Incidencia de la Resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae : FRANCIA: 36% ESPANA: 29% ARGENTINA: 21% HUNGRIA, USA: 12% PORTUGAL: 6.9% ALEMANIA: 1.5% SUECIA: 1.5% La resistencia de S. pneumoniae a penicilina (CIM>2mg/l) se correlaciona con sensibilidad intermedia a amoxicilina, cefuroxima, cefotaxima y a ceftriaxona Modificación del blanco de acción Estructura mosaico del gen de la PBP2b de aislamientos resistentes a β-latámicos. PBP 2B Czechoslovakia (1987) South Africa (1978) USA (1983) S. pneumoniae = Streptococcus ? (Science 1994;264:388-393) ALTERACIONES EN PBPs SENSIBILIDAD (CIM ug/ml) SENSIBLE (<0.1) PBP 1A,2X PBP 1A,2X,2B PBP 1A,2X,2B,2A Disco de oxacilina buen predictor de la S a PEN INTERMEDIA (0.1-1) ALTA RESISTENCIA ( >=2) OXA>20 mm CIM ≤ 0.06 ug/ml Resistencia a penicilina y cefalosporinas 3G de S. pneumoniae en meningitis.(1997-marzo 2003) 35% 31.5% N=19 30 25 20 Penicilina C3G 15 10 5.2% 5 0 Penicilina C3G E Casanueva. Hosp de Niños. San Justo NECESIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA CONTINUA PARA DETECTAR LA EMERGENCIA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS Staphylococcus spp. S. S. aureus S. aureus aureus en en agar en agar agar manitol manitol salado manitol salado salado -LACTÁMICO 90% Resistencia betalactamasa Resistencia meticilina mecA PENICILINA Ácido 6-amino penicilánico S. aureus 90% mortalidad METICILINA 1940 PBP2’ 1959 Emergencia de la resistencia a meticilIna en S. aureus. 1975 a 2009 Porcentaje de bacterias resistentes a antibioticos 100 90 80 70 60 MRSA 50 40 30 20 MRSA en Argentina 10 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2002 Mecanismo de la vía alternativa del antibiótico Gen mecA Generalmente ligada a resistencia antibiótica acompañante: PBP 2a aminoglucósidos, macrólidos, quinolonas, cloranfenicol, tetraciclina, TMS. R a TODOS los β-lactámicos Meticilino-Resistencia El gen mecA se localiza en el cassette cromosómico SCCmec Hay 6 tipos: I, II, III, IV, V, VI (difieren en tamaño, nº de IS, nº de Tn, determinantes de R, etc) SCCmecA Mecanismo de la vía alternativa del antibiótico Cuánto más pequeño, más móvil. Transducción ADN del fago Cromosoma bacteriano Bacteria lisogénica Lisis 09_Transduction.wmv SAMR no solo se aisla en pacientes hospitalarios, sino que es importante agente etiológico de la comunidad. Es llamado SAMR-CA Estudio del comportamiento epidemiológico de SAMR-CA 1999, reporte de 4 muertes pediátricas debidas a CA-MRSA 2004, reporte de 15 muertes en Uruguay 1993, pacientes de comunidades remotas del oeste de Australia Resistencia a los glicopéptidos: Mecanismos y Diseminación Enterococcus spp. resistente a la vancomicina (EVR) Resistencia natural del género Enterococcus spp. Propia de Género ß-lactámicos TMS Aminoglucósidos Viejas Quinolonas Propia de especie E. faecium IMI AKN E. faecalis CLIN E. gallinarum E. casseliflavus E. flavescens VAN Problemática de la multirresistencia adquirida EVR 1990 1993 Enterococcus spp. multiresistente es declarado patógeno emergente por el CDC EVR aislado en pacientes de la comunidad 2002 Primer aislamiento de Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina portador del determinante de resistencia de los EVR El origen de la resistencia a glucopéptidos en enterococos EVR Uso de avoparcina como aditivo de la alimentación de aves 1990 1993 2002 No se halla resistencia a la vancomicina en Suecia porque no se administran glucopéptidos con propósitos no médicos (Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997) Fenotipos de Resistencia a los Glicopéptidos • Fenotipos: EL ALFABETO VAN VAN A VAN B VAN C VAN D VAN E VAN G VAN F •Argentina: Se reportan más casos de Enterococcus faecium VanA VAN A VAN B (Casellas JM, 1997; Corso A, 2001; Courvalin, 2006; Lopardo HA, 2000; Lopreto C, 2002; Marín, E, 1998; Podestá OS, 1997; Targa L, 1997) Mecanismo de Acción de la Vancomicina Pared celular Membrana Citoplasma L-Ala carboxipeptidasa racemasa D-Ala transpeptidasa transglicosilasa + ligasa Ddl D-Ala-D-Ala UDP MurF L-Ala-D-Glu-L-Lys tripéptido UDP Carrier de lípidos vancomicina pentapéptido acido N-acetilmuramico N-acetilglucosamina Varios genes involucrados en la Resistencia a la Vancomicina vanR vanS sensor regulador regulación vanH VanA vanX ligasa dehidrogenasa dipeptidasa vanY vanZ carboxipeptidasa genes requeridos para la proteínas resistencia a accesorias glicopéptidos Operón de Resistencia a la vancomicina Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina piruvato G M G M vanH vanA + D-Lac D-Ala + ddl vanX Vancomicina no puede unirse al D-Ala-D-Lac Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina G El dipéptido D-Ala-D-Lac sirve de sustrato par la síntesis de la pared bacteriana Pared celular M G M Mecanismo de la Resistencia inducible a la vancomicina VanS Membrana P-VanS Citoplasma ATP ADP VanR P-VanR Van R Activación PR vanR vanS PH vanH vanA vanX Mecanismo de diseminación de los genes de resistencia a la vancomicina ORF1 IRL orf2 vanR sensor resolvasa transposasa transposición vanS regulador regulación vanH VanA vanX ligasa dehidrogenasa dipeptidasa vanY vanZ IRR carboxipeptidasa desconocido genes requeridos para la proteínas resistencia a accesorias glicopéptidos Estructura de Tn1546 - Primer reporte de VRSA en 2002. - Mecanismo de resistencia: S. aureus con Tn1546 en el plásmido pLW1043 de 53kb Conjugación entre cocos Gram-Positivos (Weigel, L.M., et al., Science, 2003) Dos etapas en la transferencia del operón vanA Transposición replicativa de Tn1546 S. S. aureus aureus en en agar agar manitol manitol salado salado Además......enterococos dependientes de la vancomicina!! Mutaciones que inactivan la síntesis del dipéptido D-alanina-Dalanina en cepas con fenotipo VanA o VanB Estos mutantes sólo serán viables cuando, en presencia de vancomicina, se induzca la síntesis del dipéptido alternativo Dalanina-D-lactato. (Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997) LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS SE HALLAN LIGADOS EN ELEMENTOS MÓVILES NECESIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS ES UN PROBLEMA GLOBAL PERO CON SOLUCIONES LOCALES LA MULTIRRESISTENCIA ES RELEVANTE NO SOLO EN AISLAMIENTOS INTRAHOSPITALARIOS SINO TAMBIEN EN PACIENTES DE LA COMUNIDAD LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA ES MULTIFACTORIAL Actualmente........ Cepas de Enterococcus faecalis y E. faecium resistentes a la vancomicina Emergencia de SAMR resistente a la vancomicina Clones pandémicos de Acinetobacter baumannii multirresistentes Emergencia de resistencia a colistín en A. baumannii Cepas multirresistentes de Pseudomonas aeruginosa Cepas multirresistentes de M. tuberculosis Emergencia de resistencia a carbapenemes en las enterobacterias etc..... MUCHAS GRACIAS!!! dcentron@gmail.com