LOS EFECTOS DE LOS CUIDADORES MÚLTIPLES EN EL

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LOS EFECTOS DE LOS CUIDADORES MÚLTIPLES EN EL NIÑO PEQUEÑO
J. Martín Maldonado-Durán
I INTRODUCCIÓN
En este trabajo se hace una descripción de algunas de las principales
alteraciones en la conducta y las emociones del niño pequeño cuando éste es
atendido por múltiples cuidadores primarios consecutivamente.
Por cuidadores se entiende las personas que primariamente están a cargo de
la atención del niño. Puede tratarse de los padres biológicos o de otras
figuras parentales que los sustituyan en estas funciones, como parientes o
padres sustitutos. Aquí se describe sobre todo la situación de los niños
que son atendidos por padres sustitutos ( en inglés foster parents ).
Más bien que hacer una revisión exhaustiva y teórica del tema, se procura
describir algunos de los fenómenos clínicos más comunes en la práctica de
salud mental y se sugieren ideas para la atención de las dificultades
conductuales de los niños pequeños que tienen qué ser cuidados por personas
que no son sus padres biológicos.
Aunque a primera vista puede parecer que estas práctica de cuidados
sustitutos no ocurren en Latinoamérica, los niños también pueden ser objeto
de maltrato y negligencia y tienen cambios en las figuras que los cuidan y
atienden, muchas veces estos cambios tienen lugar de modo informal, por
ejemplo con parientes. Por esto, las conductas y temores observados en el
niño pequeño que cambia de cuidadores también ocurrirán cuando el niño vive
estas experiencias.
II NATURALEZA DEL PROBLEMA DE LOS CUIDADORES MÚLTIPLES
En muchos casos, el proveer a un niño de una familia sustituta que lo cuide
y lo atienda resulta una experiencia salvadora para el niño en varios
sentidos, y enb ocasiones significa literalmente salvarle la vida. Por
desgracia, algunos niños sufren tal maltrato o golpes a manos de sus padres
biológicos que su supervivencia está en peligro. En otras ocasiones, los
padres, debido a sus propios problemas no pueden arreglárselas para cuidar
adecuadamente a sus hijos, no alimentándolos o proporcionándoles el mínimo
de atención. Todos los niños, incluso los más pequeños, como los los
lactantes pueden ser objeto de maltratos o de falta de cuidado ( negligencia
) por parte de sus padres. En EE.UU. por ejemplo, la primera causa de muerte
en los niños en el primer año de vida, es maltrato físico grave que
directamente causa la muerte del bebé ( Mrazek, 1993. Farrel Erickson,
Egeland y Pianta, 1989 ). El niño pequeño puede ser tratado con negligencia
por sus padres, dando lugar a accidentes que también pueden resultar
mortales ( ahogamiento, caídas, etc.).
En tales circunstancias se hace necesario que alguien más cuide al niño,
por lo menos hasta que los padres biológicos puedan estar de nuevo en
posibilidad de hacerlo. En varios países, se recurre a la fórmula de que
haya padres sustitutos que atiendan al niño mientras sus padres biológicos
se rehabilitan. En múltiples ocasiones, estas experiencias son valiosas pues
puede resultar que la relación entre el niño y sus padres sustitutos sea
altamente satisfactoria. A veces la relación se vuelve íntima y salvadora
para la vida psíquica del niño, pues sus padres sustitutos lo cuidan,
atienden y le dan una familia y un hogar en toda la extensión de estos
términos. Cuando los padres biológicos no tienen posibilidad de recuperar a
sus hijos debido a la gravedad de sus problemas, puede ocurrir que los
padres sustitutos desen adoptar a ese niño, dándole una familia y hogar
permanentes.
En esta revisión, se hace énfasis en las situaciones en que el niño tiene
qué vivir en varios hogares sustitutos uno tras otro y sufre las
consecuencias de estos cambios repetidos. Uno de los propósitos de esta
descripción es el revisar los retos a los que se enfrentan tanto el niño,
por una parte, como los padres sustitutos por otra. Esto desde luego incluye el vivir
con otros parientes que no sean los
padres, sobre todo cuando aquéllos no tenían un arelación previa muy cercana
con el niño.
Aunque epidemiológicamente el maltrato y la negligencia no son un un
problema de proporciones enormes en números relativos, sí se trata de una
situación grave, pues cada niño maltratado o rechazado generalmente
pertenece a una familia con disfunciones importantes. El niño y lafamilia
requieren de servicios de tratamiento o rehabilitación que son muy costosos.
Además, no hay evidencia de que la vairiedad de terapias para evitar
maltrato subsecuente sean particularmente eficaces ( Skuse y Bentovim,
1994 ). Para señalar una cifra en números absolutos se estima que en EE.
UU. alrededor de medio millon de niños se encuentran en el sistema de
cuidados sustitutos en todo momento. Prácticamente cada familia que llega a
la atención de los servicios de protección al menor es multiproblema. Muchas
requerirán de servicios intensos de salud mental y de otras múltiples
intervenciones psicosociales que puedens er muy difíciles de financiar,
sobre todo en los países con más escasos recursos económicos.
En EE. UU. y otros países un aspecto adicional del problema del maltrato es
el mandato que tienen todos los profesionales que trabajan con niños, de
informar a los servicios estatales de protección al menor cuando tienen la
sospecha de que un niño puede estar sufriendo maltrato físico, abuso sexual
o privación de cuidados, por ejemplo médicos.
Una vez que ocurre este reporte se inicia una investigación que podría
resultar en que el niño y sus padres sean separados, al menos temporamente.
Muchos de estos niños serán colocados en hogar sustitutos ( foster homes ),
es decir en el hogar de una persona desconocida o un familiars que al niño
le puede ser totalmente desconocida. Estas personas están dispuestas a
cuidar niños y reciben como compensación una cantidad moneteria modesta, la
que generalmente es cubierta por el estado.
Cuando se determina que el niño fué maltratado seriamente o está físicamente
en peligro ( por esta razóno por negligencia ) la separación de los padres y
el niño durará más tiempo. En el entretanto, los padres biológicos deben
intentar participar en un programa de reintegración de la familia. Éste
requerirá que los padres reúnan ciertos requisitos como mantener una
vivienda, tener un trabajo y haber participado en un programa educativo de
crianza de los hijos, así como no tomar alcohol ni usar drogas ilegales.
Mientras los padres no demuestran una capacidad mínima para cuidar o
protejer al niño, éste seguirá bajo cuidados sustitutos durante un tiempo
más largo.
El sistema de cuidados sustitutos tiene muchos problemas. Uno de ellos es
una elevada tasa de malos tratos al niño por parte de los padres sustitutos
( Krugman, ). Los requisitos para poder establecer
un hogar de cuidadossutitutos son mínimos y sobre todo de tipo económico,
que el hogar esté en condiciones físicas aceptables y que los padres no
tengan antecedentes de criminalidad. Algunas familias suplementan sus
ingresos económicos con el dinero que el estado les pagará por cuidar niños.
Una complicación frecuente es que el niño que está en un hogar sutituto a
veces no puede permanecer allí por un tiempo significativo. Los padres
susitutos pueden decidir en cualquier momento que ya no desean mantener más
a un determinado niño en su casa por cualquier razón, generalmente porque el
niño se porta mal. Entonces éste ha de ser rápidamente transladado a otro
hogar sustituto ( muchas veces sin preparación psicológica previa, y más
bien de un día para otro).
Esta experiencia puede ocurrir varias veces, habiendo casos dramáticos como
el de A., una niña tratada por el autor, quien a los seis años de edad
había ya vivido en diecinueve hogares sustitutos. Cuando ocurre una sucesión
de hogares de tal magnitud, esto tiene una repercusión psicológica
potencialmetne desvastadora para la psique y emociones del niño.
Una complicación más para el niño pequeño es el paso del tiempo. Con el
lactante y el niño de edad preescolar, el paso de meses o un año es un
tiempo comparativamente muy largo. El niño más pequeño tiene un desarrollo
en extremo rápido, por lo que cambia incluso de un mes para el siguiente. A
veces, pasan meses o aún años , antes de que su situacion legal se resuelva.
Aún cuando resulte claro que los padres biológicos no van a lograr
recuperarlo, es poco lo que puede hacerse legalmente para dar una solución
rápida al caso legal y terminar los derechos de los ellos respecto al niño.
El sistema legal en EE. UU. y otros países considera a los niños como una
propiedad de sus padres, y se dispone de ellos como de otros objetos que son
propiedade de las personas. La vida emocional y psicológica del niño pasa a
segundo término comparada con los derechos de propiedad que los padres
biológicos tienen sobre sus hijos. Esto significa que para que se terminen
los lazos de custodia entre un padre biológico y el niño, se requiere de un
prolongado y complicado proceso legal.
El niño pequeño puede vivir en una especie de " limbo psicológico" en el que
es incierto donde vivirá, quién lo cuidará en el futuro y si regresará o no
algún dia con sus padres biológicos. Este es un tiempo precioso, que el niño
y los adultos envueltos en su vida han de pasar en incertidumbre.
Un aspecto adicionalmente negativo para el niño es que generalmente los
padres biológicos casi no tienen contacto ni relación alguna con los padres
sustitutos de su hijo o hija. Contra lo que sucede en otros países, como
Canadá en que se espera que los padres sustitutos mantengan estrecho
contacto con los padres biológicos y así puedan cooperar en la atención al
niño, en EE. UU. esto generalmente no ocurre. En el modelo usado en Canadá,
los padres sustitutos pueden servir de " modelos" a los padres biológicos
respecto a cómo responder a las necesidades y conductas difíciles del niño o
niña. Un efecto negativo del sistema prevalente en EE. UU es que los padres
biológicos no saben quién cuida de su hijo, ni el nombre de los padres
sustitutos. Éstosa veces se sienten atemorizados de que los padres
biológicos alberguen resentimiento hacia ellos o temen que sean personas
criminales o los vayan a dañar en alguna forma. Cuando es posible, los
servicios de protección al menor organizan breves visitas del niño con sus
padres biológicos, éstas duran una o dos horas y en ocasiones la visita
ocurre bajo la supervisión de un trabajador social u otra persona empleada
por el estado. Las visitas pueden ser infrecuentes y a veces tienen lugar
cada dos semanas. Esto no permite que el niño mantenga una relación más
intensa con sus padres biológicos. Con frecuencia después de estas visitas
el niño demostrará conductas más problemáticas en el hogar sustituto, como
agresividad o desafío. Entonces los padres sustitutos pueden protestar y
pedir que las visitas se hagan más infrecuentes o cesen del todo. Con buena
intención, piensan que esto hará más fácil la vida del niño. En casos raros
sí es obvio que el niño no desea ver a los padres biológicos, sobre todo
cuando ha habido violencia extrema hacia el niño y éste se siente
aterrorizado de sus padres.
Los padres sustitutos en general saben muy poco respecto al niño a quien van
a cuidar. Los servicios de protección al menor les informan lo menos posible
sobre las características y antecedentes del niño. Aquéllos no sabrán casi
nada de las rutinas a las que está acostumbrado el niño, sus preferencias,
qué cosas no le gusta o a qué le tiene miedo, etc. El saber todo esto
podría favorecer la adaptación del niño a la nueva familia.
A veces, también los padres sustitutos temen " apegarse demasiado " al niño
por miedo a sufrir más tarde, cuando se decida que el niño regrese con sus
padres biológicos. Entonces tratan de no acercarse emocionalemtne al niño,
en una maniobra de autoprotección. Cuando los adultos tienen como ocupación
el ser cuidadores sustitutos necesitarán logar un balance óptimo entre
acercarse al niño y no sentirse desvastados cuando éste retorna con sus
padres biológicos.
III. EFECTOS EN LAS EMOCIONES Y LA CONDUCTA DEL NIÑO
PEQUEÑO
III. A. Lo que el niño trae consigo previamente a vivir con una familia
sustituta.
La evaluación de los efectos en el niño pequeño de los cuidados sustitutos
es complicada por múltiples variables. Tales variaciones hacen difícil
distinguir qué tanto del comportamiento del niño se debe a lo que está
sucediéndole en el presente, es decir, el separarse de sus padres biológicos
y vivir en un hogar sustituto, y qué tanto es el resultado de sus
experiencias previas.
El niño que ha sido retirado del hogar de sus padres biológicos puede haber
tenido antes muchas experiencias negativas o indeseables. Puede que se lo
haya ignorado y no se le hayan proporcionado la atención que necesitaba, que
haya sido tratado en forma insensible por sus padres. En los peores casos,
ha presenciado violencia intrafamiliar o fué objeto de maltrato emocional,
físico o sexual. Estas experiencias tienen efectos graves en la conducta
del niño: entre otros, pueden dar lugar a ansiedad y miedos intensos, así
como síntomas de trastorno de ansiedad postraumática. También pueden hacer
que el niño mismo se torne agresivo y cruel, no mostrando compasión o
empatía hacia otros. Muchos niños maltratados o cuyos padres han sido
negligentes muestran además altos niveles de actividad física y
dificultades para concentrarse y no distraerse. Todas estas conductas
representan un reto importante para el niño y sus padres sustitutos.
Es útil entonces saber la historia de lo que le ha ocurrido al niño antes de
ser puesto en un hogar sustituto para tratar de asignar la importancia
relativa a los diferentes factores de estrés o causales de un mal
funcionamiento psicosocial: lo que puede deberse al pasado y lo que es
causado por la situación presente, así por la combinación de ambos tipos de
factores.
III. B. Efectos de los cambios de cuidadores primarios
A continuación se describen algunas de las reacciones y conductas comunes en
los niños que han sido separados de sus padres y transferidos a un hogar
sustituto, sobre todo cuando ha habido varios de estos cambios
consecutivamente.
En general el lactante y el niño pequeño están , por así decirlo "
diseñados" para establecer una relación de apego con unas cuantas personas
. El niño necesita tener relaciones de cercania e intimidad emocional con
pocas personas, como sus padres biológicos, hermanos, y otros familiares
cercanos con los que convive o ve frecuentemente. El apego con cada persona
es único y distinto de la relación con otras personas. De tal modo resulta
que al apegarse una relación no se puede fácilmente "sustituir" por otra
cualquiera.
En el caso de la madre, cuando el niño tiene una relación emocional íntima
y de apego con su madre, recurrirá a ella como una " base de seguridad"
cuando se sienta ansioso , preocupado o asustado. Se activarán conductas
del "sistema de apego" cuando el niño se siente temeroso o inseguro,
inhibiéndose entonce el sistema de exploración. Uno de los efectos de tener
un apego adecuado con un cuidador primario es generalmente la formación de
un " apego seguro" y modelos de trabajo de las relaciones interpersonales (
término creado por John Bowlby ) que sean satisfactorioy sanas. Cuando
estos modelos de trabajo de las relaciones se han establecido
favorablemente, el niño aprende a confiar en los adultos y a esperar que
sean sensibles con sus emociones y lo traten bien. Por el contrario, puede
tener expectativas de que se le digan mentiras, que se le golpee o que se le
maltrate en otras formas. Otra posibilidad es que el niño aprenda a no
esperar que los adultos lo cuiden, respondan a sus necesidades ni le ayuden
a enfrentar problemas.
III c Enojo, berrinches, conducta desafiante y de rabia.
Estas son algunas de las reacciones más frecuentes, que tienen qué ver con
una serie de factores, desde el temperamento del niño, la separación de los
padres o los repetidos cambios de figuras de apego. Bowly y los Robertson (
Robertson y Robertson, 1989 ) documentaron las reacciones de enojo y
retraímiento del niño ante las separaciones, pérdidas o disrupciones en la
relación padres-hijo.
Con frecuencia, los padres sustitutos piden ayuda porque el niño que tienen
a su cuidado, en vez de estar agradecido parece rechazarlos, tiene
berrinches frecuentemente, está enojado con ellos y es desafiante. Las
separaciones y cambios en las relaciones pueden estar en la raíz de estas
manifestaciones de enojo. Si el niño es temperamentalmente más difícil o es
más intenso, es más factible que manifieste su frustración e ira de manera
directa y explosiva.
A veces, quienes se han hecho cargo del niño esperan que éste se de cuenta
de que se le está cuidando y quieren que muestre un alto grado de control
sobre sus emociones, sobre todo las negativas, no explicándose porqué se
enoja cuando es tratado amablemente, o porqué hace berrinches. Cuando éstos
son muy intensos, o frecuentes, pueden precisamemente hacer que los padres
sustitutos piensen que no pueden hacer frente a ellos y el niño debe irse de
su hogar, lo que tiende a exacerbar aún más el problema a corto y largo
plazo.
Los padres sustitutos pueden suponer también que el niño, que no ha tenido
disciplina ni cuidados consistentes con sus padres biológicos, necesita que
se le den reglas, consecuencias por sus infracciones y ser firme con él. A
menudo estas medidas fallan, porque el problema no es sólo la falta de
reglas sino un intenso enojo preexistente y actual con los padres
biológicos, con los servicios de protección y con los que cuidan al niño en
el presente. El niño necesita límites claros y firmes, de los cuales ha de
informársele en forma empática, sin embargo, puede que el niño esté tan
enojado que mostrará intensa rabia de cualqueir manera.
En lugar de tratar de suprimir enteramente la expresión de la cólera, es
más útil el ayudar al niño haciéndole notar su ira abiertamente. Para este
propósito se puede usar una técnica cognoscitva-conductual desde que el
niño tiene unos dos o tres años de edad. Se le puede enseñar a manifestar
sus sentimientos negativos con otras conductas más socialmente aceptables
o bien de modo verbal. También, la enseñanza puede ayudarlo a identificar
sus sentimientos y tratar de conectarlos con eventos del presente o del
pasado.
Además de las experiencias que antes ha tenido el niño, sus reacciones
conductuales ante los cambios de figuras de apego dependen también de su
personalidad y su temperamento. Algunos niños son mucho más fáciles,
tolerantes y adaptables a los cambios. Otros en cambio, tienen reacciones
más intensas a las frustraciones, cuando se les dice que "no" a algo que
quieren hacer o cuando se les ponen límites. Estos niños más difíciles,
requieren de tecnicas de cuidados diferentes de aquel que es más adaptable.
Por ejemplo será conveniente evitar en lo posible los enfrentamientos
directos o conflictos de voluntades, y utilizar más bien una estrategia de
sugerir al niño lo que ha hacer, razonar con él y negociar una solución
aceptable que tome en cuenta los deseos del niño y los de los padres. Estas
técnicas de cuidados requieren un alto grado de paciencia , además de
empatía y una visión a largo plazo de la relación y la necesidad de
establecer una relación positiva entre ellos y el niño.
Es mejor trabajar en modificar una o dos conductas problemáticas a la vez
que intentar que el niño cambie todo su sistema de comportamiento de un dia
para otro. El intentar un cambio tan radical y abrumador puede exasperar al
niño y hacerle sentir que se desaprueba de él globalmente.
A veces el niño muestra un patrón de búsqueda de peligros y puede tener
accidentes frecuentes, pues prácticamente" no siente miedo". Ha logrado
conquistar la sensación consciente de vulnerabilidad y miedo a través de no
sentir esta emoción, y en cambio, busca situaciones de peligro en donde
pueda sentir, una y otra vez, que es valiente, que no le va a pasar nada y
que él está en control de su situación. En muchos niños esta es una defensa
psicológica contra la sensación de no ser cuidado y tener qué enfrentar
peligros abrumadores. En otros cuantos niños más bien los accidentes
frecuentes y la falta de percepción del peligro pueden deberse a déficit de
atención y dificultades en la integración sensorial ( Maldonado-Durán,
Sauceda-Garcia y Jasso- Gutiérrez, 1995 )
IIId Dificultades en el apego.
Recientemente varios autores han descrito un número de trastornos del apego
(Lieberman y Zeanah , 1995 ) o vínculo padres- hijo, los cuales es
necesario tener en cuenta cuando se está frente a un niño que ha sufrido
varios cambios de cuidadores primarios.. Tradicionalmente se han considerado
como tales dos trastornos principales,
uno es la falta de apego, en que el niño no tiene la oportunidad de
relacionarse con otras personas debido a negligencia masiva en sus padres,
de modo que no aprende a confiar en nadie y evita las interacciones con
otras personas. El segundo tipo es la socialización indiferenciada y la
conducta desinhibida. Los autores mencionados han descrito otras
alteraciones en el sistema de apego que causan modificaciones patológicas
en la conducta del niño. Algunas de las principales se mencionan a
continuación, enfatizando sus manifestaciones fenomenológicas en términos de
la conducta observable del niño e ilustrando con breves viñetas clínicas.
No dejar que los padres sustitutos se acerquen física o
emocionalmente
Fidelidad a los padres biológicos
Se ha reconocido el fenómono clínico de que se establece un apego a los
padres aún cuando éstos sean abusivos o fallen en su función de satisfacer
las necesidades emocionales de su hijo o hija: el niño se acercará a ellos
buscando protección aun cuando estas mismas personas sean quienes lo han
maltratado en otras ocasiones. Una característica fundamental del ser humano
vulnerable e inmaduro es el necesitar una figura de apego, para satisfacer
sus necesidades básicas físicas y emocionales. El niño pequeño no tiene la
oportunidad de comparar los cuidados que le brindan sus padres con los de
otros padres, o sea que no tendrá una perspectiva de lo que le sucede en su
familia. De tal modo se desarrolla un apego entre el niño y sus padres
biológicos, aunque éste puede ser inseguro, ambivalente o confuso. Mary Main
en sus trabajos con niños maltratados ha encontrado el patrón de apego
confuso entre el niño y sus padres cuando aquél ha tenido experiencias de
maltrato.
No obstante, cuando el niño es transferido a un hogar sustituto, no por ello
hace inmediatamente también, en forma concomitante a la transferencia física
de domicilio, una transferencia emocional de cariño y fidelidad a los padres
sustitutos. Más bien, sigue pensando en sus padres biológicos y
extrañándolos. Esto es más factible cundo los padres biológicos eran
inconsistentes en sus cuidados o negligentes, más que fisicamente agresivos
con sus hijos todo el tiempo ( algunos niños que son aterrorizados por sus
padres experimentan una sensación de alivio y euforia al ser separados de
sus padres ).
En los casos a que nos referimos, el niño no deja de pensar en sus padres
biológicos y necesitarlos, sólo porque algunos extraños ( como las
trabajadores sociales, el juez, los servicios de protección al menor, etc. )
han decidido que debe separarse físicamente de sus padres.
A veces, los padres sustitutos, en su deseo de ayudar y compensar por el
pasado traumático, tratan de acercarse emocionalmente al niño o niña en
forma prematura, y son rechazados. Estos adultos, bien intencionados,
piensan que todo lo que el menor necesita es ser tratado amorosamente . Al
manifestarle cariño de modo abierto y efusivo, pueden provocar resentimiento
y enojo en el niño. Para el adulto puede resultar obvio, desde su punto de
vista racional, que los padres biológicos no eran satisfactorios y
cometieron muchos errores, lo cual no es tan obvio para el hijo.
El niño pequeño, al encontrarse en un hogar nuevo, puede añorar estar con
sus padres biológicos y extrañarlos, los recuerda e idealiza. Si hay una
ocasión especial como la Navidad o año nuevo, su cumpleaños u otra ocasión
así, es posible que el niño reaccione intensamente y manifieste aún más
rechazo o enojo hacia los padres sustitutos.
En realidad, y en términos generales es un signo esperanzador que el niño
extrañe a sus padres biológicos, los quiera ver, hable de ellos y les sea
"fiel" . En ocasiones, los padres sustitutos no se dan cuenta de esto.
Piensan que si el niño rápidamente los acepta como los" nuevos padres" esto
quiere decir que es muy adaptable y que ellos están haciendo un buen
trabajo con él. Esta aceptación prematura y falta de tristeza por no ver
o estar con los padres biológicos más bien puede reflejar una dificultad en
el apego del niño con las personas en general.
En ocasiones, por tratar de ayudar al niño, los padres sustitutos
intentan que el niño hable -prematuramente de sus experiencias negativas
con sus padres biológicos, con la intención de favorecer que " enfrente la
realidad" y trabaje con ella psicológicamente. El niño podría no estar
preparado para confiar en un extraño, como es el padre sustituto en la
fase inicial de la vida juntos. También puede temer que se piense mal de
sus padres y que por lo tanto no los volverá a ver.
Carlos es un niño de siete años de edad, que ha estado antes en dos hogar
sustitutos. Sus padres biológicos habían sido negligentes y ambos se
dedicaban a actividades criminales como robar y vender drogas. Carlos era
el " bebé" de sus padres, quienes cuando estaban sobrios le afirmaban que
lo querían mucho y no le ponían ninguna clase de límittes. Los servicios de
protección sacaron de la casa de esta familia a los cuatro hijos de esta
pareja y los pusieron en diferentes hogares sustitutos. Carlos es
hiperactivo y muy impulsivo, por lo que es difícil para él estarse quieto y
en calma. En el presente hogar sustituto, con el Sr. y la Sra. B. él es
el " hijo único". La Sra. B. trata de brindarle toda clase de atenciones,
leerle cuentos en la noche, besarlo antes de dormirse, antes de despedirse,
etc. Le pregunta sobre sus sentimientos e insiste en abrazar al niño pues
siente compasión por él. Entre ella más trata de acercarse, el niño más
lo resiste.
Carlos lucha consigo mismo entre sus necesidades de compañía y cuidados por
un lado, y un sentido de fidelidad hacia sus padres biológicos, y enojo
porque fué sacado de la casa de ellos Ha decidido que no nadie tomará el
lugar de sus padres. La Sra. B. lo trae a consulta porque el niño la
rechaza y recientmente ha comenzado a pegarle y darle patadas cuando ella
trata de hablar con él y lo intenta abrazar para calmarlo. Esto llega al
punto de que la Sra. B. decide que no puede tolerar que el niño le pegue y
los servicios de proteccion al niño lo cambian de hogar sustituto. Con la
nueva familia, Carlos se "porta muy bien" y dice que está a gusto. Los
nuevos padres son mucho más distantes emocionalmente, un tanto autoritarios
y pragmáticos. Su estilo de crianza es más severo y rígido y esto
tranquiliza a Carlos. Éste dice que le gusta estar allí. La explicación más
probable es que siente que estos padres no intentarán tomar el lugar de sus
padres biológicos.
Relación indiscriminada y apego superficial y falso
: trastorno de apego desinhibido
Una forma clínica de presentación de los trastornos del apego es la
sociabilidad indiscriminada y la falta de verdadera intimidad con alguien en
especial. Debido a repetidas pérdidas y cambios en las figuras parentales o
de proveedor primario de cuidados, el niño puede defenderse psicológicamente
no dependiendo ni contando con nadie, no esperando compasión ni cercanía
emocional y tratando de cuidarse solo. Algunos niños dejan de establecer
relaciones interpersonales íntimas con figuras parentales y en su lugar
establecen relaciones utilitarias, es decir, de usar a las demás personas en
forma indistinta. Entonces, una persona es exactamente igual que cualquiera
otra. Esto se puede manifestar por una facilidad exagerada para acercarse a
otras personas, para entrar en su intimidad y para pedirle a alguien que
acaba de conocer que lo invite a su casa, que lo atienda o lo cuide. Los
adultos se convierten en un concepto indiferenciado : alguien que se usa
pero de quien no se espera ninguna clase de cercanía emocional.
El niño que ha estado expuesto a múltiples familias, puede dejar de esperar
ser tratado en forma exclusiva e íntima . Una defensa contra esta sensación
de dependencia y vulnerabilidad es el usar a las personas como objetos
intercambiables, sin importar mucho quién es la persona que lo cuida, en
tanto que sea proveedor de alimentos, servicios y cuidados. Algunos niños
tienen una especie de " promiscuidad psicológica" que se manifiesta por la
rápida entrada en confianza, y la falta de precaución o temor ante extraños.
El niño podría pedir un satisfactor a cualquier persona, y abrazar a quien
esté frente a él en ese momento, o incluso ir a la casa de esa persona sin
preocuparse.
José es un niño de ocho años. Ha estado antes en varios hogares sustitutos.
El psiquiatra infantil que lo atiende lo ha seguido a lo largo de su
estancia con varias familias sustitutas. José es excesivamente confianzudo.
Ya no se preocupa de quén sea la siguiente familia o persona que lo cuidará.
Al dia siguiente de ser puesto en el hogar de sus nuevos cuidadores, ya los
llama " papá" y " mamá" como si los hubiera conocido desde hace mucho
tiempo. Es demasiado autónomo o un tanto explotador de los demás.
Inversión de roles respecto a la figura de apego
Se ha descrito un patrón de trastorno del apego en que la relación entre el
progenitor y el niño se vé invertida: el niño es quien proporciona
seguridad emocional y cuidados al adulto. El niño que es particularmente
inteligente o sensible podría ser " reclutado" por una madre o padre con
dificultades psicológicas ( como un trastorno grave de ansiedad, uno
disociativo o de personalidad, o bien dificultad para estar solo ) para
sevirle como objeto tranquilizador y darle seguridad. El niño puede
desarrollar todo un repertorio de cuidados y atenciones hacia el progenitor
con el fin de mantenerlo más o menos funcional. Este mismo patrón se vuelve
presente en la relación con los cuidadores sustitutos:
Tomás tiene siete años de edad y ha estado en catorce hogares sustitutos
hasta hoara. Con su nueva familia tiene berrinches frecuentes y es "
desafiante". Toma sus propias decisiones y le cuesta trabajo negociar con
la madre sustituta. En la oficina del clínico, muestra un patrón que se
descubre ha ejercido con su madre biológica durante años. Tomás está muy
interesado en "ayudar" al terapeuta: recoge las cosas del consultorio, se
mete abajo de los muebles para encontrar objetos perdidos, le da consejos
sobre cómo arreglar los muebles y se siente feliz cuando se le permite hacer
todo esto. Tomás se siente mucho más cómodo en la posición de "ayudador"
que en la de un niño vulnerable y atemorizado. Si siente que es de utilidad
y se le necesita para arregarlo todo está a sus anchas. El entender esto
fué de gran ayuda a la madre sustituta , dándole entonces a Tomás
oportunidad de repertir con ella ese patrón de relación que el niño habia
ido perfeccionando durante años y le hacía sentirse eficaz y en control de
la situación. Sólo paulatinamente se trabajó en que aceptara ser tratado
más como un niño.
IIIe. Dificultades en la alimentación
Las alteraciones en la alimentación y en el comer son un tema frecuente en
la atención de los niños que resultan expuestos a cuidadores múltiples. Esto
puede ser el reflejo de varios factores. Uno de ellos es la forma en que
fueron alimentados ( o no ) por sus padres biológicos. Otro son las
alteraciones que pueden desarrollarse desde muy temprana edad en el niño
que es alimentado en condiciones adversas o en una situación de
alimentación inadecuada ( por ejemplo, no se come enmedio de interacciones
sociales, o hay violencia durante la comida, o al niño se le deja a sus
propios recursos para comer ). Otro factor más puede ser que el niño tenga
antecedente de no haber comido lo suficiente, o lo que deseaba comer y
hubiera tenido fallo del crecimiento, enanismo nutricional ( growth
stunting ) o no haber aprendido a comer cuando sentía hambre, a comer a
determinadas horas, etc.
Un problema frecuente es que el niño ha tenido experiencias de comer muy
diferentes de las de sus nuevos cuidadores. Por ejemplo, el niño que comía
en cualquier momento, y que no tenía a nadie que le ayudara a estar sentado,
a " no hacer ruidos" durante la comida, a no comer con las manos a los
cinco o seis años, etc. puede hacer exactamente esto con las personas que
ahora lo tienen a su cuidado. Los padres sustitutos pueden sentirse
frustrados por la mala técnica del niño para alimentarse, o por otras
dificultades descritas más adelante.
Hambre y sed excesivos, sin crecimiento estatural.
En los niños expuestos a un alto nivel de estrés o a cuidadores sustitutos
se han descrito (Demb, 1991. Skuse y cols, 1996 ) esta clase de problemas
de alimentación. Es común que el niño que se encuentra en un nuevo hogar y
con padres sustitutos muestre dificultades para regular su alimentación. Se
observa que el niño parece insaciable y que tiene hambre o sed todo el
tiempo. A veces roba comida para guardarla en lugares secretos, como en su
cuarto o debajo de la cama o la almohada. Puede especularse que el niño
siente que no se puede confiar en los adultos como satisfactores por lo
que tendrá qué buscar alimentos solo y usar sus propios recursos. Skuse y
sus colaboradores ( Skuse y cols, 1996 ). han descrito un síndrome de alto
nivel de estrés psicosocial con apetito excesivo , en el que sin embargo el
niño no aumenta de estatura por déficit de hormona del crecimiento, que es
reversible cuando este estrés disminuye.
Dificultades en las habilidades para alimentarse.
Algunos niños no tienen la experiencia de regular su ingesta de comida y
pueden comer o tomar líquidos en exceso hasta vomitar. Otros niños no saben
regular la velocidad de sus ingestiones y se atragantan de comida sin poder
procesar la que tienen ya en la boca, por lo que tendrán qué escupirla o
bien casi se ahogan. Algunas veces el menor no ha tenido la experiencia
de sentarse a comer, utilizar cubiertos ni de modificar su conducta para
hacerla socialmente aceptable, pues nadie se lo ha enseñado. Todas estas
características pueden entrar en conflicto con las expectativas de los
padres sustitutos, sobre todo si éstos no saben casi nada de las
experiencias previas del niño en el area de la alimentación.
En general es útil que los adultos tengan presente la experiencia previa del
niño respecto a su alimentación y la entiendan desde el punto de vista de
éste. Algunos niños requerirán observación intensa para ayudarlos a no
comer demasiado hasta que vomiten, o para meterse bocados poco a poco, etc.
Es decir, se requiere aún un agente externo para regular su alimentación.
Sólo con el paso del tiempo el niño aprenderá que puede confiar en los
adultos y ejercer él funciones de auto-regulación de su ingesta y aprender
a sentir la sensación de hambre, sed y de saciedad. Sólo con paciencia y
enseñanza paulatina puede ayudarse al niño a recuperar tiempo perdido en
términos del desarrollo de la capacidad para comer y alimentarse
racionalmente. Es preferible invertir las energías en crear una interacción
de alimentación tranquila y agradable, y trabajar poco a poco en los
problemas observados sin tratar de resolverlos todos rápidamente.
III.f. Dificultades en el dormir
Éstas son también muy frecuentes en el niño que ha sufrido las experiencias
arriba descritas. Son un motivo de gran preocupación para quienes cuidan o
conviven con el niño, y de sufrimiento y estrés para el niño mismo. Los
problemas del sueño ( Anders y Eiben, 1997 ) ocurren en el momento de
iniciar el sueño, o bien durante éste. Pueden consistir en despertarse
frecuentemente ( Zuckerman, Stevenson y Bailey, 1987 ) o en las llamadas
parasomnias ( Rosen, Ferber y Mahowald, 1996. Rosen, Mahowald y Ferber,
1995 ) siendo frecuentes sobre todo las pesadillas y los terrores
nocturnos, en particular cuando el niño ha sido expuesto a situaciones
traumáticas (Sadeh, 1996 ) .
Hay qué tener en cuenta la posibilidad de factores de naturaleza orgánica o
médica como causantes de trastornos del sueño. Uno de los problemas más
notables en esta area es la apnea obstructiva en el niño pequeño ( Carrol,
1996. Carrol y Loughlin, 1995 ) . Éste puede tener hipertrofia de las
amígdalas y las glándulas adenoideas. Durante el sueño, al relajarse los
músculos alrededor de estas estructuras ( orofaringe, paladar blando,
lengua, etc. ) durante la inhalación puede cerrarse completamente la vía
aerea. Esto hace que el niño tenga qué despertarse frecuentemente, en forma
imperceptible para él y para los adultos, para poder hacer permeables las
vias areas superiores. Con estas maniobras repetidamente, la eficacia del
sueño disminuye y el niño puede parecer somnoliento durante el día. El
dormir menos horas de lo necesario es causa común de irritabilidad o
hiperactividad en el niño de edad preescolar.
Naturaleza regresiva o primitiva del inicio del
sueño
Al acercarse la hora del sueño, se está más vulnerable. El niño pequeño está
más irritable y los mecanismos de funcionamiento del yo están debilitados.
Tendrá más necesidad de que una figura de apego ( o una base segura ) que
esté con él para ayudarlo a hacer la transición al dormir. Este no es un
proceso fácil, pues requiere de confianza en que alguien va a estar
cuidándolo y que nada terrible va a suceder durante la noche. Muchos niños
que han sufrido pérdidas e interrupciones en la relación de apego con sus
padres tendrán problemas para hacer esta transición.
Elena tiene cinco años. Está al cuidado de su abuela paterna, pues su mamá
tuvo dificultades legales por su uso de cocaína y no proporcionar cuidados
adecuados a su hija. La abuela trae a la niña a consulta porque la niña
tiene berrinches frecuentes y no coopera con ella. Menciona que a la niña
le cuesta trabajo dormirse y describe como muy raro o " anormal" el ritual
que Elenaha inventado para poderse dormir: pone cuidadosamente a sus muñecos
de felpa ( o peluche ) alrededor de ella encima de la cama, formando una
linea en semicírculo a su alrededor. Les habla a la hora de acostarse e
insiste en jugar a que ella es la mamá y los niños ( los muñecos ) se van a
dormir y tienen miedo. Fué relativamente fácil convencer a la abuela del
valor adaptativo de este ritual, que ella había visto inicialmente como un
signo de psicopatología. Elena lucha contra su ansiedad necesitando crear
una barrera de protección, pero sobre todo de figuras sustitutas de apego
que le proporcionarán contacto físico durante la noche y la sensación de
seguridad. Disminuye su ansiedad jugando a que ella es la mamá, lo que la
hace sentirse menos vulnerable.
Dificultades para iniciar el sueño
Este es un problema muy frecuente y que a veces desespera a quienes cuidan
al niño. Desean descansar y tener un rato para estar a solas, pero esto a
veces es difícil porque el niño no logra dormirse. Algunos chicos no
pueden dormirse porque están agitados al anochecer y les es difícil irse
tranquilizando para conciliar el sueño y " apagar su cerebro " para poder
hacer la transición de la vigilia al sueño. Otros niños tienen problema
para dormirse porque tienen mucha ansiedad o miedo. Es común que el niño
que ha sido traumatizado o maltratado tenga recuerdos cuando va a dormirse
y esto precipite que trate de estar despierto o que requiera la presencia
constante del padre sustituto para poder quedarse en la cama o dormirse. El
niño que tiene trastorno por estrés postraumático puede manifestar
agresión durante la noche y pelear con quienes lo cuidan para evitar
dormirse. Otros niños con estos antecedentes se imaginan monstruos, tiene
ilusiones ópticas de visualizar sangre, monstruos, fantasmas,o puede oír
sus voces durante la noche. Las voces pueden ser los recuerdos vívidos (
flashblacks ) de escenas anteriores de violencia hacia ellos o hacia alguien
más.
El reto para quienes cuidan al niño es que éste puede no ser capaz de hablar
de lo que está sintiendo, sobre todo si el niño es muy pequeño. Entonces el
adulto tendrá qué adivinar lo que le podría estar sucediendo al niño y
tratar de tranquilizarlo.
Precisamente la creación de rituales que lo tranquilicen y le ayuden a
calmarse pueden favorecer la transición al sueño. El leer cuentos que no
sean de cosas desagradables, el oír música suave o el tener contacto físico
con el adulto que cuida del niño pueden ayudarlo. En todo caso hay qué tener
paciencia. Las alteraciones del sueño deben mejorar con el tiempo cuando se
deben a ansiedad y al ajuste de vivir con alguien desconocido. A medida que
el niño se vaya sintiendo más seguro, esto desaparecerá , excepto en los
casos de trastorno postraumático. Cuando al dificultad del sueño es grave y
persistente, o no responde maniobras psicosociales, puede ser necesario el
uso de medicamentos para ayudar al niño con la ansiedad excesiva: el
propranolol puede disminír esa ansiedad. La clonidina, que causa
somnolencia y disminuiye la hiperactividad e impulsividad,puede ayudar al
niño a dormirse
Dificultad para mantener el sueño.
Puede haber varios fenómenos: el niño se despierta durante la noche y
requiere atención. El lactante y el preescolar pueden llorar y necesitar
ser tranquilizados por quien los cuida. Otros niños se despiertan muy
temprano, como a las tres de la mañana y están listos para comenzar un nuevo
dia. En otros niños hay una de las parasomnias como las pesadillas o el
terror nocturno.
En cuanto al despertar durante la noche, la fisiología normal del sueño
incluye el hecho de que todos los niños se despiertan unas tres a cuatro
veces durante la noche. La mayoría de veces nadie nota este hecho pues el
niño al abrir los ojos se encuentra en un lugar con el que está
familiarizado y se vuelve a dormir por sí solo. Esto puede no ocurrir en el
niño que está en un lugar extraño o se siente muy inseguro, o no ha
aprendido a dormirse sin la presencia de un adulto en todo momento. Si el
niño se despierta y está en un lugar oscuro puede sentir miedo y tratar de
pasarse a la cama de quien lo cuida. En las culturas de Latinoamérica no
hay una desaprobación tan marcada de que el niño pequeño duerma con sus
padres. En EE.UU. y otros países los adultos piensan que en ningún caso los
niños deben dormir con sus padres, ni aún el recién nacido.
Cuando el niño tiene mucha ansiedad durante la noche, y no puededormirse de
nuevo sin ayuda de un adulto, el permitir al niño "pasarse a la cama" de
los adultos lo ayudará a sentirse protegido de nuevo ( Largo, 1984 ) . Esto
es útil sobre todo si el niño ha sufrido experiencias muy traumáticas y
tiene dificultad para que se le tranquilice, o si tuvo una pesadilla.
Cuando el niño es algo mayor, por ejemplo de unos diez o doce años, también
siente este miedo intenso pero puede ser problemático que duerma con los
adultos. En tal caso puede ser suficiente que el niño duerma al lado de la
cama el resto de la noche o en alguna otra parte de la habitación pero
dondese sienta seguro.
En el terror nocturno ( pavor nocturnus ) el niño típicamente grita al
iniciarse el episodio. Éste suele ocurrir en el primer tercio de la noche.
Se sienta en la cama ( o se levanta ) y está aterrorizado, puede decir
algunas cosas pero realmente no está despierto. El episodio termina por si
solo en unos diez o quince minutos. Luego vuelve a dormirse y a la mañana
siguiente no recuerda lo que sucedió.
La recomendación principal para ayudar al niño con terrores nocturnos es
disminuír su estrés durante el dia y ayudarlo a dormirse sin demasiado
temor. Los que cuidan al niño deben estar preparados para contener al niño
durante la noche y entender que no está realmente despierto. Hay qué
ayudarlo a volver a acostarse y reanudar el sueño normal.
Cuando los episodios son muy frecuentes, puede intentarse la técnica de
despertar al niño un poco antes de la hora en que típicamente ocurre el
episodio. Esto altera la arquitectura del sueño y puede prevenirlo esa
noche. Si esto no es eficaz puede intentarse usar medicamentos como los
inhibidores de la recaptación de la serotonina ( por ejemplo Paroxetina )
sobre todo en el niño mayor.
Otras alteraciones conductuales
Hay toda una serie de posibles dificultades adicionales. Sólo se mencionan
algunas que son muy comunes y que fácilmente pasan desapercibidas.
Muchos niños que no han sido cuidados en forma sensible o continua por
sus padres u otros adultos, tienen manifestaciones en aspectos más sutiles
de su desarrollo y que son fácilmente pasadas por alto. Una de ellas
consiste en la capacidad para relacionarse en forma recíproca y para
comunicarse con el lenguaje y la habilidad para "leer" las emociones o
gestos de los demás.
Cuando el niño ha sido tratado en forma negligente o con violencia, es
común no tenga experiencia en comunicarse verbalmente en cuanto a sus
emociones y estados internos. Es común que estos progenitores no hablen a
sus hijos de lo que está pasando ni tengan largas conversaciones con ellos,
pues tienen un alto nivel de estrés ellos mismos. Una consecuencia es que
el niño puede tener déficit en el desarrollo del lenguaje y tal deficiencia
no se reconozca. Se requiere de una exploración propositiva de este aspecto
para darse cuenta del problema. El niño puede tener un vocabulario
suficiente o aceptable, pero no ser capaz realmente de comprender lo que se
le dice en una conversación. Puede que no entienda muchas palabras y no haga
saber a nadie que no entiende lo que le están diciendo. Esta puede ser una
de las razones de su falta de cooperación o desafío de los adultos, que no
entiende realmente lo que se le está pidiendo pues se usa un lenguaje
demasiado complejo para el niño. Un estudio reciente de niños en cuidados
sustitutos ( Klee, Kronstadt y Zlotnick, 1997) encontró una alta frecuencia
( la mayoria de niños estaban afectados ) de diversos retrasos en el
desarrollo y en la habilidad motriz.
Otra dificultad puede ser que el niño no logre organizarse suficientemente
en el area del lenguaje para expresar sus sentimientos o reacciones. Por
ejemplo, si se siente enojado no sabe cómo expresarlo y no tiene la
experiencia de que el hablar de sus sentimientos signifique algo o haga
alguna diferencia en su medio ambiente. El niño requerirá que se le enseñe
paulatinamente a expresar lo que siente, a nombrar sus sentimientos y a
entender a las otras personas. A esto se le ha llamado el tomar la
perspectiva social. El niño no sabrá automáticamente hacer esto si alguien
no le enseña a reflexionar sobre los estados internos de él mismo y los de
los demás. Sólo de esta manera podrá entender que las personas tienen una
variedad de sentimientos y que también tienen intenciones y su propio
punto de vista, que puede ser distinto del suyo.
Fenómenos postraumáticos.
Una revisión completa de las manifestaciones de estos problemas de ansiedad
está fuera del alcance de este capítulo. No obstante hay qué tener presente
que muchas de alas conductas difíciles del niño pueden deberse a ansiedad
postraumática y que deben tratarse como tales.
En los fenómenos postraumáticos, el niño pequeño tiende a revivir
experiencias del pasado que han sido abrumadoras: pueden ser de naturaleza
agresiva hacia él mismo o hacia otros ( como su madre u otro ser querido ),
o bien sexual. Otras son la separación traumática, amenazas o ser puesto en
peligro o abandonado. Entre más pequeño es el niño, le es más difícil
verbalizar sus recuerdos.
El cuerpo registra estas experiencias y las manifiesta después a través de
"re-actuaciones" que pueden tener lugar en forma de actos agresivos, de
buscar protección, de huir o actos de naturaleza sexual. Estos recuerdos
también pueden actuarse también a través del juego traumático, que es
repetitivo, monótono, con lo que trata de dominar las experiencias
traumáticas una y otra vez.
El niño que tiene estos problemas de ansiedad puede manifestar una gama de
síntomas que semejan los antes descritos: dificultades del sueño (
interrupción, pesadillas, problema par ainiciar el sueño ), o bien
hiperactividad y falta de concentración, estar siempre ansioso o tener
reacciones de descontrol inexplicables, por ejemplo actos agresivos o de
miedo. El niño no puede hablar de sus experiencias pero hay qué tener en
cuenta su historia previa para poder ayudarlo.
IV INTERVENCIONES
Una revisión completa de las posibilidades de intervención necesitaría un
capítulo separado para poder describir en detalle todas las modalidades de
intervención. Aquí se mencionan sólo brevemente algunas de las maniobras que
pueden ser de mayor utilidad para ayudar al niño y a la familia a hacer
frente a la situación presente. Antes se han mencionado algunas
intervenciones conductuales, cognoscitivas y de tipo psicodinámico para
aliviar síntomas como los problemas de alimentación, del sueño y en el apego
del niño. A continuación se describen algunas de las intervenciones más
comunmente necesarias.
Prevención.
La mejor intervención sería el evitar que el niño pequeño, debido a
maltratos o negligencia, tenga uqé ser separado de su familia. Los programas
de prevención de maltrato que han mostrado mayor eficacia son los que
implican visitas domiciliarias por un tiempo prolongado, realizadas por
personal de salud que esté capacitado a ayudar a la familia a resolver
problemas. Más recientemente, se han usado programas de "preservación de la
familia" ( Klee, Kronstadt y Zlotnick, 1997 ) que con frecuencia
incluyen intervenciones de terapia familiar y otras de tipo psicosocial en
la casa de la familia de que se trate. Esto puede prevnir que el niño tenga
qué ser separado de sus padres.
Cuidados sensibles.
Los padres sustitutos requerirán de una gran cantidad de paciencia para
entender y hacer frente a las múltiples demandas de cuidado y psicológicas
de un niño o niña que ha sido alejado de sus padres. Una idea que ayuda a
los padres a entender al menor a su cuidado, es el pensar en qué siente el
niño ante la situación presente, y cómo podría sentirse respecto a lo que
le sucedio en el pasado. El pensar en la vida emocional del niño ayudará a
los padres sustitutos a ser sensibles a las necesidades del menor en téminos
de ser contenido, de tratarlo de modo empático y de guiarlo en cómo modular
su comportamiento en general.
Empatìa y nombrar sentimientos, construcciòn de la reflexiòn
sobre sí mismo y los demás.
Una relación adecuada con los padres sustitutos puede tardar mucho tiempo en
desarrollarse, y esto depende también de las cualidades individuales de cada
niño. En general es útil expresar al niño que el adulto entiende su
situación y legitimizar sus emociones negativas respecto a los padres
sustitutos ( como el temor hacia a ellos, la falta de familiaridad, el
enojo, etc. ). El nombrar los sentimientos que podría experimentar el niño
puede ayudarle a entender sus propias reacciones y ejercer más control sobre
sus expresiones de frustración, enojo o rabia, así como las experiencias
que le suscitan ansiedad.
Paulatinamente, es necesario que quien cuida al niño le ayude a reconocer
sus emociones, que en principio pueden sólo actuarse a través de peleas,
berrinches, desafíos, negación de cualquier necesidad de dependencia, etc.
En la interacción cotidiana, el adulto elaborará teorías sobre lo que le
sucede al niño y habrá qué tratar de responder a la situación en forma
empática. Es menos importante la disciplina, aunque los límites son
necesarios, y es más necesaria la sensación de apoyo emocional y de que
alguien entiende la situación del niño. El hablar sobre los sentimientos
del niño puede ayudarlo a empezar a expresar sus distintas emociones en
forma verbal y a reconocer necesidades emocionales. Esto ayudará al niño a
controlar su conducta más demandante y difícil.
Cuando el adulto tiene una relación positiva con el niño, es posible que
éste permita que se hable de su historia pasada y de las experiencias que
tuvo con sus padres o de lo que le ha sucedido antes. Con algunos se puede
elaborar una especie de historia de la vida hasta el presente, y estas
piezas de um rompecabezas le ayudarán al niño a entender su situación y a sí
mismo. También le puedeserle útil para entender la conducta de sus padres
biológicos y elaborar teorías sobre porqué actuaron como lo hicieron. El
darle sentido a la conducta de los demás, por medio de la reflexión sobre
los estados internos de otros puede ayduar al niño a lograr una mejor
adaptación o rsolución de las situaciones traumáticas previas.
Uso de medicamentos
En general es recomendable no usar medicaments psicotrópicos con el niño
pequeño, particularmaente antes de los tres años d}e edad. Sin embargo, en
el niño de más de tres años y que tiene una alteración conductual grave, se
puede intentar un número de medicamentos. Cuando hay un marcado déficit de
atención e hiperactividad se puede intentar una dosis terapéutica de
metilfenidato o dexedrina. Si el niño tiene marcada ansiedad, un
ansiolítico no adictivo como la buspirona podría serle extremadamente útil.
En el que está intensamente agresivo y que tiene múltiples berrinches
durante el dia o no duerme bien, se pueden intentar el uso de clonidina .
Ésta reduce la hiperactivdad y la capacidad del niño para dormir al
acostarse pues puede provocar somnolencia nocturna . Hay qué evaluar
previamente el funcionamiento cadíaco y la presión arterial para asegurarse
de que no habrá contraindicaciones en estas areas. Se puede intentar
medicamentos como el propranolol para reducir la ansiedad en la vida
cotidiana.
Terapia multimodal
Además de los medicamentos, una serie de intervenciones terapéuticas pueden
ser de ayuda al niño. Puede incluír la terapia de juego en que el niño
será capaz de actuar en forma simbólica algunas de sus experiencias, temores
y emociones en general en un marco de seguridad y aceptación, como es el
juego simbólico.
El terapeuta podría usar tambén técnicas cognoscitivo-conductuales para
ayudar al niño a modificar su conducta paulatinamente: por ejemplo
encontrando nuevos métodos de cexpresar su enojo o sus temores, cómo comer,
qué hacer para poder dormirse y no sentir tanto miedo, etc. La terapia
de familia puede ayuar a los padres sustitutos a entende al niño, su
situación anterior y a encontrar formas adecuadas a las características
únicas del niño para criarlo y responder a sus preguntas y a sus enormes
necesidades.
En el niño traumatizado las técnicas de relajación muscular, alivio de la
tensión y el uso de técnicas de biorretroalimentación pueden ser eficaces, y
pueden usarse desde los dos o tres años de edad. En el niño algo mayor
pueden ser útiles técnicas de autohipnosis en que se enseña al niño a
encontrar un " lugar seguro" dentro de sí mismo donde no habrá peligro ni
nadie lo atacará o amenazará.
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