CERTIFICACIÓN DE RETRIBUCIÓN EN INSTANCIA ESPECIE GENERAL ÁREA DE GOBIERNO DE MEDIO AMBIENTE Y MOVILIDAD Espacio reservado para la etiqueta con los datos del Registro DISTINTIVO DE RESIDENTE Dirección General de Sostenibilidad y Movilidad Este impreso deberá ser cumplimentado por la empresa titular del vehículo. 1 DATOS DE LA EMPRESA CIF: ___________________ Razón social: _____________________________________________________________ Tipo vía:_________ Domicilio fiscal: ___________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ______ Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________ Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________________ 2 DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI, NIF, NIE: ______________________________ Nombre: ______________________________________________ Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________ Cargo: ___________________________________________________________________________________________ Tipo vía:_________ Domicilio: ______________________________________ N.º:______ Portal:______Esc.: ________ Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________ Teléfono(s): ____________/_______________ Fax:____________ Correo electrónico: __________________________ 3 DECLARACIÓN RESPONSABLE El/la representante legal de la empresa solicitante declara que D./D.ª. ________________________________________ con DNI/NIF/NIE ________________________ soci o/a o trabajador/a d e la em presa arriba i ndicada, con re lación societaria/laboral vigente hasta la fec ha (en su caso, consi gnar “indefinida”)_________________, dispone del vehículo (marca y modelo)_____________________________________ matrícula_____________________________ y núm ero de bastidor_____________________________________________ titularidad de la citada empresa, como retribución en especie desde la fecha ____/____/_______ hasta la fecha ____/____/_______ o indefinidamente. Que, a efectos de retenciones y tributación por el IRPF (art. 43.1.1b del texto refundido de la Ley del IRPF), el supuesto de valoración de retribución se corresponde con (marque con X lo que proceda): Uso Entrega del vehículo Uso y posterior entrega La persona abajo firmante autoriza al Ayuntamiento de Madrid a la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria (AEAT). De la ocultación de declaración debida del hecho o de la falsedad de los datos consignados se podrán derivar las inspecciones y acciones sancionadoras previstas por la Ley 58/2003 General Tributaria, de 17 de diciembre, que de oficio pudiera ejercer la AEAT, así como la pérdida de validez del distintivo de residente obtenido. En_________________________, a _____ de _________________ de 20____ Sello de la empresa: Firma del/de la representante legal: Departamento Administrativo de Estacionamiento Regulado. C/ Bustamante, 16. 28045 – Madrid. Los da tos re cogidos serán in corporados y tratado s en el ficher o "Zonas de Estacionamiento Regulado" cuya fin alidad e s dar soporte in formático a la emisión de títulos de estacionamiento de vehículos para residentes en una serie de zonas urbanas dentro del mu nicipio de Madrid , y podrán ser cedidos de con formidad co n la legislación vigente en materi a de protección de datos de carácter personal. El órgano responsable del fichero es la Dirección General de Sostenibilidad y Movilidad, calle de Bustamante, 16, Madrid 28045, ante el que la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo que se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.