ANEXO CERTIFICACIÓN DE LA EMPRESA REMUNERADORA Espacio reservado para la etiqueta con los datos del Registro Dirección General de Movilidad Departamento Administrativo de Estacionamiento Regulado Este impreso deberá ser cumplimentado por la empresa remuneradora propietaria del vehículo. 1 DATOS DE LA EMPRESA CIF: ____________________ Nombre o razón social: ____________________________________________________ Tipo vía:______________ Domicilio fiscal: _____________________________________________________________ Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: _____________ C.P.: ___________________ Municipio: _______________________________ Provincia: _______________________ Correo electrónico: ________________________________________________________________________________ Teléfono(s): _________________________/__________________________ Fax: ______________________________ 2 DATOS DEL/ DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI, NIF, NIE, CIF: ____________________ Nombre o razón social: ________________________________________ Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________ Cargo: __________________________________________________________________________________________ Tipo vía:______________ Domicilio fiscal: _____________________________________________________________ Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: _____________ C.P.: ___________________ Municipio: _______________________________ Provincia: _______________________ Correo electrónico: ________________________________________________________________________________ Teléfono(s): _________________________/__________________________ Fax: ______________________________ 3 DECLARA Que, D./ Dña. ________________________________________,con DNI/ NIF/ NIE ________________________, socio/ trabajador de la empresa arriba indicada, con relación societaria/ laboral vigente hasta la fecha (en su caso, consignar “indefinida”) ______________________________________________, dispone del vehículo (marca y modelo) ___________________________________________, matricula ___________________________ y número de bastidor __________________________ ,propiedad de la citada empresa, COMO RETRIBUCIÓN EN EMPRESA desde la fecha ___/___/_____ hasta la fecha (en su caso, consignar “indefinida”, ___________________________. Que, a efectos de retenciones y tributación por el IRPF (art.47. 1.1 b del texto refundido de la Ley del IRPF), el supuesto de valoración de la retribución se corresponde con (marque con X lo que proceda): Cesión de Uso Entrega del vehículo Cesión de uso y posterior entrega La veracidad de los datos certificados quedará sometida a contraste mediante su puesta en conocimiento de la Agencia Estatal de Administración Tributaria. De la ocultación de declaración debida del hecho o de la falsedad de los datos consignados se podrán derivar las inspecciones, responsabilidades y sanciones previstas por la Ley 58/2003 General de la Agencia Tributaria, de 17 de diciembre. En______________________________, a _____ de _________________ de 20____ Firma del representante legal Sello de la empresa