trastorno bipolar - Buenos Aires Ciudad

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD MENTAL
MINISTERIO DE SALUD
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
GUIA DE PROCEDIMIENTO
LINEAMIENTOS PARA LA ORIENTACIÓN Y ACTUACIÓN CLÍNICO-COMUNITARIA
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Introducción
Los trastornos depresivos son un grupo de afecciones de diferentes etiologías que
presentan un síndrome común caracterizado por un período de empeoramiento del
funcionamiento normal asociado a un ánimo triste con síntomas asociados
denominado episodio depresivo.
1.
Problema Clínico: Episodio depresivo mayor
Criterios para el diagnóstico
A-Un Episodio Depresivo Mayor está caracterizado por al menos 5 de los siguientes
signos y síntomas durante un período de 2 semanas que representan un cambio
respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser estado de ánimo
deprimido o pérdida del interés o de la capacida para el placer.
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Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días según lo
indica el sujeto (por ej. se siente triste o vacío) o la observación realizada por
otros (por ej. llanto).
Disminución importante del interés o de la capacidad para el placer (disfrutar la
vida) en todas o casi todas las actividades
Pérdida importante de peso (sin haber hecho régimen) o aumento significativo
de peso (por ej. un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o
disminución o aumento del apetito casi cada día.
Insomnio o hipersomnia (sueño durante el día).
Agitación o enlentecimiento psicomotores.
Fatiga o pérdida de la energía.
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (no
simplemente los autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
Disminución de la autoestima y de la confianza en si mismo.
Disminución de la capacidad para pensar, tomar decisiones o concentrarse.
Visión pesimista, poco promisoria o "negra" del futuro.
Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse.
B-Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C-Estos síntomas persisten por lo menos dos semanas y producen un malestar muy
significativo que altera la vida familiar, social, laboral y de otras áreas importantes de
la actividad de la persona.
D-Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o
a una enfermedad médica.
E-Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo.
1.1 Admisión del Paciente
Sigue las vías administrativas habituales para la recolección y obtención de datos y
deberá ajustarse al Modelo de Historia Clínica del GCBA
Deberá a su vez completarse la ficha estadística del Programa de Vigilancia
Epidemiológica de la DGSM – GCBA.
1.1a) Confección de la Historia Clínica:
a) Por tratarse la Historia clínica de un documento único, todo el tiempo que
dure su atención se unificará toda la información evolutiva en una sola
carpeta, manteniendo la correspondiente secuencia temporal, con fecha,
firma y sello del profesional actuante.
b) La confección de la historia clínica, debe constar con una minuciosa
evaluación semiológica, con letra clara y sin abreviaturas, a los fines de
poder ser interpretadas por quien necesite obtener información. Dada la
experiencia, en lo concerniente a las intervenciones de personal del Poder
Judicial, Minoridad, Legistas, y auditores de Obras Sociales.
c)
Desde el momento de la Admisión debe constar el diagnóstico presuntivo
y el definitivo al alta (que puede seguir siendo presuntivo).
Se recomienda realizarlo de acuerdo al CIE 10 y el DSM IV, en
cumplimiento de las normas del GCBA y los certificados de discapacidad.
d) Los cambios de las manifestaciones clínicas deben ser registradas lo más
detalladamente posible y en cada consulta, basado esto en la necesidad
de la actualización permanente.
e) Los cambios en la evolución del tratamiento deben ser consignados por
todos los integrantes del equipo interdisciplinario.
f)
Las indicaciones de las medicaciones, deben constar en la Historia
Clínica. Se comunicará en forma manifiesta el conocimiento de reacciones
adversas o idiosincrásicas a medicamentos o alimentos, para poder tomar
las medidas concernientes al caso.
g) En la Historia Clínica general debe constar la justificación de las
medicaciones prescriptas, la respuesta del paciente a la misma y en caso
de resultar refractarias, argumentar las causas que motivan el cambio.
Como también los hallazgos de laboratorio, a los fines de planificar la
secuencia con que deben realizarse los nuevos controles.
h) En la historia clínica debe constar un modelo de consentimiento informado
de las medicaciones administradas al paciente, por parte del familiar o
responsable del mismo, al que deberá explicarse los efectos adversos.
i)
Se elaborará una epicrisis al momento del egreso y la definitiva o cuando
se realice una derivación.
1.2 Presentación y Manejo del Paciente durante la Entrevista
Puede concurrir solo por voluntad propia o ser traído por otra persona. Puede tener
conciencia o no de su padecer. Pude tener una actitud activa o indiferente, hasta
llegar al mutismo.
El estado clínico puede ser aceptable o tener distintos grados de deterioro por
adelgazamiento, deshidratación y hasta estar impedido de deambular.
A la inspección su aspecto puede ser descuidado y desaseado, con retardo o
agitación psicomotora, escaso contacto visual, ceño fruncido, lenguaje pobre y
monosilábico, bajo y monótono.
Suele aparecer un sentimiento de desesperanza y una actitud de aislamiento. Se
acompaña de pensamientos negativos y una visión pesimista del presente y del
futuro. Es preciso establecer con ellos una relación empática y de apoyo,
tranquilizarlos e informarles que su padecer tiene tratamiento. Deberá evitarse el
optimismo vacío y superficial, así como también el intento deliberado de minimizar el
sufrimiento por el que atraviesa la persona (ej: “ya va a pasar...”, etc.). esto puede ser
interpretado como una falta de comprensión por parte del profesional.
Los pacientes deprimidos no siempre se quejan de tristeza. Pueden encontrarse
irritables o preocupados con el funcionamiento de su cuerpo. Hay que evaluar al
padeciente en busca de todos los síntomas y signos asociados con la depresión
aunque falte la tristeza.
Dirigir cualquier ambivalencia o duda que tengan los consultantes, hacia la búsqueda
de tratamiento.
En la tabla se relacionan síntomas y comportamientos frecuentes en la Depresión, con
posibles preguntas para realizar y explorar durante la entrevista.
Comportamientos y Síntomas
a. Tristeza
Preguntas posibles
¿Se siente triste? (indagar acerca de qué, como lo manifiesta,
con qué intensidad)
b. Pesimismo
¿Qué espera del futuro? ¿Qué expectativas tiene respecto a su
enfermedad?
c. Hincapié y ruminación sobre ¿Cuáles considera que son sus logros hasta ahora?
fracasos del pasado
¿Se considera una persona exitosa (que logró lo que quiso,
etc)?
d. Pérdida de placer
¿Disfruta de las cosas que hace? (qué cosas, intensidad,
alternativas)
¿Disfruta de las cosas tanto como antes? (indagar “normalidad”)
e. Sentimientos de culpa
¿Se siente culpable sobre algo en particular? (por qué, ante
quién)
f. Sentimientos de autocastigo
¿Siente que está siendo castigado por algo en particular? (qué,
por qué)
g. No agradarse a uno mismo
h. Autocrítica
¿Qué opinión tiene de usted?
¿Se encuentra a gusto consigo mismo?
¿Se reprocha algo?
¿Cómo considera su rendimiento en la vida?
i. Ideas suicidas
¿Piensa en la muerte? (cuando, con qué frecuencia, fantasías)
¿Tiene
alguna
idea
suicida?
(plan,
intentos
pasados,
posibilidades)
j. Llanto desmedido
k. Pérdida de interés general
l. Indecisión
¿Llora más de lo que acostumbra? (cuando, intensidad, ver
“normalidad”)
¿Qué cosas le interesan en la actualidad? ¿Y anteriormente?
(comparar)
¿Siente que ha perdido el interés en los demás?
(comportamientos, atribuciones)
¿Toma decisiones por su cuenta? (de quien depende,
ansiedades)
m. Sentimientos de desvalorización
n. Pérdida de energía
¿Le preocupa su aspecto?
¿Tiene energía para hacer lo que necesita hacer?
o. Cambios en el dormir
¿Tiene dificultades para dormir? (cuales, cuando, qué hace,
emociones)
p. Irritabilidad
q. Cambios en el apetito
r. Dificultades en la concentración
s. Cansancio-fatiga
t. Pérdida de interés en el sexo
¿Qué cosas le molestan? (qué, quién, cuando, situaciones,
emociones)
¿Cómo reacciona cuando algo le molesta? (acciones,
pensamientos)
¿Disminuyó su apetito en los últimos días (meses)? (perdió
peso, anorexia)
¿Tiene dificultades para comenzar/finalizar una tarea?
¿Se cansa fácilmente? (haciendo qué, cuando)
¿Notó algún cambio en su interés por el sexo? (cuales eran/son,
costumbres)
1.3 Signos y Síntomas Principales y Asociados
Además de ya descriptos en la categorización del problema clínico “Episodio
depresivo mayor” pueden aparecer otros signos y síntomas como:
Síntomas psicóticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Las mismas pueden ser
congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. En el caso de las primeras la
ideas delirantes o las alucinaciones tienen contenido estrechamente relacionado con
el estado de ánimo o los temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad o
de ser merecedor de un castigo.
Cuando no es congruente con el estado de ánimo existe esta relación estrecha y se
incluyen las ideas delirantes de persecución, la inserción del pensamiento, difusión
del pensamiento e ideas delirantes de control.
Síntomas catatónicos:
-Inmovilidad motora que pude manifestarse por catalepsia, flexibilidad cérea o/y
estupor.
-Actividad motora excesiva que aparentemente carece de propósito y no está
influenciada por estímulos externos.
-Negativismo extremo: resistencia aparentemente inmotivada a cualquier tipo de
órdenes, o mantenimiento de una postura rígida contra todo intento de ser movido.
-Peculiaridades del movimiento voluntario que pueden manifestarse en la postura
(adopción de posturas extrañas o inapropiadas), movimientos estererotipados,
manierismos patentes o gesticulación exagerada.
-Ecolalia o ecopraxia.
Síntomas melancólicos:
-El estado de ánimo deprimido es habitualmente mayor por la mañana.
-Despertar precoz (al menos dos horas antes de la hora habitual de despertarse).
-Culpabilidad excesiva o inapropiada.
-Anorexia significativa o pérdida de peso.
Síntomas neurovegetativos: constipación, sequedad bucal.
Puede reforzarse la recolección de datos semiológicos a partir de la utilización de
escalas específicas. Ver 2.3.
Items a tener en cuenta en la evaluación de la Depresión
Factores Genéticos
¿Algún familiar directo sufre de depresión?
Factores Ambientales
¿Existen síntomas o presencia de alguna enfermedad clínica?
¿Existen signos o presencia de consumo de substancias o intoxicación o abstinencia?
¿Existen eventos traumáticos?
¿Existen pérdidas significativas?
Componentes Caracterológicos
¿Existe algún trastorno de la personalidad subyacente? Evaluar aquellos trastornos del
grupo B, borderline, histriónico, y narcisístico, que se caracterizan por su labilidad,
respuestas hiperemocionales, sensibilidad al rechazo, y alta dependencia en las
relaciones interpersonales. Esto es poco frecuente en Trastornos Unipolares puros.
Componentes Cognitivos
¿Cuál es su visión de sí mismo?
¿Cuál es su visión del mundo y de los otros?
¿Cuál es su visión respecto del futuro?
¿Existen distorsiones de las experiencias del sujeto?
¿Desesperanza?
¿Pesimismo?
Factores Psicosociales de Adquisición (Indefensión Aprendida)
¿Se crió en un ambiente que promueve la desesperanza?
¿Cuál es su percepción de control? ¿externa o interna?
¿Cree con convicción que nada podrá ayudarle?
¿Existe un marcado estado de desesperanza?
Componentes de Curso
¿Cuánto duran los episodios?
¿Existe recuperación interepisódica total o parcial?
1.4 Diagnóstico Diferencial
1.4a Trastorno del estado de ánimo con síntomas depresivos debido a
enfermedad médica.
•
Enfermedades neurológicas: demencias, epilepsia, enfermedad de Fahr, corea
de Huntington, hidrocefalia, infecciones incluidas neurosífilis y HIV, migrañas,
esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, apnea del sueño, ACV,
traumatismos de cráneo, enfermedad de Wilson. Tumores frontales.
•
Enfermedades endocrinológicas: Enfermedad de Addison, Enfermedad de
Cushing, Hiperaldosteronismo, Síndrome premenstrual y relacionados,
trastornos paratiroideos, pospartos, hipotiroidismo.
•
Infecciosas o inflamatorias: SIDA, Síndrome de fatiga crónica, Mononucleosis,
Neumonía viral o bacteriana,
Artritis reumatoidea, Lupus Eritematoso
Sistémico, Arterirtis temporal, Tuberculosis.
•
Otras: tumores (especialmente pancreático y otros gastrointestinales),
Enfermedad cardiopulmonar, Porfiria, Uremia,
Deficiencias vitamínicas,
especialmente B12, Vit C, folato, niaciana y tiramina.
1.4b Trastorno de estado de ánimo con síntomas depresivos inducido por
sustancias.
1-Analgésicos y antiflamatorios: Opiaceos. Indometacina
2-Antibacterianos
Tetraciclinas.
y
antifúngicos:
Griseofulvina.
Metronidazol.
3-Antihipertensivos: Bbloqueantes, Clonidina, Digitálicos, Reserpina.
4-Antineoplásicos: Azatioprina. Vincristina. Trimetoprim.
5-Esteroides y hormonos: Corticoesteroides. Anticonceptivos
orales.
6-Psiquiátricos: benzodiazepinas, antipsicóticos. DFH
7- Alcohol
•
Trastorno depresivo por abstinencia de sustancias:
Estimulantes: Cocaína, anfetaminas, etc.
1.4c Con otros trastornos psiquiátricos:
1- Sobre todo con el trastorno bipolar donde debe rastrearse la presencia de
algún episodio maníaco o hipomaníaco previo. Debe descartarse la presencia de
un episodio mixto.
2-Con esquizofrenia: la forma de comienzo del primer brote suele ser
pseudodepresiva. Se considera la edad del paciente, los antecedentes familiares y
personales y la evolución de los síntomas con el agregado de un delirio típico del
cuadro y/o alucinaciones típicamente auditivas. En la esquizofrenia residual puede
haber una “vacío” pseudodepresivo pero el mismo es hipotímico.
3-Con el duelo normal.
La siguiente tabla es útil como ayuda para realizar el examen semiológico del sujeto:
Depresión
¿Buscó ayuda por sus propios medios?
Animo,
¿Niega síntomas?
Afecto,
Sentimientos ¿Decreció su actividad?
¿Está más apartado socialmente que
antes?
¿Cómo es su expresión facial?
Orientación
Memoria
Manía
Se presenta eufórico, agitado.
Puede ser irritable.
¿Tiene baja tolerancia a la frustración?
¿Expresa
sentimientos
de
enojo
pronunciado?
Labilidad: de la carcajada al llanto y
viceversa.
¿Está orientado a persona, lugar y Generalmente intacta.
A veces las respuestas son incorrectas
tiempo?
A veces se presentan desmotivados debido a la euforia.
para responder a las preguntas que se
le realizan.
¿Se queja de olvidos?
Generalmente intacta.
¿Tiene problemas de concentración?
Evitar confusiones con Demencia.
¿Existen alucinaciones? Son en general
raras.
¿Mutismo?
¿Los delirios son congruentes con el
afecto?
Por ej. de Culpa, pecado, denigración,
fracaso, enfermedad terminal, etc.
O
son
incongruentes:
poderío,
grandiosidad, mesiánico, etc.
Pensamiento ¿Posee una visión negativa de sí mismo
y del mundo?
¿Presenta
ruminaciones
sobre
pérdidas, culpa, suicidio, muerte?
¿Su vocabulario es muy monosilábico o
pobre?
¿Tarda en responder?
¿Es circunstancial?
¿Está bloqueado?
¿Exagera sus síntomas?
Juicio
¿Su preocupación está distorsionada?
¿Es pesimista respecto a la mejoría?
Percepción
Impulsividad ¿Presenta ideación suicida?
¿Puede llegar a causar
terceros?
daños
Las alucinaciones son muy comunes.
¿Son bizarras?
¿Son
congruentes?
Ej:
Poderío,
grandeza, eróticas, mesiánicas.
¿Es verborrágico?
¿Presenta grandiosidad?
¿Es intrusivo e inapropiado?
¿Se distrae fácilmente?
¿El discurso es difícil de seguir? Ej:
juegos
de
palabras,
arrastra,
irrelevancias, bromas confusas, etc.
¿Poca concentración?
No confundir con Esquizofrenia
Está
generalmente
desviado
o
deteriorado.
¿Va en contra de las reglas aceptadas?
¿Se embarca en gastos desmedidos?
¿Puede causarse daño?
a ¿Puede causar daños a terceros?
¿Es agresivo?
¿Presenta ideación o acto/intento
suicida?
1.5 Clasificaciones Adicionales
1.5c Trastorno Distímico (DSMIV F34.1 CIE10 300.4)
Criterios para el diagnóstico:
a-Estado de ánimo crónicamente deprimido la mayor parte del día de la mayoría
de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al
menos dos años. En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y
la duración debe ser de al menos un año.
b-Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas:
1-Pérdida o aumento del apetito
2-insomnio o hipersomnia
3-falta de energía o fatiga
4-baja autoestima
5-dificultades para concentrarse o tomar decisiones.
6-sentimientos de desesperanza
c-Durante el período de dos años de la alteración el sujeto no ha estado sin
síntomas de los Criterios a y b durante más de 2 meses seguidos.
d-No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros dos años
de la alteración . La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno
depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor en remisión parcial.
Antes de la aparición del trastorno distímico pudo haber un episodio depresivo
mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntomas significativo
durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años de trastorno distímico, puede
haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe
realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo
mayor.
e-Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto, o un episodio
hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
f- La alteración no aparece exclusivamente en el trasncurso de un trastorno
psicótico crónico, como son la esquizofrenia o un trastorno delirante.
g-Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
o una enfermedad médica.
h-Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años.
Inicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con posterioridad.
Especificar (para los últimos dos años del trastorno distímico).
Con síntomas atípicos.
1.5d Trastorno depresivo no específicado. DSMIV F32.9 CIE10 311
No cumple con los criterios de otros estados depresivos. Son:
Trastorno disforico premenstrual
Trastorno depresivo menor: Episodios de al menos dos semanas de síntomas
depresivos pero con menos de los cinco ítems requeridos para el t. depresivo mayor.
Trastorno depresivo breve recidivante: Episodios depresivos con duracion de dos
dias a dos semanas que se presentan, al menos, una vez al mes durante doce
meses (no asociado al ciclo menstrual)
Trastorno depresivo pospsicotico en la esquizofrenia residual. Un episodio
depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psicótico no
especificado o a la fase activa de la esquizofrenia.
Casos en los clínico no arribó a ningún diagnóstico de depresión por causa orgánica.
1.6.Evaluación del Riesgo y Complicaciones
Con cualquier paciente que presente graves síntomas depresivos es necesario hablar
de forma franca para explorar las ideas de suicidio y, sobre todo, de la posibilidad de
que las mismas se lleven a cabo.
1.6.a Evaluación de Riesgo suicida
Evaluar Factores
a- Psicopatologicos
b- Biologicos
c- Psicosociales
d- Enfermedades somáticas
a-Factores psicopatológicos:
-Antecedentes familiares de suicidio.
-Antecedentes personales de intento de suicidio (evaluar la gravedad
del intento y no subestimar los "gestos suicidas")
-Historia familiar de trastornos depresivos
heredofamiliar, mayor riesgo de suicidio)
(a
-Trastornos de la personalidad
personalidad limite y antisocial)
(especialmente
asociados
mayor
carga
la
-Trastornos por consumo de sustancias asociados: alcoholismo,
drogadependencia.
-Trastorno por estrés postraumático crónico y otros trastornos de
ansiedad(el trastorno depresivo en estos casos es más una
complicación que una asociación).
-Trastorno de la conducta alimentaria asociados.
b-Factores Biológicos
-De neurotransmisión, neuroendocrinos, etc.
c-Factores Psicosociales
-Situación de soledad y aislamiento afectivo.
-Cambio brusco del lugar geográfico de residencia.
-Carencia o perdida de la estructura familiar: muerte de familiares y
amigos, soltería, divorcio.
-Desempleo: a mayor tiempo mayor riesgo de suicidio.
-Jubilación indeseada.
-Deterioro económico o perdidas materiales.
-Carencia de soporte familiar institucional o social.
d-Factores Somáticos:
-Evaluar el impacto psicológico de los trastornos somáticos,
especialmente crónicos e invalidantes.
1.6b Indicadores para decidir la hospitalización ante conductas suicidas
Considerar hospitalización:
-Intentos previos, cuanto mas cercanos mayor riesgo.
-Plan detallado
-No comunicativo
-Desesperanza.
-Perdida Reciente.
-Aislamiento social.
-Historia de conductas impulsivas y de alto riesgo.
-Abuso de sustancias.
-Trastorno mental sin tratamiento.
Considerar tratamiento ambulatorio:
-Ausencia de intentos previos.
-Falta de plan.
-Comunicativo.
-Familia continente.
-No acceso a medios letales.
-Buen soporte social y familiar.
Se recomienda evitar el uso de antidepresivos peligrosos en sobredosis, cuando
el paciente es el que administra su medicación (tricíclicos)
Evaluar la posibilidad de sedar al paciente hasta que se logre el efecto de un
antidepresivo debido a que su función desinhibitoria incrementa el riesgo suicida. Se
podrán utilizar benzodiacepinas en dosis según necesidad, o con antipsicóticos
sedativos en bajas dosis.
Otras complicaciones asociadas son las relativas al consumo de sustancias, dado
que la patología dual (combinación de trastorno depresivo con el abuso de
sustancias) es muy frecuente sobre todo con alcohol y benzodiazepinas.
De existir una intoxicación con sustancias deberá recurrir a un centro de
desintoxicación o consultar en la guardia de un Hospital General de Agudos. Podrá
obtener datos en SADA (Servicio de Ayuda en Drogas y Alcohol) Información y
orientación al Tel: 4861-5586 Lunes a viernes de 8 a 20 hs
T
1 Evaluación y Diagnóstico
La prioridad en la evaluación de los episodios depresivos es llegar a un
diagnóstico etiológico pues esto derivará en el tratamiento apropiado.
Es primordial descartar enfermedad médica y consumo o dependencia de
sustancias dado que las actuaciones posteriores son radicalmente distintas en
estos casos debiéndonos ocupar de la derivación a las especialidades médicas en
los primeros y el tratamiento no solo del episodio sino del consumo o abstinencia
en el segundo.
1.6 Historia Social, Ocupacional, Personal y Familiar
Se recomienda la aplicación del modelo de Historia Clínica Unica propuesto por la
Dirección de Salud Mental.
A los fines de contar con una mayor y mejor información sobre las características de
los pacientes y la prevalencia del trastorno, se completará la Ficha Epidemiológica del
Programa de Investigación y Vigilancia Epidemiológica (PIVESAM) de la Dirección de
Salud Mental del GCBA.
1.7 Antecedentes Familiares
Existe cierto patrón de correlación heredofamiliar.
Es importante recordar que lo más importante en la consulta es llegar a un
diagnóstico.
1.8 Escalas e Inventarios
Los inventarios más utilizadas son los siguientes:
BDI: Inventario de Depresión de Beck
Escala Hamilton para Depresión.
Su administración permitirá tener un concepto inicial del estado del paciente, el cual
luego de un tiempo de tratamiento podrá cotejarse con una subsecuente
administración del inventario. Las escalas e inventarios no son diagnósticos por sí
mismas, sino que conforman instrumentos complementarios que asisten al
profesional en el diagnóstico. Sin embargo, son instrumentos útiles para el monitoreo
del tratamiento.
1.9 Exámenes de Laboratorio
Podrán solicitarse exámenes de rutina (hepatograma, hemograma, creatinina,
uremia), aminograma (Feniletilamina, ácido 5 OH indol acético, MOPEG; metilados,
bufotenina), test de supresión de la dexametasona. Test de embarazo.
Es útil solicitar perfil tiroideo: TSH, T3 y T4. Ayuda al diagnóstico diferencial de
Hipotiroidismo (Depresión)
Adicionales: Glucemia, VDRL, HIV. Descartar problemas infecciosos y/o electrolíticos.
1.10
Estudios Complementarios
El Electroencefalograma (EEG) ayuda a descartar problemas neurológicos y alerta
sobre la presencia de epilepsia o alteraciones asociadas.
Deberá evaluarse el beneficio de contar con estudios de imágenes. La Resonancia
Magnética (RMN) puede servir para descartar problemas neurológicos y/o tumores
que alteren la conducta. Existe alto índice de asociación entre secuelas de accidentes
cerebrovasculares y depresión, por lo cual la RMN es útil para obtener estos
resultados. Sirve además como comparativa a lo largo del tratamiento.
1.11
Habilidades Sociales
Las habilidades sociales son un conjunto de conductas que dotan a la persona de una
mayor capacidad para lograr los objetivos que pretende, manteniendo su autoestima,
favoreciendo su inserción social y sin avasallar los derechos de las personas que la
rodean (como en algunos de los Trastornos de personalidad). Se basan
fundamentalmente en la capacidad de resolución de conflictos y el dominio de la
comunicación interpersonal.
Los aspectos a evaluar son fundamentalmente los siguientes:
•
•
Conductas no verbales: Contacto ocular, distancia y contacto físico, apariencia
personal, postura
Conductas verbales: inicio de la comunicación, capacidad de expresión, tono y
volumen, escucha activa, turno en las respuestas.
La evaluación puede realizarse durante la entrevista, recogiendo información de
allegados, o a través de un sistema dirigido y más complejo como el SECHS:
SISTEMA DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL DE LA HABILIDAD SOCIAL (CABALLO,
1988).
2 Tratamiento
3.1.a Tratamiento Ambulatorio
El tratamiento ambulatorio es el de elección con la excepción de que el paciente
presente ideas francas de autoeliminación y se evalúe que puede llevarlas a cabo
debiendo ser internado en esos casos.
El tratamiento ambulatorio debe ser integrativo e incluir la consulta psiquiátrica
para asegurar la indicación farmacológica acorde a las necesidades temporales
del cuadro, la consulta psicológica, y fundamentalmente las actividades
comunitarias de carácter grupal, las cuales son recomendadas en ámbitos
extrahospitalarios.
3.1.b Estrategias Psicoterapéuticas
Independientemente del abordaje técnico teórico que utilice el terapeuta, los
principales objetivos que podrán formularse en el tratamiento de un paciente con
trastorno depresivo son:
•
Utilizar la psicoeducación para incrementar el grado de acuerdo y negociación
entre el equipo tratante, paciente y familia de la necesidad de realizar el
tratamiento.
•
Enfatizar la necesidad de adherirse al esquema farmacológico
•
Manejo del stress, resolución de conflictos, y focalización en la mejoría de las
relaciones sociales e interpersonales.
•
Regular los ritmos diarios de sueño, ejercicio, alimentación y actividades de la
vida cotidiana.
3.1.c Estrategias Farmacológicas
Los fármacos de elección para el tratamiento de los trastorno depresivos son los
antidepresivos ya sean IRSS, NASA, Tricíclicos o IMAO.
Entre ellos los más frecuentemente utilizados son:
IRSS: Citalopram, Duloxetina, Escitalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina,
NASA: Venlafaxina, Milnacipram, Mirtazapina.
Triciclicos: Amitriptilina, Clorimipramina, Imipramina.
IMAO: Tranilcipromina
Si existen síntomas psicóticos se asocia algún antipsicótico para disminuir las
ideas delirantes o alucinaciones.
Si existe agitación o síntomas catatónicos es útil utilizar Benzodiazepínas hasta la
remisión de dicha sintomatología.
Protocolo para tratar a un paciente depresivo. (APA-American Psychiatric
Asociation)
La fase aguda debe ser seguida por una fase de continuación y en algunos casos
por una fase de mantenimiento.
En cada una de estas fases hay que ver la duración de la fase, las metas y el
objetivo
Fase aguda:
-Se recibe al paciente con el síndrome completo.
-Dura 3 meses o 12 semanas.
-La meta es la respuesta del antidepresivo (La respuesta del antidepresivo es
la disminución del síndrome en un 50%).
-Para evaluar si un antidepresivo actuó o no actuó se debe usar el mismo por
6 a 8 semanas a full dosis.
-El objetivo es la remisión del cuadro depresivo. Remisión: es volver al
estado premórbido. Puede ser completa o incompleta (con sintomatología
mínima).
-En esta fase pueden existir recaídas. Las causas fundamentales de las
recaídas son:
1-Confundir el efecto antidepresivo con un efecto placebo
2-Confundir el efecto antidepresivo con un efecto estimulante tiempo
dependiente.
3-Subtratamiento. No dar la dosis adecuada.
Fase de continuación:
-Dura de 4 a 9 meses. Según se trate de una remisión completa o
incompleta. Si fue completa se trata durante 4 meses más que la fase aguda.
Si fue incompleta por 9 meses más.
-Meta:
1-Evitar las recaídas (volver a la sintomatología de la fase aguda dentro del
mismo episodio)
2-Estabilizar la remisión (los antidepresivos actúan primero sobre la
sintomatología y luego sobre la fisiopatología)
-Objetivo: recuperación (el episodio ha finalizada). La recuperación es una
remisión completa más cuatro meses de tratamiento sin ninguna recaída.
-Causas de recuperación incompleta:
1-Subtratamiento: por dosis o por tiempo.
2-Deterioro provocado por episodios depresivos recurrentes: Depresión
residual. Fenómeno de kindling semejante a los pacientes epilépticos. Por
eso es importante la recuperación completa. El paciente luego de un episodio
no tratado o mal tratado queda por debajo de su nivel premórbido.
3-Depresión doble: Muy difícil tratamiento. Cuando a una distimia se le
agrega un episodio depresivo mayor.
3.1.d Estrategias Asociadas
Las estrategias de Rehabilitación se asocian al tratamiento del Trastorno
Depresivo pudiendo beneficiarse la persona de la Terapia Ocupacional,
Musicoterapia, Arte Terapia, y de acuerdo con el cuadro, la reinserción
ocupacional a través de la participación en el programa de Talleres Protegidos de
la CBA.
3.2 Efectores o Servicios Especializados
Puede tratarse de manera ambulatoria en cualquier Servicio de Salud Mental de
los Hospitales del GCBA, y en aquellos CESAC que cuenten con Médico
Psiquiatra.
3 Planificación del Alta
3.6 Objetivos y Metas
•
Generar conciencia de la enfermedad
•
Cumplimiento del tratamiento médico
dosificación y los horarios. (controles)
•
Evitar el abuso de sustancias que alteran o disminuyen el efecto terapéutico
del tratamiento médico.
•
Prevenir la conducta suicida.
•
Incrementar las habilidades en el manejo de la enfermedad para mejorar el
pronóstico de la misma.
adecuadamente,
respetando
la
3.7 Estrategias de Reinserción Comunitaria
Grupos de Apoyo: Proveen un espacio para la aceptación mutua, el entendimiento y
el descubrimiento personal con otras personas que comparten una experiencia
similar. La participación en uno de estos grupos, brinda a la persona una oportunidad
para involucrarse y formar parte de una actividad positiva, aumentando su
proactividad. En los vínculos que se desarrollan con otras personas que sufren del
Trastorno Depresivo, es posible que encuentre la fuerza y el ánimo que en un
momento pensó haber perdido. En el grupo de apoyo, aparece la oportunidad de
abrirse a otros y de enriquecerse con la experiencias de otras personas que
atraviesan situaciones similares.
Las Asociaciones y Grupos de Autoayuda tienen coordinadores que frecuentemente
son los mismos pacientes (estabilizados), familiares o miembros. En ocasiones
cuentan con profesionales que apoyan el funcionamiento y brindan orientación
adicional.
El propósito es que a través de la educación, interacción y el apoyo mutuo, pueda
lograrse la eliminación del estigma asociado a esta enfermedad, al mismo tiempo que
se adquieren recursos y herramientas para obtener una calidad de vida simétrica al
resto de la población.
El grupo de apoyo NO sustituye el cuidado profesional.
El Grupo de Apoyo ofrece a pacientes y familiares:
•
Compartir la experiencia
•
Aprender más acerca de la enfermedad.
•
Tener la oportunidad de compartir los sentimientos, problemas, ideas e
información con otros individuos que están pasando por la misma experiencia.
•
Encontrar apoyo, entendimiento y aceptación
•
Ayudar a tomar conciencia del problema, atender sus propias necesidades y
comenzar a cuidarse a sí mismo.
•
Generar nuevas redes de apoyo social.
•
Adquirir nuevas formas de responder frente al estigma social de las
enfermedades mentales.
•
Proporcionar la satisfacción que resulta de compartir y ayudar a otros.
•
Crear conciencia de la enfermedad
•
•
Que cada persona aprenda a identificar las señales de alarma, para prevenir
episodios de crisis y mantener una estabilidad.
Cumplimiento del tratamiento médico adecuadamente.
•
Evitar el abuso de sustancias
•
Prevenir la conducta suicida.
•
Incrementar las habilidades en el manejo de la enfermedad para mejorar el
pronóstico de la misma.
•
Mejorar la funcionalidad, apoyando a los individuos en su realización social,
ocupacional y en la calidad de vida, en las cuales su enfermedad ha interferido.
4 Aspectos Legales
Se aplican los criterios de la Ley 22.914 y Ley 448 (Titulo II, Régimen de
Internaciones) para la internación en las descompensaciones severas.
5 Satisfacción del Usuario
Deberá evaluarse la percepción de Satisfacción del Usuario de acuerdo a los
lineamientos de la Dirección de Salud Mental.
Colaboraron en la confección de la presente Guía de Procedimientos:
Monica Rizzo (Htal Alvear)
Profesionales del Centro Ameghino.
Daniel Vidal (Hosp. Santa Lucía)
Ruben Garibotti (Htal. Pirovano)
Juan Dobon (Htal. Piñeyro)
Coordinación: Rubén Scarpa (DGSM)
Edición: Demián Goldstein, Fernando Marcer (DGSM).
Las publicaciones de la Dirección General de Salud Mental (DGSM) son de dominio público y pueden ser copiadas y
reproducidas sin permiso de la DGSM. La DGSM lo incentiva a reproducir y usar estas publicaciones en sus esfuerzos
por mejorar la salud pública. Se aprecia que se cite como fuente a la Dirección General de Salud Mental (DGSM). Sin
embargo, usar materiales del Gobierno inadecuadamente puede traer implicaciones legales y éticas, así que le pedimos
que use estas guías de procedimiento teniendo en cuenta que:
•
La DGSM no respalda o recomienda ningún producto, proceso, o servicio comercial, y las publicaciones no pueden
ser utilizadas para hacer publicidad o avalar productos, procesos, o servicios comerciales.
•
La DGSM no provee consultas médicas, tratamientos o recomendaciones específicas; estos materiales no pueden
ser utilizados de manera que indiquen tal información.
•
La DGSM solicita que cuando las organizaciones no federales o no gubernamentales utilicen las publicaciones no
las alteren en alguna manera que comprometa la integridad y el "derecho de autoría".
•
Si añade logotipos y enlaces de sitios web que no sean del gobierno haciendo referencia a algún producto o servicio
comercial o servicio o tratamiento médico en específico, estos no pueden tener el aspecto de ser respaldados por la
DGSM.
•
La presente guía es de carácter orientativo y no reviste obligatoriedad desde la DGSM hacia los
profesionales del Sistema de Salud Mental del GCBA a cumplirla de manera estricta. Por lo tanto se respeta
el derecho a utilizar su criterio profesional para el abordaje hacia los consultantes.
Si tiene preguntas en relación con estas guías de procedimiento y el uso de las publicaciones de la DGSM, por favor
contáctese al TE: 4861-9861 o por e-mail a saludmental@buenosaires.gov.ar .