Formulario para Cambio de Grupo Apellido de Empleado Nombre Número de Identificación del Miembro Lea detenidamente y proporcione toda la información correspondiente. Tipo de Cambio: Nombre Domicilio Estado Civil de Persona a Cargo CAMBIO DE NOMBRE Nombre del Subscriptor Solamente Consultorio Médico/Dental CAMBIO DE DOMICILIO Estado Código Postal Rechazo de Cobertura Añada Cónyuge – Fecha de matrimonio: ______/______/______ A ñada Miembro Familiar – Fecha efectiva: ______/______/______ Motivo:: _______________________________________________ ¿Se está añadiendo al miembro familiar a Medicare? Sí No Si es sí: Parte A Parte B Ambas Nombre de persona a cargo en Medicare: _________________________ Teléfono Nuevo No. CAMBIO DE CONSULTORIO MÉDICO/DENTAL Cambio de Consultorio* * Para los cambios de consultorio médico, sírvase indicar abajo en la casilla Código del Médico de Atención Primaria de Anthem Blue Cross HMO IPA (CaliforniaCare). Número de Grupo de Vida Añada Pareja Doméstica – Fecha de inscripción: ______/______/______ Ciudad Nombre Nuevo: _____________________________________________ Seguro de Vida Número de Grupo Dental CAMBIO DE ESTADO CIVIL DE PERSONAS A CARGO Domicilio Nuevo Familia Completa Número de Grupo Médico Consultorio Dental No: R emueva a miembro(s) familiar(es) – Fecha efectiva: _____/_____/_____ Nombre(s): ________________________ Motivo: _______________ INFORMACIÓN DE RENUNCIA Entiendo que al cancelar la cobertura en este momento, si elijo inscribirme en una fecha futura, podré ser excluido de cobertura hasta la próxima inscripción abierta del empleador o por 12 meses desde la fecha de solicitud, momento en que podré solicitar la cobertura. Además, una vez que esté inscrito de nuevo, entiendo que mi cobertura podrá estar sujeta a un período de 6 meses de exclusión por condiciones preexistentes. Esta exclusión también se aplica a cualquier persona a mi cargo incluida en esta renuncia. Si usted renuncia a la cobertura para usted, su cónyuge, pareja doméstica o las personas a su cargo por tener otra cobertura de salud, usted o las personas a su cargo pueden inscribirse en este plan siempre que usted solicite la inscripción dentro de los 31 días a partir de la fecha de cancelación de la cobertura. También puede inscribirse como resultado de matrimonio (con su cónyuge), inscripción (con su pareja doméstica) nacimiento o adopción (con su cónyuge y este niño(a) solamente) provisto que usted solicite inscribirse dentro de los 31 días después del matrimonio, inscripción, nacimiento o adopción. BENEFICIARIO DEL SEGURO DE VIDA Nombre Principal (primero en recibir el pago) % Parentesco Fecha de Nacimiento No. de Seguro Social Nombre Secundario (segundo en recibir el pago) % Parentesco Fecha de Nacimiento No. de Seguro Social MIEMBROS FAMILIARES AÑADIDOS Complete la información solicitada abajo para todos los miembros familiares y/o cónyuge añadidos o para la selección y/o cambio de consultorios. Marque la casilla de incapacitado solo si existe una condición que no permite que el familiar trabaje o realice actividades diarias. Por favor marque la casilla Otra cobertura médica si el familiar está cubierto por otro plan de seguro médico. Si corresponde, complete abajo la sección de Cobertura Previa. Sólo para miembros de Anthem Blue Cross HMO y POS: Cada persona listada deberá elegir un grupo médico o una asociación médica independiente (IPA) dentro de su área de inscripción. SI ELIGE UNA IPA, DEBERá INDICAR EN ESTE FORMULARIO UN MéDICO DE ATENCIóN PRIMARIA DE ESA IPA. Si necesita ayuda, llame a Anthem Blue Cross al número impreso en su Tarjeta de Afiliado o a su agente de beneficios médicos. Para ser elegible como Pareja Doméstica, el Suscriptor y su Pareja Doméstica deben presentar correctamente una Declaración de Pareja Doméstica ante el Secretario del Estado de California según el Código de Familia de California, o haber presentado un documento equivalente de acuerdo con las leyes de otra jurisdicción que reconozca la Pareja Doméstica. Otra Grupo Médico/ Código del Médico de Fecha de Cobertura Consultorio Atención Primaria de ¿Es éste su Nacimiento Si los hijos son de Parentesco Apellido Nombre I. Sexo Mes/Día/Año Edad Número de Seguro Social Incapacitado Cobertura Médica No. de IPA Anthem Blue Cross HMO IPA médico actual? 19 años o mayores Médica Sí Sí Sí usted debe marcar las Dental Propio Igual que anotado arriba Igual que anotado arriba No No No casillas apropiadas Visión Médica Es persona Estudiante Conyuge H Sí Sí Sí Dental a cargo para de tiempo Pareja Deméstica M No No No Visión el IRS completo Médica Sí Sí H Sí Sí Sí Dental Niño No No M No No No Visión Médica Sí Sí H Sí Sí Sí Dental Niño No No M No No No Visión Médica Sí Sí H Sí Sí Sí Dental Niño No No M No No No Visión Médica Sí Sí H Sí Sí Sí Dental Niño No No M No No No Visión COBERTURA PREVIA Si inmediatamente antes de ser elegible para este plan, usted o las personas a su cargo estaban cubiertos por cualquier plan médico estatal o privado, por favor complete la sección de abajo para recibir crédito por esa cobertura. De acuerdo con la ley federal, su empleador o asegurador anterior deberá proporcionarle un certificado que pruebe su cobertura previa. Nos reservamos el derecho de solicitar una copia de este certificado. Nombre Firma de Empleado X Comenzó el Terminó el Nombre de Asegurador Previo Fecha Motivo de Terminación de Cobertura SOLA PARA USO OFICIAL Fecha efectiva: BLANCA – Membrecía de Anthem Blue Cross AMARILLA – Empleador ROSA – Empleado Nombre Comenzó el Terminó el Nombre de Asegurador Previo Motivo de Terminación de Cobertura Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son concesionarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca registrada. ® El nombre y símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. Seguro de visión y de vida ofrecidos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. anthem.com/ca GC4077 6/08