Formulario de cambio del empleado
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Formulario de cambio del empleado INSTRUCCIONES: Complete este formulario ÚNICAMENTE si tiene que hacer cambios en su cobertura existente. Si usted está PRESENTANDO LA SOLICITUD para la cobertura o AGREGANDO a uno o más dependientes, complete la “Solicitud de inscripción” de Anthem en lugar de este formulario. Si cancela la cobertura de un dependiente, cambia el médico de atención primaria (PCP) o cambia un nombre, especifique la razón en las secciones designadas. Complete electrónicamente o con tinta azul o negra, y entréguelo a su empleador. Utilice hojas adicionales si fuera necesario. NOTA: Algunos cambios pueden hacerse accediendo a www.anthem.com. La lista de PCP de Anthem para productos HMO/POS puede obtenerse en www.anthem.com. SECCIÓN 1: USO DEL EMPLEADOR/GRUPO - Obligatorio Nombre del empleador Domicilio del empleador N.° de grupo N.° de subgrupo/ división de seguro de vida Fecha de entrada en vigencia solicitada Clasificación del seguro de vida N.° de empleado/nombre del departamento SECCIÓN 2: MOTIVO DEL CAMBIO - Obligatorio. Asegúrese de especificar la fecha del acontecimiento. Dirección Agregar dependiente Conversión Fecha del acontecimiento Cambio de nombre Cancelar dependiente Cambiar beneficiario del seguro de vida Cambio de beneficio Cambiar PCP Cambiar clasificación del seguro de vida Otro______________________ Inscripción en Medicare (completar la Sección 7) Renuncia a la cobertura (completar la Sección 10) SECCIÓN 3: PLAN/TIPO DE COBERTURA Médica Si tiene disponibles muchos Planes médicos, a continuación especifique el tipo de plan y escriba un número de plan en el espacio suministrado. HMO* POS* PPO Anthem EssentialSM PPO Anthem EssentialSM POS Lumenos® HSA PPO Lumenos® HSA POS Lumenos® HRA PPO Lumenos® HRA POS Lumenos® HIA PPO Lumenos® HIA POS Tipo de cobertura Cuenta de Incentivo de Salud Plus PPO de Lumenos® Cuenta de Incentivo de Salud Plus POS de Lumenos® HRA PPO con suma deducible inicial de Lumenos® HRA POS con suma deducible inicial de Lumenos® Solo para el empleado Empleado+cónyuge (pareja) Empleado+hijo(s) Cobertura familiar Sin cobertura Si tiene disponibles muchos Planes médicos, escriba el número del plan: * Anthem le facilitará la apertura de una Cuenta de Ahorros de Salud a su nombre, si así lo indica su empleador. Dental PPO______________ DentaCare (HMO) Dental Blue®100/200/300 Dental Blue® 100 De la visión Tipo de cobertura Tipo de cobertura Solo para el empleado Empleado+hijo(s) Sin cobertura Empleado+cónyuge Cobertura familiar SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DEL EMPLEADO - Obligatorio Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Sexo M F Soltero Casado Altura Peso Divorciado Teléfono particular Dirección Solo para el empleado Empleado+hijo(s) Sin cobertura E mpleado+cónyuge (pareja) Cobertura familiar Fecha de nacimiento Edad Dirección de correo electrónico Ciudad Información del PCP únicamente para planes HMO o POS Nombre y dirección del PCP de Anthem Seguro de vida Seguro de vida (Complete la Sección 6) N.° de Seguro Social (obligatorio) Horas que trabaja por semana Estado Código postal N.° de identificación del PCP de Anthem Condado ¿Es paciente nuevo? Sí No Si se cambia de PCP, indique la razón del cambio. SECCIÓN 5: INFORMACIÓN DE LA FAMILIA – Cónyuge y dependientes que va a cambiar/cancelar (agregue hojas si fuera necesario). Lea la Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA) en la Sección 8, Términos importantes, antes de responder las preguntas de la Sección 5. Solo complete la información del PCP si se inscribe para recibir los productos HMO o POS. Cónyuge/pareja Agregar Apellido Cambiar Fecha de nacimiento Cancelar Motivo del cambio Nombre Sexo M F Inicial del segundo nombre N.° de Seguro Social (obligatorio) Relación con el empleado Si la dirección del cónyuge/pareja es diferente a la del empleado, especifique la dirección completa Cónyuge Pareja Nombre y dirección del PCP de Anthem (solo para planes HMO o POS) N.° de identificación del PCP de Anthem ¿Es paciente nuevo? Sí No Los seguros de vida y de discapacidad son asegurados por Anthem Life Insurance Company. Blue Cross Blue Shield of Wisconsin (“BCBSWi”) asegura o administra las pólizas de PPO y los programas de indemnización; Compcare Health Services Insurance Corporation (“Compcare”) asegura o administra las pólizas de los planes HMO; y Compcare y BCBSWi aseguran o administran, en forma conjunta, las pólizas de los planes POS. Licenciatarios independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y los símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. 27831WIMSPABS 5/12 1 de 3 Si se cambia de PCP, indique la razón del cambio. AWI-83 SP Rev. 1/12 Nombre del empleado _____________________________________________ N.° de Seguro Social__________________________ SECCIÓN 5: INFORMACIÓN DE LA FAMILIA – CONTINUACIÓN. Cónyuge y dependientes que va a cambiar/cancelar (agregue hojas si fuera necesario). Lea la Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA) en la Sección 8, Términos importantes, antes de responder las preguntas de la Sección 5. Solo complete la información del PCP si se inscribe para recibir los productos HMO o POS. Dependiente Agregar Apellido Cambiar Fecha de nacimiento Cancelar Sexo M Motivo del cambio Nombre F Inicial del segundo nombre N.° de Seguro Social Relación con el empleado Hijo Si la dirección del dependiente es diferente a la del empleado, especifique la dirección completa Otra________________ Nombre y dirección del PCP de Anthem (solo para planes HMO o POS) N.° de identificación del PCP de Anthem ¿Es paciente nuevo? Sí No Si se cambia de PCP, indique la razón del cambio. Dependiente Agregar Apellido Cambiar Fecha de nacimiento Cancelar Sexo M Motivo del cambio Nombre F Inicial del segundo nombre N.° de Seguro Social Relación con el empleado Hijo Si la dirección del dependiente es diferente a la del empleado, especifique la dirección completa Otra________________ Nombre y dirección del PCP de Anthem (solo para planes HMO o POS) N.° de identificación del PCP de Anthem ¿Es paciente nuevo? Sí No Si se cambia de PCP, indique la razón del cambio. SECCIÓN 6: SEGURO DE VIDA Y DISCAPACIDAD Semana Mes Año Actualmente es trabajador activo Sí No Si responde no, especifique Ingresos actuales $______________ Hora Seguro de vida básico Seguro de vida complementario _________ x Seguro por AD&D básico Seguro de discapacidad a corto plazo________ Seguro de vida para dependientes ingresos anuales O $____________________ Seguro opcional por AD&D Seguro de discapacidad a largo plazo________ Cobertura total de Anthem ByDesign. Marque la casilla correcta y escriba el porcentaje al lado del beneficio seleccionado. Complete otro formulario de elección. Seguro de discapacidad a corto plazo__% Seguro de discapacidad a largo plazo_____________% Seguro de vida básico Beneficiario principal: Apellido Nombre Inicial del segundo nombre N.° de Seguro Social Relación con el empleado Edad Beneficiario contingente: Apellido Nombre Inicial del segundo nombre N.° de Seguro Social Relación con el empleado Edad SECCIÓN 7: OTRA COBERTURA DE SALUD Sí No Si la respuesta es “Sí”, complete a continuación. ¿Tienen usted y sus dependientes otra cobertura de salud? El día que comienza su cobertura, enumere los miembros de la familia, incluido usted, que estarán cubiertos por cualquier otra cobertura de salud. Especifique el nombre, número de teléfono y dirección de la HMO o compañía de seguros Nombre del titular de la póliza/del certificado N.° de Seguro Social N.° de póliza/certificado Fecha de nacimiento Fecha de entrada en vigencia Relación con el empleado ¿Están usted o sus dependientes inscritos en Medicare o Medicaid? Sí No Si la respuesta es “Sí”, complete a continuación. Fecha de entrada en vigencia de Fecha de entrada en vigencia de Fecha de inicio de la enf. renal Nombre de la persona que se N.° de identificación de Medicare/ Medicare Parte A Medicare Parte B en etapa terminal (ESRD) Medicaid inscribe Nombre de la persona que se inscribe N.° de identificación de Medicare/ Fecha de entrada en vigencia de Fecha de entrada en vigencia de Fecha de inicio de la enf. renal Medicare Parte A Medicare Parte B en etapa terminal (ESRD) Medicaid N.° de identificación de Medicare Parte D Asegurador de Medicare Parte D Fecha de entrada en vigencia de Fecha de finalización de Medicare Medicare Parte D Parte D Motivo por el que tiene derecho a recibir Medicare: Edad Discapacidad ESRD y discapacidad Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) SECCIÓN 8: TÉRMINOS, CONDICIONES Y AUTORIZACIONES IMPORTANTES (TÉRMINOS) – Lea esta sección detenidamente antes de firmar la solicitud. Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA): Cuando responda preguntas sobre una persona en este formulario, incluya información sobre esa persona únicamente y no incluya información genética. La información genética incluye antecedentes médicos familiares, pruebas genéticas, servicios genéticos o asesoramiento genético que haya recibido esa persona, o enfermedades genéticas que esa persona podría contraer. Todas las respuestas sobre una persona se considerarán y utilizarán únicamente para esa persona. Aviso de Cuenta de Ahorros de Salud: Autorizo a que el custodio financiero de mi Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) le brinde información sobre mi HSA a Anthem Blue Cross and Blue Shield, lo que incluye número de cuenta, saldo de la cuenta y actividad de la cuenta. Entiendo que puedo cancelar la autorización mediante una solicitud por escrito a Anthem Blue Cross and Blue Shield en cualquier momento. AWI-83 SP Rev. 1/12 2 de 3 Nombre del empleado _____________________________________________ N.° de Seguro Social__________________________ SECCIÓN 8: TÉRMINOS, CONDICIONES Y AUTORIZACIONES IMPORTANTES (TÉRMINOS) – Lea esta sección detenidamente antes de firmar la solicitud. 1. Entiendo que no puedo ceder ningún pago en virtud de mi programa Anthem Blue Cross and Blue Shield. 2. Autorizo que se haga la deducción de mi salario/pensión, si fuera necesario para cubrir el costo de la prima para la cobertura que se solicitó. 3. Solicito la cobertura seleccionada en este formulario. Si elijo una cobertura que no está disponible, acepto que mis elecciones se cambien por las que figuran en la solicitud del empleador. 4. Entiendo que, en la medida que la ley lo permita, Anthem se reserva el derecho de aceptar o rechazar esta solicitud de cobertura (y que Anthem Life Insurance Company puede aceptar solo a ciertas personas o condiciones de cobertura) y que mi solicitud de cobertura no genera derecho alguno. Asimismo, entiendo que es posible que no se cubran trastornos preexistentes. 5. Acepto que notificaré inmediatamente a mi empleador todo cambio por el que yo o cualquiera de mis dependientes dejaríamos de ser elegibles para obtener la cobertura. 6. Al firmar esta solicitud, acepto que se graben o controlen las conversaciones telefónicas entre Anthem y yo. He leído y aceptado los Términos, condiciones y autorizaciones importantes como condición para obtener cobertura. A mi leal saber y entender, las respuestas a todas las preguntas son verdaderas y entiendo que Anthem se basa en estas respuestas para aceptar esta solicitud. Entiendo que ante una respuesta falsa o en caso de no notificar nueva información médica antes de mi fecha de entrada en vigencia, es posible que se realicen cambios importantes en la cobertura o en la tarifa de las primas. Cualquier declaración falsa u omisión significativa que se encuentre en esta solicitud puede ocasionar el rechazo de los beneficios o la rescisión o cancelación de la cobertura. Acepto los términos en mi nombre y en representación de los dependientes que cubre el Plan. Actúo como su agente y representante. SECCIÓN 9: FIRMA – Obligatorio, si solicita cobertura. Revise su solicitud y asegúrese de que no tenga errores u omisiones. Lea detenidamente la Sección 8 antes de firmar. He leído y entiendo el contenido de la sección TÉRMINOS de esta solicitud y acepto todos los términos. Firma del empleado Fecha X SECCIÓN 10: RENUNCIA A LA COBERTURA – Complete para usted y/o cualquiera de los dependientes elegibles. Marque todo lo que corresponda: Tipo de cobertura Renuncia para Nombre Motivo de la renuncia (ya cuenta con la cobertura) Personal Anthem N.° de certificado/póliza o nombre del asegurador y número Cónyuge/pareja Otro asegurador de identificación Hijo(s) Sin cobertura Personal Anthem N.° de certificado/póliza o nombre del asegurador y número Dental Cónyuge/pareja Otro asegurador de identificación Hijo(s) Sin cobertura Personal Anthem N.° de certificado/póliza o nombre del asegurador y número De la visión Cónyuge/pareja Otro asegurador de identificación Hijo(s) Sin cobertura Personal Anthem N.° de certificado/póliza o nombre del asegurador y número Seguro de Cónyuge/pareja Otro asegurador de identificación vida Hijo(s) Sin cobertura Personal Anthem N.° de certificado/póliza o nombre del asegurador y número Todas Cónyuge/pareja Otro asegurador de identificación Hijo(s) Sin cobertura Marque todo lo que corresponda: He tenido la oportunidad de solicitar la cobertura de Anthem Blue Cross and Blue Shield, y luego de pensarlo detenidamente, he decidido no aceptar esta oferta. Si deseo solicitar cobertura más adelante, puedo hacerlo, en base a los métodos establecidos. Si decido no aceptar esta oferta de cobertura para mí o mis dependientes (incluido mi cónyuge) debido a que cuento con otra cobertura de seguro de salud, puedo inscribirme o inscribir a mis dependientes en el futuro, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores a la finalización de la otra cobertura. Si mis dependientes o yo nos inscribimos tarde, podemos estar sujetos a restricciones por trastornos preexistentes o a períodos de espera especificados en el certificado de grupo. Es posible que la exclusión de trastornos preexistentes no se aplique a los dependientes que se inscriban en el plan antes de cumplir 19 años. Además, si tengo un dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción, es posible que pueda inscribirme o inscribir a mis dependientes, siempre que solicite la inscripción dentro de los 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción. Asimismo, entiendo que mis dependientes y yo podemos inscribirnos en dos circunstancias más: }}Mi cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), o la de mis dependientes, termina porque ya no somos elegibles; o }}Mis dependientes o yo pasamos a ser elegibles para un subsidio (programa estatal de asistencia para pagar primas). En estos casos, es posible que pueda inscribirme e inscribir a mis dependientes si solicito la inscripción dentro de los 60 días de la pérdida de Medicaid o CHIP, o de la determinación de elegibilidad. He tenido la oportunidad de solicitar los beneficios del seguro de vida de grupo que ofrece mi empleador/grupo. Se me han explicado los beneficios. Mis dependientes y yo hemos decidido no inscribirnos. Mis dependientes y yo no fuimos presionados por mi empleador/grupo, agente o asegurador, para rechazar esta cobertura. Decidimos rechazarla por nuestra propia cuenta. Acepto que si deseo solicitar cobertura en el futuro, es posible que se me solicite presentar evidencia de asegurabilidad por mi propia cuenta y cargo. Tengo o tendré la cobertura de otro plan que no está patrocinado por mi empleador. No tengo la cobertura del Plan de Seguro Médico de Riesgo Compartido (HIRSP). Mis dependientes tienen o tendrán la cobertura de otro plan que no está patrocinado por mi empleador. Mis dependientes no cuentan con la cobertura del Plan de Seguro Médico de Riesgo Compartido (HIRSP). Otra:____________________________________________________________________________________________________________________ Médica FIRMA – Obligatorio, si desea renunciar a la cobertura en su nombre y el de sus dependientes. Firma del empleado X AWI-83 SP Rev. 1/12 Fecha The English version of the contract of insurance or indemnity is the official version. This version is furnished for informational purposes only. La versión en inglés del contrato de seguro o indemnización es la versión oficial. Esta versión solo tiene fines informativos. 3 de 3
