A SOL·LICITUD DE LA TARJETA “MISLATA MOBILITAT JOVE” SOLICITUD DE LA TARJETA “MISLATA MOBILITAT JOVE” CURS ESCOLAR CURSO ESCOLAR NUEVA ALTA REACTIVACIÓN 20_____ / 20_____ DADES PERSONALS DE L’ALUMNE/A / DATOS PERSONALES DEL/DE LA ALUMNO/A COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO NACIONALITAT / NACIONALIDAD TELÈFON FIX / TELÉFONO FIJO DNI – NIE – PASSAPORT / PASAPORTE TELÈFON MÒBIL / TELÉFONO MÓVIL CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO ESTUDIS QUE ESTÀ REALITZANT L’ALUMNE/A EN EL CURS 2015-2016 / ESTUDIOS QUE ESTÁ REALIZANDO EL/LA ALUMNO/A EN EL CURSO 2015-2016 CURS / CURSO CENTRE ON ESTÀ MATRICULAT/ADA L’ALUMNE/A / CENTRO DONDE ESTÁ MATRICULADO/A EL/LA ALUMNO/A ZONA DE METROVALENCIA B LOCALITAT / LOCALIDAD A DADES DE LA UNITAT FAMILIAR / DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR AB DOMICILI DE LA UNITAT FAMILIAR A QUÈ PERTANY L’ALUMNE/A / DOMICILIO DE LA UNIDAD FAMILIAR A LA QUE PERTENECE EL/LA ALUMNO/A NOM DE LA VIA / NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO BLOC / BLOQUE ESCALA / ESCALERA PIS / PISO MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR A QUÈ PERTANY L’ALUMNE/A / MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR A LA QUE PERTENECE EL/LA ALUMNO/A PADRÓ PADRÓN Pare Padre PARENTIU PARENTESCO Mare Tutor/a Madre Cònjuge Cónyuge Pare Padre Mare Madre Cònjuge Cónyuge DADES A COMPROVAR PER L’ADMINISTRACIÓ DATOS A COMPROBAR POR LA ADMINISTRACIÓN C Tutor/a DNI / NIE / PASSAPORT DNI / NIE / PASAPORTE COGNOMS APELLIDOS NOM NOMBRE DATA DE NAIXEMENT FECHA DE NACIMIENTO Fill/a Hijo/a Fill/a Hijo/a Fill/a Hijo/a Fill/a Hijo/a Fill/a Hijo/a CIRCUMSTÀNCIES SOCIOFAMILIARS / CIRCUNSTANCIAS SOCIOFAMILIARES PARES NATURALS SEPARATS O DIVIORCIATS PADRES NATURALES SEPARADOS O DIVORCIADOS FAMÍLIA NOMBROSA DE CATEGORIA ESPECIAL FAMILIA NUMEROSA DE CATEGORÍA ESPECIAL CUSTÒDIA COMPARTIDA CUSTODIA COMPARTIDA FAMÍLIA NOMBROSA DE CATEGORIA GENERAL FAMILIA NUMEROSA DE CATEGORÍA GENERAL EL PROGENITOR AMB QUÈ CONVIU HA FORMAT UNA NOVA FAMÍLIA EL PROGENITOR CON EL QUE CONVIVE HA FORMADO UNA NUEVA FAMILIA PARE / MARE VIUDO/A PADRE / MADRE VIUDO/A FAMÍLIA MONOPARENTAL FAMILIA MONOPARENTAL ORFANDAT DE L’ALUMNE/A SOL·LICITANT ORFANDAD DEL/DE LA ALUMNO/A SOLICITANTE ALGUN MEMBRE DE LA UNITAT FAMILIAR MAJOR DE 26 ANYS TÉ MINUSVALIDESA 33& ALGÚN MIEMBRO DE LA UNIDAD FAMILIAR MAYOR DE 26 AÑOS TIENE MINUSVALÍA 33% EMPITJORAMENT DE LA SITUACIÓ ECONÒMICA DE LA UNITAT FAMILIAR RESPECTE A LA REFLECTIDA EN LA DECLARACIÓ DE L’IRPF CORRESPONENT AL ANY 2014 EMPEORAMIENTO DE LA SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA UNIDAD FAMILIAR RESPECTO A LA REFLEJADA EN LA DECLARACIÓN DEL IRPF CORRESPONDIENTE AL AÑO 2014 D PORTA / PUERTA SOL·LICITUD / SOLICITUD Sol·licite que em siga concedida la tarjeta “Mislata Mobilitat Jove”. Declare expressament que totes les dades assenyalades en esta sol·licitud són certes i conéixer les Bases Reguladores d'esta convocatòria i les responsabilitats que del seu incompliment pogueren derivar-se. Autoritze a l'Ajuntament de Mislata a obtindre les dades necessàries relacionades amb esta sol·licitud. Solicito que me sea concedida la tarjeta “Mislata Mobilitat Jove”. Declaro expresamente que todos los datos señalados en esta solicitud son ciertos y conocer las Bases Reguladoras de esta convocatoria y las responsabilidades que de su incumplimiento pudieran derivarse. Autorizo al Ayuntamiento de Mislata a obtener los datos necesarios relacionados con esta solicitud. Mislata, ________ de/d’ ______________________ de 20_____ L’alumne/a sol·licitant i/o son pare / mare /tutor/a (en cas de minoria d’edat) El/la alumno/a solicitante y/o su padre / madre / tutor/a (en caso de minoría de edad) Segell del centre i data / Sello del centro y fecha Signat / Firmado: __________________________________________________________________________________ Segons la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, li informem que l’Ajuntament incorporarà les seues dades a un fitxer, que s’utilitzarà per a les finalitats d’esta sol·licitud i no se cedirà a cap tercer, excepte per obligacions legals i a altres Administracions Públiques destinatàries del tractament. Addicionalment, autoritza l’Ajuntament a comprovar i completar les dades necessàries per a esta sol·licitud segons els nostres propis arxius. Per a exercir els seus drets d’accés, rectificació, cacel·lació i oposició s’haurà de dirigir per escrit a l’Ajuntament, plaça de la Constitució, 8 – 46920 Mislata (València), i haurà d’adjuntar una fotocòpia del seu Document Nacional d’Identitat o equivalent. Según la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que el Ayuntamiento incorporará sus datos a un fichero, que se utilizará para los fines de esta solicitud y no se cederá a ningún tercero, excepto por obligaciones legales y a otras Administraciones Públicas destinatarias del tratamiento. Adicionalmente, autoriza al Ayuntamiento a comprobar y completar los datos necesarios para esta solicitud según nuestros propios archivos. Para ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición diríjase por escrito al ayuntamiento, Plaza de la Constitución, 8 – Mislata (Valencia), adjuntando una fotocopia de su Documento Nacional de Identidad o equivalente. IL·LM. SR. ALCALDE-PRESIDENT DE L’AJUNTAMENT DE MISLATA