CRISIS ASMÁTICA
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1 CRISIS ASMÁTICA Hospital U.S.M. Rosell Servicio de Pediatría Sección de Lactantes-Escolares Dr. Gerardo Martínez Munar Actualización: 26-Marzo-2009 Actitud en Urgencias ante el niño con crisis asmática (1) Rápida valoración inicial (2) , medir la SaO2 (3) e iniciar tratamiento inmediato si precisa. Anamnesis (4) y exploración (5) dirigidas. Exámenes complementarios imprescindibles (6) Diagnóstico diferencial (1) Clasificar la gravedad de la crisis según la Escala Pulmonar y la SaO2 (7) Crisis leve (Escala 1‐3 y/o SaO2 >94%) Crisis moderada (Escala 4‐6 y/o SaO2 91‐94%) Crisis grave (Escala 7‐9 y/o SaO2 <91%) Medidas generales (8), O2 para mantener SaO2 ≥ 93% (3), administración de fármacos (9) y valorar la respuesta (10) (11) Salbutamol IDM: 4 puff/20m,3 tandas Mejoría No mejoría tras 3 tandas (12) Salbutamol IDM o nebul (3 dosis/20 m) + Corticoide oral Mejoría (13) Salbutamol + ipratropio nebul (3 dosis/20 m) + Corticoide IV‐oral No mejoría tras 1 dosis Valorar: ‐Adrenalina SC ‐Teofilina IV ‐Salbutamol IV ‐Sulfato de magnesio IV ‐Intubación y VM Salbutamol + ipratropio IDM o nebul (3 dosis/20 m) Observación 1‐4 horas Mejoría ALTA (14) Recomendaciones 1 Mejoría No mejoría INGRESO (15) Valorar traslado a UCIP (16) Salbutamol IDM: Nº puff/dosis=kg:3 (mín: 4, máx: 15 puff) Ipratropio IDM: 4 puff (<20 kg) u 8 puff (>20 kg)/dosis Salbutamol nebul: 0,03 ml/kg/dosis (mín: 0,25ml; máx: 1ml) Ipratropio nebul: 250 (<20 kg) ó 500 (>20 kg) μg/dosis Salbutamol+Ipratropio nebul: En la misma cazoleta IDM IM IV m máx mín nebul O2 SaO2 SC VM No mejoría Corticoide: 1‐2mg/kg/dosis; si grave:2‐4 mg/kg/dosis (máx:60 mg/dosis) Adrenalina SC: 0,01 ml/dosis (máx: 0,3 ml/dosis) hasta 3 dosis Teofilina IV: 5 mg/kg, en 20 minutos Salbutamol IV: 15 μg/kg , en 20 minutos Sulfato de magnesio IV: 40 (25‐75) mg/kg, en 30 min (máx: 2 g) ABREVIATURAS Inhalador de dosis medida presurizado Intramuscular Intravenoso/a Minuto/os Dosis máxima Dosis mínima Nebulizado/os Oxígeno Saturación de oxígeno Subcutánea Ventilación mecánica Crisis asmática: Definición y diagnóstico diferencial 2 -El asma infantil puede definirse como la existencia de “sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. -Una crisis asmática es un empeoramiento progresivo, en un plazo corto de tiempo, de algunos o todos los síntomas relacionados con el asma (disnea, tos, sibilancias, tiraje y opresión torácica) que se acompaña, además, de una disminución en el flujo aéreo espiratorio. -El estatus asmático es un episodio asmático severo y persistente, de aparición aguda, que no responde al tratamiento broncodilatador, y que evoluciona a insuficiencia respiratoria grave. Viene definido, pues, por la rapidez de instauración y la severidad del cuadro por fallo a la terapia convencional. En ocasiones, puede constituir el debut del asma, sobre todo en los niños más pequeños. El asma rápidamente asfixiante es un episodio que progresa a parada cardiorrespiratoria. -La anamnesis y la exploración física suelen aportar suficientes datos para el diagnóstico de crisis asmática. Pero el síntoma más frecuente (sibilancias) no es de por sí diagnóstico; recordar la frase de Chevalier Jackson: “No todo lo que silba es asma”. Por ello, el diagnóstico de crisis de asma es más difícil en el primer episodio y, sobre todo,en los menores de 3 años. Por este motivo, tendremos en cuenta la posibilidad de que se trate de “otras causas de tos y sibilancias”. Frecuentes Bronquiolitis, bronquitis aguda, aspiración recurrente 2 Otras causas productoras de tos y sibilancias Poco frecuentes Raras Cuerpo extraño, Insuficiencia cardiaca izquierda, anomalías vasculares, masas displasia broncopulmonar, mediastínicas, bronquiolitis obliterante, déficit inmunológico, fibrosis quística anomalías traqueobronquiales, etc. Rápida valoración inicial -La valoración de la gravedad de la crisis asmática se realizará de forma tan rápida como el estado del paciente lo requiera. Lo esencial es iniciar el tratamiento que precise. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA -El objetivo inicial es conseguir una broncodilatación y una oxigenación adecuadas (mediante la administración de broncodilatadores a dosis altas y repetidas, y la aplicación de O2 suplementario, si es preciso, para mantener una saturación de O2 ≥ 93%), -El objetivo final es intentar disminuir al máximo el número de recaídas (mediante el uso de broncodilatadores inhalados y de corticoides orales e inhalados). PAUTA GENERAL A SEGUIR 1º- Rápida valoración inicial de la gravedad y de la necesidad de terapia inmediata: -Anamnesis y exploración física dirigidas. -Medición de la SaO2, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Administración de O2 si precisa. -Realizar los exámenes complementarios imprescindibles. -Clasificar la crisis en leve, moderada o grave, según la Escala Pulmonar y/o la SaO2. 2º- Iniciar tratamiento broncodilatador con cámara (preferentemente) o nebulización (si precisa oxigenoterapia). 3º- Valorar la administración precoz de corticoides orales (preferentemente) o parenterales. 4º- Valorar la respuesta al tratamiento: Mejoría clínica (fundamentalmente) y de la SaO2. 5º- Valorar la necesidad de administración de otros fármacos según la gravedad (ipratropio, adrenalina, teofilina, etc.) 3 Medición de la saturación de oxígeno (SaO2) y valorar oxigenoterapia SATUROMETRÍA -En toda crisis asmática siempre se medirá la SaO2 con un pulsioxímetro. A modo de referencia: Una crisis leve suele tener una SaO2 > 94%; una crisis moderada, entre 91-94% y una crisis grave, < 91 %, -Limitaciones: 1.- Baja correlación en menores de 2 años entre la clínica y la SaO2. Por lo tanto, en el menor de 2 años no es un buen parámetro de valoración de la gravedad (basarse además en la clínica). 2.- Poco sensible para reflejar la respuesta al tratamiento (puede aumentar, quedar igual o descender, mientras mejora la clínica y el PFEM). Por tanto, no es un buen parámetro para valorar la respuesta al tratamiento y decidir el ingreso. OXIGENOTERAPIA -Necesidad de O2: Se administrará O2 cuando la SaO2 es < 93%. Cuando se alcance una SaO2 > 94% de forma persistente, éste debe suspenderse. -Cantidad de O2: Se administrará la menor cantidad posible para mantener una SaO2 ≥ 93%. 3 -Modos de administración del O2: Gafas nasales (preferentemente), mascarilla facial simple o con reservorio. -Características del O2: El O2 debe administrarse humidificado y caliente (para evitar la irritación del O2 seco, la pérdida de líquidos y calor por la hiperventilación, así como, para evitar el broncoespasmo inducido por el frío). 4 Anamnesis rápida y dirigida -Hacer una rápida historia clínica dirigida a los antecedentes de asma previos (teniendo en cuenta los factores de riesgo para padecer una crisis asmática grave) y a las características de la crisis actual. También deben preguntarse datos de interés para descartar otros diagnósticos y las posibles complicaciones del asma. Anamnesis dirigida: Antecedentes de asma previos -Frecuencia, gravedad y duración de los síntomas. Crisis previas (sobre todo las -Tratamiento requerido (especialmente corticoides): Si ha precisado corticoides para el control de del último año) las crisis anteriores es muy probable que también necesite en ésta. -Visitas a Urgencias y hospitalización frecuente o cercana en el tiempo (si precisó UCIP). Intercrisis -Terapia de mantenimiento de su asma: Generalmente, los niños que reciben dosis altas de tratamiento de base entre las crisis, padecen un asma agudo potencialmente más grave. -Necesidad de β2-agonistas para controlar sus síntomas: La necesidad frecuente de β2agonistas indica un tratamiento de base insuficiente. Otros -Existencia de enfermedades asociadas. Visitas a Urgencias Hospitalización Uso de medicación Crisis previas Otros Factores de riesgo de una crisis asmática grave -En el mes previo ó ≥ 3 en el año anterior. -En el mes previo ó ≥ 2 en el año anterior. -Ingreso en UCIP y/o necesidad de ventilación asistida. -Utilización frecuente de β2-agonistas de acción corta (> 1 envase/mes). -Uso actual o reciente suspensión de corticoides sistémicos. -Haber recibido ≥ 3 ciclos de corticoides orales durante el último año. -Incumplimiento del plan de tratamiento del asma. -Crisis asmáticas graves, de inicio brusco o con rápido empeoramiento. -Problemas psicosociales importantes o psiquiátricos incluyendo uso de sedantes. -Padres que no reconocen la gravedad de sus síntomas en sus hijos. Anamnesis dirigida: Crisis actual -Infección respiratoria de vías altas (viriasis), exposición a alérgenos o irritantes, clínica Factores de reflujo gastroesofágico, ejercicio, aspiración de cuerpo extraño, etc. desencadenantes Comienzo -Cómo se iniciaron los síntomas: Brusco o gradual, de forma leve o severa (conviene diferenciarlos por si se trata del comienzo de un estatus asmático). Duración -Tiempo de evolución: Cuanto mayor sea la duración de la crisis actual peor será la respuesta al tratamiento. Los pacientes con más de 24 horas de evolución sin adecuado tratamiento probablemente van a tener una crisis asmática más grave. Gravedad -Gravedad de los síntomas comparados con crisis previas: Si la crisis actual es más grave, añadir corticoides al inicio y utilizar una terapia más agresiva. Tratamiento recibido -Fármacos recibidos: Dosis, horario y modo de administración. -Grado de respuesta al mismo: Si mala respuesta a una terapia broncodilatadora correcta, es probable que necesite corticoides para volver a responder. Habituales -Atelectasia. -Aire extrapulmonar: -Neumotórax. -Neumomediastino. -Enfisema subcutáneo. Complicaciones del asma Raras -Hipopotasemia e hiperglucemia por administración de β-adrenérgicos. -Arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca, hipotensión o hipertensión. -Síndrome de secreción inadecuada de ADH (hiponatremia). -Espasmo laríngeo. -Deshidratación. -Convulsiones. -Sobredosis de teofilina (excepcional hoy día). 4 5 Exploración física dirigida -Además de la valoración del estado general, buscaremos la existencia y grado de los siguientes síntomas y signos. Resumen de la exploración física en la crisis asmática Sibilancias -Se originan por el paso del aire con una velocidad elevada a través de unas vías aéreas estrechadas por el broncoespasmo y acentuado por el componente inflamatorio de las mismas, si está presente. Sin embargo, no se produce este flujo turbulento a nivel de la pequeña vía aérea donde el flujo es siempre laminar; por lo que puede haber estrechamiento de la pequeña vía aérea sin sibilancias. Por ello, no se correlacionan bien con el grado de obstrucción de la vía aérea y, por tanto, con la gravedad de la crisis de asma. -Suelen ser cambiantes en intensidad y tono en función del tiempo y lugar donde se ausculten. A veces se ponen de manifiesto al hacer que el niño haga una inspiración forzada (que también le puede desencadenar la tos), o apretando el tórax entre el fonendo y la mano del explorador (especialmente en lactantes). Pueden acompañarse de estertores húmedos. -El grado más leve de broncoconstricción daría sólo una espiración alargada, después sibilancias espiratorias y luego sibilancias inspiratorias y espiratorias. En caso de grave afectación hay silencio en la auscultación junto con la persistencia de la disnea, lo que constituye un signo de mal pronóstico. Disnea -Se relaciona con la sensación de esfuerzo necesario para lograr una ventilación adecuada. Por ello, no se correlaciona bien con el grado de obstrucción de la vía aérea y, por tanto, con la gravedad de la crisis de asma. -Habitualmente es espiratoria, con un acortamiento del tiempo de inspiración y un alargamiento relativo de la espiración, momento en que se hacen más claramente audibles los sibilantes, con una respiración superficial que acentúa la sensación de fatiga respiratoria. El habla o -Prestar especial atención a si el paciente completa frases largas (crisis leve), no logra la alimentación completar una frase en una sola toma de aire (crisis moderada), o sólo pronuncia palabras, o no puede alimentarse (crisis grave). Tiraje, -Puede ser intercostal, subcostal, supraesternal y/o presentar disociación tóracoabdominal. retracciones torácicas -El uso de los músculos accesorios respiratorios traduce un aumento del trabajo respiratorio a (uso de los músculos medida que empeora la función pulmonar, por lo que es un buen parámetro clínico de respiratorios gravedad, es decir, del grado de obstrucción bronquial. accesorios) -Las retracciones del esternocleidomastoideo (o tiraje supraclavicular/supraesternal) es el parámetro que mejor se relaciona con la gravedad. Dolor torácico o -En niños mayores, puede ser el síntoma predominante en la crisis. En ocasiones es debido a sensación de opresión complicaciones del asma (neumotórax, neumomediastino, neumonía, derrame pleural) por lo torácica que habrá que valorar la realización de una RX de tórax. Frecuencia cardiaca -El incremento de la taquicardia generalmente denota un empeoramiento del asma, y una caída de la frecuencia cardiaca en un niño con asma grave señala un episodio preterminal. Frecuencia respiratoria -Denota un mayor esfuerzo respiratorio por lo que no siempre se correlaciona bien con la gravedad de la crisis. Enfisema subcutáneo -Su presencia obliga a descartar la presencia de neumomediastino o neumotórax mediante la realización de una RX de tórax. Otros -Los signos de aumento de la actividad simpática como la sudoración o taquicardia acusada son signos de gravedad. -La cianosis, la agitación y la alteración de la conciencia son signos tardíos y de mal pronóstico. SÍNTOMAS Y SIGNOS OMINOSOS (tardíos y de mal pronóstico) -Cianosis al ingreso o mientras respira O2 con FiO2 al 0,4. -Estado de la piel: -Sudoración sin fiebre. -Disminución del nivel de conciencia (confusión, obnubilación y letargia). -Conciencia: -El habla y la alimentación: -Incapaz de hablar o de alimentarse. -Tiraje supraesternal/supraclavicular intenso, con disociación tóracoabdominal. -Tiraje: -Signos de agotamiento respiratorio. -Disminuidas o ausentes (tórax silente) con empeoramiento clínico (mayor tiraje). -Sibilancias: -Muy baja con pobre esfuerzo respiratorio y empeoramiento clínico. -Frecuencia respiratoria: -Bradicardia. Taquicardia intensa. -Frecuencia cardiaca: -Hipotensión o hipertensión arterial. Pulso paradójico. -Tensión arterial: La presencia de 3 o más de éstos implica la existencia de hipercapnia. 5 6 Solicitar los exámenes complementarios imprescindibles -El único examen que se debe realizar en todos los niños con crisis asmática es la determinación de la SaO2. MEDICIÓN DEL PFEM (pico de flujo espiratorio máximo o pico-flujo) -Aunque es la mejor medida para valorar la obstrucción al flujo aéreo y el mejor parámetro para valorar la respuesta al tratamiento, en niños mayores, en nuestro hospital no se va a utilizar. GASOMETRÍA (capilar arterializada preferentemente, venosa o arterial) -Sólo está indicada en la crisis grave con mala respuesta al tratamiento y empeoramiento clínico. -Para la valoración de la gravedad de la crisis, es más útil la práctica de gasometrías seriadas en el mismo paciente que una sola aislada. La evolución gasométrica puede ser un importante criterio de ventilación mecánica. Criterios gasométricos de severidad en la crisis asmática pH PaO2 PaCO2 Correlación con tipo de crisis Normal o ↑ Normal Normal o ↓ Crisis leve ↑↑ Normal o ↓ ↓↓ Crisis moderada Normal o ↓ ↓↓ Normal o ↑ Crisis grave o estatus ↓↓ ↓↓↓ ↑↑ Estatus asmático RADIOGRAFÍA DE TÓRAX -No se hará de rutina. Hay que intentar radiaciones innecesarias, sobre todos en pacientes con asma persistente. -Sólo está indicada en: -segundo episodio de sibilancias, si no tiene RX de tórax previa. -crisis grave o de evolución tórpida a pesar de un tratamiento adecuado. -sospecha de complicaciones (atelectasia, aire extrapulmonar). -sospecha de neumonía; fiebre elevada de 3-5 días de evolución. -sospecha de cuerpo extraño bronquial o necesidad de excluir otros diagnósticos. OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS -La analítica no es necesaria inicialmente. -HEMOGRAMA, PCR/PCT y HEMOCULTIVO: Si se sospecha neumonía o sobreinfección bacteriana. -TEOFILINEMIA: Si estaba tomando previamente teofilina (excepcional en la actualidad). 7 Clasificar la gravedad de la crisis según la Escala pulmonar y la SaO2 -Es importante clasificar la gravedad de la crisis porque dependiendo de la misma, así será el tratamiento. Además, nos ayudará a valorar la respuesta al tratamiento. -Para ello, utilizaremos la Escala pulmonar y la medición de la SaO2, clasificándola en leve, moderada o grave. Escala pulmonar (Pulmonary score) Puntuación Frecuencia respiratoria (rpm) < 6 años ≥ 6 años 0 1 2 3 ≤ 30 31-45 46-60 > 60 ≤ 20 21-35 36-50 > 50 Sibilancias Actividad del músculo esternocleidomastoideo (Tiraje supraesternal y/o supraclavicular) No Dudosa, escasa Sí, aumentada Actividad máxima No Final espiración con estetoscopio Toda la espiración con estetoscopio Inspiración y espiración sin estetoscopio (*) (*) Si no hay sibilancias, pero la actividad del ECM está aumentada, se puntuará el apartado sibilancias con un 3. Valoración de la gravedad de la crisis asmática Parámetros Crisis leve Crisis moderada Crisis grave 1-3 4-6 7-9 Escala pulmonar >94% 91-94% < 91% Saturación de O2 -En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la SaO2 se utilizará la de mayor gravedad. 6 8 Medidas generales (en Urgencias y en Planta) Ambiente y posición Monitorización Hidratación Alimentación Lavado nasal con SSF Fisioterapia respiratoria Educación del asma 9 Mantener al paciente en reposo, en ambiente tranquilo con sus padres (calmarlos si éstos están ansiosos), en posición cómoda, semisentada a 30-40º, evitando molestarlo, haciendo los controles y pruebas imprescindibles. Según su gravedad, se colocará un pulsioxímetro (SaO2 y frecuencia cardiaca) o monitor (SaO2, frecuencias cardiaca y respiratoria, ECG y tensión arterial). Oral, si no está grave. Intravenosa, si está grave o, según criterio médico, si requiere ingreso y/o medicación IV. Líquidos: 80-100% de las necesidades basales. No sobrehidratar. Libre (si no hay alergia alimentaria), sin forzar. Si es efectivo, es muy beneficioso sobre todo en el niño pequeño con abundante rinorrea. La aspiración de secreciones suele ser mal tolerada; queda prácticamente limitada a pacientes intubados. No se recomienda durante la crisis asmática ya que no se ha demostrado ningún beneficio y puede empeorar a un paciente de por sí agotado. Durante su estancia en Urgencias o en Planta, se enseñará a los padres la técnica de administración de broncodilatadores mediante cámara espaciadora , permitiendo que sean ellos quienes administren la medicación inhalada IDM para, así, corregir los frecuentes errores realizados en domicilio. Fármacos -Los β2-agonistas de acción corta inhalados son el tratamiento de elección de la crisis asmática (evidencia A). Se recomienda su uso a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida (recomendación A). -Las dosis y los intervalos de la administración dependerán de la gravedad y de la respuesta del paciente. En general, una dosis o más en crisis leve, y tres dosis o más en crisis moderada y grave. -Aproximadamente, el 70% de las crisis responden al tratamiento con β2-agonistas inhalados en 1 hora. -Los β2-agonistas por vía oral no se deben usar, excepto cuando no puedan utilizarse en domicilio por vía respiratoria. Inhalación mediante ¿cámara espaciadora o nebulización? -El sistema IDM (inhalador de dosis medida presurizado) con cámara espaciadora es tan efectivo, si no más, que el nebulizador, siendo de elección en el tratamiento de la crisis leve o moderada (evidencia B). Por lo tanto ¿cuándo nebulizar?: -Paciente gravemente disneico, o que requiera un aporte de O2 para normalizar su SaO2. -Imposibilidad o fracaso de la terapia con IDM con cámara espaciadora. -¿Cómo nebulizar?: En menores de 6 años, con mascarilla facial, y en mayores de 6 años, con boquilla si su estado general lo permite. La nebulización será intermitente ya que la administración continua no ha demostrado ser más eficaz que la intermitente a igualdad de dosis totales. Sistemas de inhalación en niños según su edad Años <4 4-6 Elección Alternativa -IDM con cámara espaciadora y mascarilla facial -IDM con cámara espaciadora con boquilla -Nebulizador con mascarilla facial -IDM con cámara espaciadora y mascarilla facial -Nebulizador con mascarilla facial >6 -Inhalador de polvo seco (*) -Nebulizador con boquilla -IDM con cámara espaciadora con boquilla -Inhalador presurizado activado por inspiración (*) En niños entre 5 y 12 años de edad no hay diferencia significativa en cuanto a efectividad, entre el inhalador presurizado con cámara con boquilla y el inhalador de polvo seco (evidencia A). -En ocasiones, sobre todo en los niños menores de 15 meses, las soluciones nebulizadas pueden producir hipoxemia debido a que los β2-agonistas alteren la relación ventilación-perfusión, a la acidez del preparado, a los cambios osmolares producidos durante la nebulización y/o al efecto broncoconstrictor del O2 no calentado, por lo que en estos casos es preferible utilizar el aerosol IDM con cámara espaciadora con mascarilla si no precisa oxigenoterapia, o bien, nebulizar con altos flujos de O2 (8-10 lpm), si precisa O2 suplementario. -Por ello, si tras la primera nebulización se produce un descenso de la SaO2 a la vez que hay una mejoría clínica, completad la tanda de nebulizaciones con O2 a un flujo alto (10 lpm). 7 SALBUTAMOL -Acción: Es un agonista β2-adrenérgico de acción corta; el broncodilatador de elección en todas las crisis. -Efecto: De inicio rápido (a los pocos segundos), efecto máximo a los 30 minutos, pero poco duradero (3-6 horas). -Uso: En general, a demanda hasta obtener una buena respuesta. -Efectos secundarios: Las dosis altas y repetidas de β2-agonistas inhalados suelen ser bien toleradas, aunque pueden provocar temblores, taquicardia e hiperactividad, normalmente de escasa relevancia (excepto cuando se usan por vía oral o IV). Puede aparecer hipopotasemia e hiperglucemia, en general sin repercusión clínica ni electrocardiográfica. Salbutamol inhalado IDM (con cámara espaciadora con mascarilla facial o boquilla) -Indicación: Todas las crisis en las que no exista indicación de oxigenoterapia. -Dosis: Excepto en las crisis leves que puedan resolverse con la inhalación de 1-3 tandas de 4 puff cada una, el número de puff a administrar resulta de dividir el peso (en kg) entre 3, con un mínimo de 4 y un máximo de 15 puff. Ejemplo: Para 10 kg, 4 puff; para 20 kg, 6 puff; para 35 kg, 11 puff. -Dosis inicial en crisis leve: 4 puff cada 20 minutos durante 1 hora. -Dosis inicial en crisis moderada: 3 dosis (nº puff=kg de peso:3) cada 20 minutos durante 1 hora. -Dosis al alta: 4 puff cada 4-6 horas, según necesidad. -Presentaciones: BUTO ASMA® aerosol, SALBUTAMOL ALDO UNION® aerosol, VENTOLÍN® inhalador (1 puff=0,1 mg=100 μg). Salbutamol inhalado en polvo seco -Indicación: Por su comodidad, en el tratamiento ambulatorio en niños mayores de 6 años. -Dosis al alta: 4 inhalaciones cada 4-6 horas, según necesidad. -Presentaciones: VENTILASTIN NOVOLIZER® cartucho polvo (1 aspiración=0,1 mg=100 μg) Salbutamol nebulizado (con mascarilla facial o boquilla) -Indicación de nebulización: Paciente grave o con necesidad de oxigenoterapia, e imposibilidad o fracaso del IDM. -Dosis: 0,03 ml/kg/dosis (mínimo 0,25 ml; máximo 1 ml). -Dosis inicial en crisis moderada o grave: Una dosis cada 20 minutos durante 1 hora. -Presentaciones: BUTO AIR® solución para inhalador, VENTOLÍN® respirador (1 ml=5 mg). -Preparación: La dosis se diluye en 3 ml de SSF. Cuando se administra conjuntamente con bromuro de ipratropio, las dosis de ambos fármacos se mezclarán en la misma cazoleta sin necesidad de añadir SSF. -Administración: Se nebuliza con O2 a 7 lpm, mediante mascarilla (en < 5 años) o boquilla (en > 5 años). Salbutamol intravenoso -El salbutamol intravenoso se puede mantener junto al tratamiento nebulizado. -Indicación: Crisis grave refractaria al tratamiento nebulizado o en la que no se pueda utilizar la vía inhalatoria. -Uso: En bolos o en infusión continua, siempre bajo monitorización cardiaca, a ser posible en UCIP. -Dosis de ataque en bolo lento: 15 μg/kg a pasar en 20 minutos. -Dosis en infusión continua: 0,2 μg/kg/min, aumentado de 0,2 en 0,2 μg/kg cada 15 minutos, hasta 1 μg/kg/min (dosis de 1-2 μg/kg/min deben darse en la UCIP, pudiendo llegar hasta 5 μg/kg/min). -Presentaciones: VENTOLÍN® inyectable (1 ml=0,5 mg=500 μg). -Efectos secundarios: Temblores, arritmias y taquicardia (no sobrepasar los 200 lpm en lactantes y 180 lpm en niños mayores). Salbutamol oral -Indicación: Como tratamiento ambulatorio en niños pequeños, cuando no se pueda utilizar la vía inhalada. -Dosis: 0,4 mg/kg/día (1 ml/kg/día) repartido en 3 dosis al día. -Presentaciones: ALDOBRONQUIAL® jarabe, RESPIROMA® solución, VENTOLÍN® jarabe (5 ml=2 mg). TERBUTALINA -No ofrece ventajas sobre el salbutamol. Terbutalina inhalada (inhalador de polvo seco) -Indicación: Dada la retirada del mercado de su forma inhalada IDM, su principal uso es la forma Turbuhaler (inhalador de polvo seco) en niños mayores de 6 años con crisis leves, o como tratamiento ambulatorio al ser dado de alta, para evitar el engorroso uso de cámara espaciadora con boquilla. -Dosis Turbuhaler al alta: 1 aspiración cada 4-6 horas, según necesidad. -Presentaciones: TERBASMÍN TURBUHALER® (1 aspiración=0,5 mg=500 μg). Terbutalina oral -Indicación: Como tratamiento ambulatorio en niños pequeños, cuando no se pueda utilizar la vía inhalada. -Dosis: 0,3 mg/kg/día (1 ml/kg/día) repartido en 3 dosis al día. -Presentaciones: TERBASMÍN® solución oral (5 ml=1,5 mg). 8 BROMURO DE IPRATROPIO -Acción: Tiene acción broncodilatadora sinérgica con los β2-agonistas; siempre se utilizará en combinación con éstos. -Efecto: Empieza a los 30-60 minutos por lo que no debe utilizarse como único broncodilatador. -Eficacia: Sólo las múltiples dosis, pero no las dosis únicas, mejoran la función pulmonar y reducen el riesgo de hospitalización en un 30% (recomendación C). -Indicación: En la crisis moderada a grave se recomienda añadir ipratropio (recomendación A). -En la grave: Siempre. -En la moderada: Si la 1ª dosis de β2 falla. -En la leve: No está indicado. Bromuro de ipratropio inhalado IDM (con cámara espaciadora con mascarilla facial o boquilla) -Dosis: 4 puff (<20 kg) u 8 puff (> 20kg), después del salbutamol. -Recomendaciones al alta: No está recomendado su uso más allá de las primeras 48 horas de la crisis. -Presentaciones: ATROVENT® aerosol (1 puff=0,02 mg=20 μg). Bromuro de ipratropio nebulizado (con mascarilla facial o boquilla) -Dosis: 250 µg (< 20 kg) ó 500 µg (> 20 kg) junto con el salbutamol. -Preparación: Se incluirá en la misma cazoleta con el salbutamol sin necesidad de añadir SSF. -Precauciones: Evitar el contacto ocular de la nebulización; usar protección ocular si es preciso. -Presentaciones: ATROVENT® monodosis 250, BROMURO DE IPRATROPIO ALDO UNIÓN® 250 (1 ampolla=2 ml=0,25 mg=250 μg). ATROVENT® monodosis 500, BROMURO DE IPRATROPIO ALDO UNIÓN® 500 (1 ampolla=2 ml=0,50 mg=500 μg). CORTICOIDES SISTÉMICOS -Acción y efecto: Su acción antiinflamatoria bronquial no es completa hasta las 12-24 horas de su administración. Pero pueden apreciarse efectos beneficiosos a las 2-4 horas ya que ejercen una regulación positiva de los receptores βadrenérgicos y una acción vasoconstrictora que disminuye el edema de la vía aérea. -Eficacia: Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente (evidencia A). -Indicaciones: Se deben administrar a todos los pacientes con: -Uso actual de corticoides orales. -Necesidad de uso en crisis previas. -Crisis leve con necesidad de dosis muy frecuentes de β2-agonistas. -Crisis moderada y grave. -Administración: La vía oral es la de elección, sobre la parenteral. En crisis muy graves, por vía intravenosa. -Dosis inicial oral o intravenosa: 1 mg/kg de prednisolona o equivalente. -Si crisis grave o si el niño estaba en tratamiento previo con corticoides orales: 2 mg/kg. -Dosis inicial máxima: 60 mg/dosis. En caso de gravedad se puede aumentar hasta 6 mg/kg/día. -Dosis en Planta: Tras ataque (1-2 mg/kg/dosis en bolo cada 6 horas, hasta mejoría); si no hay mejoría en 24 horas, se puede doblar la dosis. Mantenimiento: 1-2 mg/kg/día, en 2-3-4 dosis (máximo 60 mg/día ó 4 mg/kg/día). Corticoides sistémicos de acción intermedia Fármaco DE Presentaciones Prednisona 5 Dacortin® comprimidos de 2,5, 5 y 30 mg Prednisolona 5 Estilsona gotas® 13,3 mg/ml. En su gotero: 1 ml= 40 gotas (0,15 ml=6 gotas=1 mg) Metilprednisolona 5 Urbasón® comprimidos 4, 16 y 40 mg Urbasón® soluble: Ampollas de 8, 20, 40 y 250 mg Deflazacort 6 Dezacor® , Zamene® gotas 22,75 mg/ml (1 gota = 1 mg) Dezacor® , Zamene® comprimidos de 6 y 30 mg DE: Dosis equivalente en mg. CORTICOIDES INHALADOS -Indicación: No existen evidencias suficientes para utilizarlos en las crisis agudas (evidencia B). Sin embargo, durante una crisis: -Si los recibió previamente pero fueron suspendidos: Reiniciar el tratamiento de base. -Si los recibe actualmente: No se deben suspender; mantenerlos durante la crisis. Discutido el duplicar la dosis. 9 -Si no los recibía previamente: Iniciar tratamiento en las crisis moderadas-graves, aunque se trate del primer episodio. -Dosis al alta o durante la hospitalización: Las dosis más recomendadas para empezar son: -Budesonida: 200-400 µg/día en 2 dosis. -Fluticasona: 100-200 µg/día en 2 dosis. -Presentaciones de budesonida: IDM: BUDESONIDA Aldo Unión®, OLFEX® Bucal y PULMICTAN® aerosol 50 μg/pulsación; PULMICORT® aerosol 100 μg/puls; BUDESONIDA Aldo Unión®, OLFEX® Bucal, PULMICORT® y PULMICTAN® aerosol 200 μg/puls. Polvo seco: PULMICORT® Turbuhaler 100, 200 y 400; RIBUJET® aerosol 200; MIFLONIDE® cápsulas para inhalación 200 y 400; NOVOPULM NOVOLIZER® cartucho polvo 200 y 400. -Presentaciones de fluticasona: IDM: FLIXOTIDE®, FLUSONAL®, INALACOR® o TRIALONA® aerosol 50 μg/pulsación ó 250 μg/pulsación. Polvo seco: FLIXOTIDE®, FLUSONAL®, INALACOR® o TRIALONA® accuhaler 100 μg/asp. ó 500 μg/aspiración. -Precauciones: Enjuagarse la boca (o beber líquidos en los niños pequeños) tras su administración. ANTIBIÓTICOS -Dado que la mayoría de las crisis están desencadenas por infecciones virales, el uso de antibióticos está limitado a la sospecha de neumonía o sobreinfección bacteriana. ADRENALINA subcutánea -Indicación: Puede ser útil en las crisis muy graves inicialmente mientras se prepara la medicación inhalada y se intenta coger una vía IV, o en los niños graves que no responden a los tratamientos anteriores, en los que existe un riesgo vital. -Dosis: 0,01 ml/kg/dosis (máx. 0,3 ml/dosis), hasta 3 dosis cada 15 minutos si fuera necesario. -Presentaciones: ADRENALINA B BRAUN® (ampolla con 1 ml=1 mg). -Contraindicación: Taquicardia (>160 lpm), arritmia cardiaca o hipertensión arterial. -La adrenalina nebulizada no ofrece ventajas sobre el salbutamol nebulizado. TEOFILINA intravenosa -Acción: Aunque posee efecto broncodilatador, no añade beneficio al tratamiento con los β2-agonistas y corticoides. -Indicación: Crisis grave que no responde al tratamiento habitual, o cuando la severidad de la crisis aconseje la utilización de más de dos fármacos broncodilatadores. -Dosis: 5 mg/kg/dosis cada 6 horas, en infusión lenta en 20 minutos. Si ha tomado teofilina previa: 3 mg/kg/dosis o monitorizar niveles plasmáticos de teofilina. -Presentaciones: EUFILINA® venosa (ampolla con10 ml=200 mg de teofilina anhidra). -Precauciones: Cuando se utiliza teofilina es conveniente monitorizar sus niveles plasmáticos a los 60 minutos después del bolo inicial (niveles terapéuticos de teofilinemia: 10-20 μg/ml). -Interacciones: Macrólidos y cimetidina. SULFATO DE MAGNESIO intravenoso -Acción: Broncodilatación y reducción del broncoespasmo inducido por histamina. -Efecto: Comienza en minutos, con un efecto máximo a los 25 minutos, y dura más de 2 horas. -Indicación: Crisis asmática muy grave que no mejora con el tratamiento convencional. -Dosis: 40 (25-75) mg/kg/dosis, en infusión IV lenta (30 minutos). Dosis máxima: 2 g. -Presentaciones: MAGNESIUM SULFATE® solución inyectable intravenosa al 15% (ampollas con 10 ml=1,5 g) -Efectos secundarios: Durante la infusión pueden presentar rubor facial, sudoración, náuseas, vómitos, debilidad e hipotensión. Pueden haber alteraciones en el ECG (PR, QRS y ST prolongados) y bradicardia que aparecen con niveles plasmáticos superiores a 7 mg/dl (normalmente no se alcanza más de 4 mg/dl). SEDANTES -En general, están contraindicados. Si se precisa sedación farmacológica hay que mantener una buena monitorización sobre la ventilación y la oxigenación (debe realizarse en la UCIP). -La presencia de los padres puede ser muy útil para calmar al niño con crisis grave de asma. 10 Valorar la respuesta al tratamiento -El objetivo final de la evaluación de la severidad de la crisis asmática es intentar definir qué paciente debe ser hospitalizado (en función de parámetros iniciales y de su respuesta al tratamiento). -Lo ideal es que después de cada tratamiento (dosis única o tanda de dosis), se valore la respuesta a los 15 minutos de finalizado el mismo. -La respuesta al tratamiento (en el algoritmo, “mejoría” o “no mejoría”) se definirá fundamentalmente por la mejoría clínica (disminución de la puntuación de la Escala pulmonar). También por el ascenso de la SaO2, teniendo en cuenta sus limitaciones. 10 -Ante una mala respuesta al tratamiento debe: -revisarse el diagnóstico diferencial de asma (ver Tabla de otras causas de tos y sibilancias, página 2). -valorarse la existencia de las complicaciones del asma (ver Tabla de complicaciones; página 3). -En general, la necesidad de fármacos adicionales la indica la escala de gravedad, y la de O2 suplementario, la SaO2. OBSERVACIÓN EN URGENCIAS durante 1-4 horas -En general, los niños con crisis leve o moderada, deberán permanecer en la sala de observación (o en la sala de espera si la respuesta al tratamiento inicial ha sido adecuada) entre 1-4 horas, antes de ser dados de alta, para asegurarse de que no se produce una recaída inmediata. 11 Tratamiento de la crisis leve -Administrar salbutamol IDM con cámara (4 puff cada 10 minutos durante 1 hora). -Si buena respuesta, alta hospitalaria. -Si no responde tras 3 tandas de 4 puff, revisar diagnóstico/complicaciones, y tratar como crisis moderada. 12 Tratamiento de la crisis moderada -Administrar O2 si la SaO2 < 93%. Mantener pulsioximetría continua. -Iniciar corticoide oral (1 mg/kg/dosis; máximo 60 mg/dosis) a la vez que la medicación inhalada o mientras se prepara ésta. -Administrar una dosis de salbutamol IDM con cámara, si no precisa O2, (nº de puff/dosis=kg:3; mínimo 4 puff; máximo 15 puff) o nebulizado, si precisa O2, (0,03 ml/kg/dosis; mínimo 0,25 ml, máximo 1 ml) cada 20 minutos durante 1 hora. -Si buena respuesta a la tanda de 3, mantener en observación durante 1 hora,y alta hospitalaria si persiste mejoría. -Si no responde tras la primera dosis, administrar 3 dosis más de salbutamol y bromuro de ipratropio IDM(4 puff en < 20kg u 8 puff en > 20kg, después del salbutamol) o nebulizado (250 μg/dosis en <20kg ó 500 μg/dosis en > 20 kg, junto con el salbutamol, en la misma cazoleta), cada 20 minutos durante 1 hora. Valorar la respuesta: -Si es buena, mantener en observación durante 1-4 horas. Alta si persiste mejoría. -Si no es buena, revisar diagnóstico/complicaciones, y valorar otra tanda de 3 nebulizaciones e ingreso. 13 Tratamiento de la crisis grave -Administrar O2 para mantener SatO2 >92%. Mantener monitorización continua (SaO2, FC, FR, TA, ECG). -Si crisis muy grave: -Coger vía intravenosa periférica para medicación e hidratación IV. -Valorar la administración de adrenalina subcutánea (0,01 ml/dosis, hasta 3 dosis si es preciso; máximo 0,5 ml/dosis) mientras se coge la vía IV y se prepara la medicación inhalada. -Iniciar corticoide sistémico (oral, IM o IV) (2 mg/kg/dosis; máximo 60 mg/dosis) a la vez que la medicación inhalada o mientras se prepara ésta. Según gravedad puede llegarse a 4 mg/kg/dosis. 11 -Administrar una tanda de 3 dosis salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg/dosis; mínimo 0,25 ml, máximo 1 ml) junto con bromuro de ipratropio (250 μg/dosis en <20kg ó 500 μg/dosis en > 20 kg, en la misma cazoleta) cada 20 minutos durante 1 hora. Valorar la respuesta: -Si es buena, ingresar. -Si no es buena, revisar diagnóstico/complicaciones, y valorar otra tanda de 3 nebulizaciones, así como añadir otros fármacos, e ingresar. -En casos graves con mala respuesta al tratamiento inicial, valorar la administración de: -Teofilina IV (5 mg/kg en 20 minutos). -Salbutamol IV (15 μg/kg en 20 minutos). -Sulfato de magnesio IV (40 mg/kg en 30 min; máximo 2 g). -La acidosis se corregirá mediante una adecuada ventilación, y sólo excepcionalmente y con una ventilación correcta, precisarán administración de bicarbonato. Se intentará mantener el pH > 7,3 y el EB < 5, corrigiendo si hiciera falta 1/3 del déficit calculado según la fórmula de ASTRUP, con bicarbonato 1/6 M. No dar demasiado ya que la alcalosis es perjudicial, al anular el reflejo de vasoconstricción pulmonar a la hipoxia, y producir más hipoxemia. -Valorar intubación y ventilación mecánica en los casos de asma rápidamente asfixiante, si están indicadas. 12 14 Alta hospitalaria (en Urgencias y en Planta) CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA (para Urgencias u Hospitalización) -Se podrá enviar a su domicilio cuando exista mejoría clínica (Escala pulmonar < 3), no sea necesaria la oxigenoterapia (SaO2 > 94%) y no cumpla criterios de ingreso hospitalario. MEDICACIÓN AL ALTA -Muchos de estos niños continuarán con síntomas asmáticos incluso durante 1-2 semanas ya que la inflamación de la vía aérea pequeña no es revertida con el tratamiento en Urgencias. Por ello, el tratamiento (broncodilatadores inhalados y corticoides orales) debe continuarse en el domicilio con seguimiento ambulatorio por su pediatra. -BRONCODILATADORES β2 INHALADOS: El número de puff y la frecuencia de dosis dependerá de la intensidad de la crisis y de la respuesta a dosis previas. Se recomendará su uso pautado, pudiendo modificarse según sea la evolución. -Hay dos opciones: -Salbutamol IDM con cámara (con mascarilla para < 5 años o con boquilla para > 5 años). -Para > 6 años: Salbutamol o terbutalina en polvo seco. -CORTICOIDES ORALES: Continuará con la misma dosis diaria iniciada en la crisis (1 ó 2 mg/kg/día; máximo 60 mg/día), preferentemente en dosis única matutina, en ciclo corto de 3-10 días según la gravedad inicial de la crisis, siendo aconsejable valorar la respuesta al corticoide a los 3 días. No es necesaria la retirada gradual en ciclo corto (recomendación A). EJEMPLOS: -Crisis leve: -Salbutamol IDM: 4 puff cada 4-6 horas, según necesidad. -Si escasa respuesta inicial al salbutamol: Corticoide oral: 1 mg/kg/día, en dosis única matutina, durante 3 días. -Crisis moderada: -Salbutamol IDM: 4-6 puff cada 4 horas, según necesidad. -Corticoide oral: 1-2 mg/kg/día, en dosis única matutina, durante 5 días. -Si escasa respuesta inicial al salbutamol: Bromuro de ipratropio IDM: 4 puff, después del β2, durante 48 horas. -Crisis grave al alta tras hospitalización: -Salbutamol IDM: 4-6 puff cada 4 horas, según necesidad. -Bromuro de ipratropio IDM: No indicado al haberlo recibido durante la hospitalización. -Corticoide oral: 2 mg/kg/día, repartido en desayuno y cena, hasta completar un ciclo de 5-7 días. INICIAR O MANTENER TERAPIA DE BASE CON CORTICOIDES INHALADOS -Todos los pacientes con crisis moderada-grave deben iniciar (aunque se trate de su primer episodio) o continuar con un tratamiento diario de corticoides inhalados. -La dosis inicial puede ser de budesonida (100-200 μg/12 horas) o de fluticasona (50-100 μg/12 horas). -Se mantendrán al menos 2 meses con control por su pediatra. -En los niños con tratamiento de base previo, algunos autores proponen duplicar la dosis durante 15 días tras la crisis. INFORMACIÓN ESCRITA -Toda esta información será transmitida a los padres, dejando el plan de tratamiento bien especificado por escrito. -Se darán instrucciones escritas claras sobre la forma de actuación ante una nueva crisis y la medicación a utilizar, así como su dosis y ruta de administración. La educación del paciente y su familia es fundamental para evitar y tratar nuevas exacerbaciones. -Se debe tratar de identificar los factores que precipitaron la crisis asmática y diseñar estrategias para evitarlos. -Control por su pediatra en 24-72 horas. 13 15 Ingreso hospitalario -La decisión de hospitalización debe individualizarse y depende de la valoración clínica inicial y, sobre todo, de la respuesta al tratamiento. La respuesta al tratamiento inicial es el mejor predictor de la necesidad de hospitalización, más incluso que la forma de presentación o la gravedad de la crisis. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN PLANTA O EN UCIP -Crisis moderada o grave con mala respuesta al tratamiento inicial. En Planta -Crisis grave con buena respuesta (si no puede permanecer 12-24 horas en Urgencias). -Visita previa a Urgencias en las 24 horas previas, con datos actuales de empeoramiento. -Asma grave de base: Historia de crisis previas graves que requirieron ingreso. -Enfermedad de base grave (cardiopatía, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, etc.). -Dificultad para acudir a un servicio de urgencias. -Dudas en el cumplimiento del tratamiento domiciliario. -SaO2 < 94% con O2 ambiental tras el tratamiento inicial. -Crisis severa amenazante para la vida que no responde al tratamiento inicial (escala pulmonar > 7). En UCIP -Necesidad de administrar β2-adrenérgicos intravenosos. -Aparición de síntomas y signos ominosos (ver página 4). -Neumomediastino, neumotórax o enfisema subcutáneo, aunque sean mínimos. -Arritmias. Parada cardiaca y/o respiratoria. -SaO2 < 91% respirando O2 con mascarilla al 60%, tras el tratamiento inicial. Criterios gasométricos tras tratamiento inicial (insuficiencia respiratoria grave o progresiva): -pH < 7,3 y/o -PaCO2 > 60 mmHg, o retención progresiva de CO2, y/o -PaO2 < 60 respirando O2 con mascarilla al 60%. -Las medidas generales son comunes a las empleadas en Urgencias (ver nº 8, página 6). TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN -BRONCODILATADORES INHALADOS: Se mantendrá el salbutamol nebulizado cada 2-4-6 horas, según la evolución. Dado que la mayoría de los ingresos corresponden a crisis moderadas con escasa respuesta inicial a salbutamol o a crisis graves, se asociará bromuro de ipratropio durante no más de 48 horas. Antes del alta se debe pasar a inhalación convencional (IDM con cámara espaciadora o dispositivo de polvo seco), evaluando la técnica de inhalación, para verificar su correcto uso o corregir los frecuentes errores. -CORTICOIDE SISTÉMICO: El corticoide IV se administrará cada 6-8-12 horas según la clínica. Se pasará a vía oral en cuanto haya buena tolerancia, en dosis única matutina, manteniéndolos posteriormente hasta completar un ciclo de 5-10 días. -ANTIÁCIDOS IV: Si corticoides IV a altas dosis o mantenidos. -TEOFILINA IV: En los casos graves refractarios al tratamiento, no traslados a UCIP, si se precisa perfusión IV de teofilina, se retirará lo antes posible. Realizar niveles de teofilinemia si se mantiene más de 24 horas. -CORTICOIDE INHALADO: Durante la hospitalización se iniciará tratamiento con budesonida o fluticasona. -TRATAMIENTO DE BASE PREVIO (corticoides inhalados ± broncodilatadores de larga acción y antileucotrienos): No hay por qué suspenderlos durante el tratamiento de una crisis siempre que la severidad de ésta permita mantener su vía de administración, inhalatoria u oral. Algunos autores proponen duplicar la dosis de los corticoides inhalados durante al menos 15 días. EXAMENES COMPLEMENTARIOS DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN -No suelen necesitar más pruebas complementarias, aunque hay que hacer una vigilancia estricta, sobre todo si existen antecedentes de gravedad (Factores de riesgo de una crisis asmática grave, página 3). -Es importante investigar las causas desencadenantes de la crisis para establecer medidas preventivas. -EN CASOS DE MALA EVOLUCIÓN pueden ser precisas: -RX de tórax para descartar complicaciones. -Gasometría para evaluar la presencia de hipercapnia o hipoxemia, sobre todo si la SaO2 < 92%. -OTRAS PETICIONES: -Hemograma, PCR y bioquímica sanguínea (si no se ha realizado en Urgencias). -Exudado nasal para VRS, influenza A y B, adenovirus y otros (si el estado del paciente lo permite). -Phadiatop: En niños mayores de 3 años con asma no filiado. -Teofilinemia si se mantiene en perfusión más de 24 horas. 14 16 Traslado a UCIP -Si a pesar del tratamiento aplicado (incluyendo adrenalina subcutánea, teofilina, salbutamol y/o sulfato de magnesio intravenosos) el paciente se deteriora, se valorará la intubación y ventilación mecánica. INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN MECÁNICA -Excepto en la parada respiratoria y en el coma, no existen criterios universalmente admitidos para decidir en qué momento se debe iniciar esta terapia. -Se debe intubar y ventilar mecánicamente mucho antes de que se llegue a un fracaso respiratorio irreversible, en el momento en que se observe un deterioro progresivo (agotamiento con ausencia de ruidos respiratorios, depresión del nivel de conciencia, hipercapnia en ascenso, o hipoxemia con FiO2 > 0,6). -Si está indicada, utilizaremos la ketamina IV preintubación. KETAMINA intravenosa -Acción: Anestésica-sedante y broncodilatadora. -Indicación: Pacientes en ventilación mecánica o en UCIP preparados para una posible intubación. -Dosis: 1-2 mg/kg, seguido de perfusión continua a 0,5-2 mg/kg/hora. -Presentaciones: KETOLAR® ampollas (1 ml=50 mg) (vial con 10 ml). -Efectos secundarios: Reacciones disfóricas (10% de los niños), estridor transitorio, laringoespasmo, aumento de la frecuencia cardiaca, TA y presión intracraneal, y broncorrea. HELIOX -El heliox es una mezcla al 60-80% de helio y 20-40% de oxígeno; tiene un tercio de la densidad de aire ambiente. -Acción: Disminuye la resistencia al flujo del gas y, en consecuencia, el trabajo respiratorio. Mejora el depósito pulmonar de partículas inhaladas (broncodilatadores). -Indicación: Aunque es utilizado en la crisis grave, no lo utilizaremos en nuestro hospital.
