SESION TERAPEUTICA CRISIS ASMÁTICA HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN Sexo: Femenino Edad: 23 años, Originario y residente: México D.F, Estado civil: Soltera Religión: Católica Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Estudiante ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre portadora de asma y DM2. Padre vivo, aparentemente sano. Dos hermanos, aparentemente sanos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, Higiénicos: Adecuados, Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad, Tabaquismo: Negado, Toxicomanías y etilismo: Negado, Exposición a humo de leña: Negado, Viajes recientes: Negados, Actividad física: Sedentaria, Esquema de vacunación: Básico completo sin inmunizaciones recientes., Extremidad dominante: derecha. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alérgicos: A penicilina (angioedema), pelo de gato y aves Transfusionales: Negados, Quirúrgicos: Negados Traumáticos: Fractura de muñeca derecha en la infancia, com manejo conservador Médicos: Asma diagnosticada en la infancia con mal apego al tratamento, múltiples exacerbaciones, secundarias a cambios climáticos, actividad física, infecciones respiratórias, ansiedad y exposición a animales, requiriendo varias hospitalizaciones, sin necesidad de intubación orotraqueal Medicamentos: Salbutamol, salbutamol/ipatropio, salmeterol/fluticasona, montelukast, prednisona a dosis variables (por mal apego al tratamento). PADECIMIENTO ACTUAL Lo inicia dos días previos a su ingreso al presentar disnea de medianos esfuerzos, tos productiva con expectoración purulenta, fiebre de 39°C sin predominio de horario o patrón específico, así como sibilancias audibles a distancia. Acude con facultativo quien indica levofloxacino, así como salbutamol/ipatropio 2 disparos cada 8 horas, sin presentar mejoría, por lo que decide acudir al servicio de urgencias. EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente de edad biológica similar a la cronológica, conciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, endomórfica, con disnea al hablar: Peso: 60 Kg Talla: 1.60 m IMC 23.4 TA: 100/50 mmHg FC: 120 lpm FR: 27 lpm T: 38.5°C sO2:81% AA Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables. Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, con uso de músculos accesorios de respiración, campos pulmonares con estertores basales derechos y sibilancias bilaterales diseminadas, ruidos cardiacos rítmicos, aumentados en frecuencia e intensidad, no se auscultan soplos. S1, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4. Abdomen: Abdomen globoso por panículo adiposo, blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. Extremidades: Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato. Con movilidad conservada. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 1. ESTADO DE ALERTA: Alerta, Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6) 2. FUNCIONES MENTALES: Sin alteraciones 3. NERVIOS CRANEALES: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- Mímica facial simétrica, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados. 4. TONO MUSCULAR: Adecuado, FUERZA MUSCULAR: 5/5 en las cuatro extremidades 5. REMs: 2/4 en las cuatro extremidades. 6. SENSIBILIDAD: Conservada 7. FUNCION CEREBELOSA: No valorada 8. REFLEJOS PATOLÓGICOS: Babinski y sucedáneos ausentes. Respuesta flexora plantar bilateral. 9. DATOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: Rigidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning negativos. 10. MOVIMIENTOS ANORMALES: Ninguno. 11. FUNCIÓN AUTONÓMICA: Normal. LABORATORIOS Hb 14.5 Hto 43.5 Pla 245 Leu 14.7 92/6 Glu 110 BUN 10 U 26 Cr 0.78 Na 145 K 3.4 Cl 110 Ca 8.7 P 2 Mg 1.7 GABINETE Radíografía de tórax: Infiltrado basal derecho, resto sin alteraciones EKG: RS/ FC 122/ AQRS +60/ Sin alteraciones en ST-T/ Transición en V3 GA: pH 7.34, pO2 62, pCO2 45 sO2 81, HCO3 20, Lac 2, EB -2 Diagnósticos Crisis asmática con exacerbación moderada Neumonía basal derecha Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R3MI Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber