FICHA DE INSCRIPCIÓN GRUPO DE TERAPIA HUMANISTA MULTIDISCIPLINAR SEMANAL · Datos Personales Nombre y Apellidos: Fecha de Nacimiento: D.N.I: Dirección: Localidad: Teléfonos: Correo Electrónico: Profesión: Nombre de la empresa: En Paro: Estudios realizados: Comparte domicilio con: Provincia: C.P: Datos Familiares Datos del padre: Nombre y apellidos: Edad: Profesión: Localidad de Residencia: Relación con él: Datos de la madre: Nombre y apellidos: Edad: Profesión: Localidad de Residencia: Relación con ella: Datos de los hermanos y/o hermanas: Nombre de pila: Edad: Tipo de relación: Datos de los hermanos y/o hermanas: Nombre: Edad: Profesión: Lugar de residencia: Tipo de relación: Datos de los hijos-as: Nombre: Edad: Tipo de Relación: Información Clínica: Enfermedades: Tratamientos Médicos que recibe: Terapias recibidas individual/grupal: Diagnóstico de tu situación: Que te ha motivado a inscribirte en este taller: Espacio para anotar algún dato que consideres importante: Esta inscripción será acompañada de una fotografía tamaño carnet actual. Esta información es secreta y confidencial, será usada únicamente para hacer un seguimiento de tu caso. Será destruida en el momento que abandones el grupo. No se puede hacer fotografías ni recoger ningún tipo de información escrita en los talleres más allá de tu proceso. El trabajo que se realiza en los talleres es de crecimiento personal, no tratamos con patologías. Aceptas no hacer responsable al terapeuta y coordinador del taller de cualquier tipo de lesión o enfermedad que pudiera producirse en el desarrollo del mismo. Paco Correderas. Terapeuta y Coordinador del Taller.