FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA LA CATEGORIA JÓVENES ESTUDIANTES II PREMIO DISTRITAL DE ESPACIO PÚBLICO “HACIENDO PLACEMAKING” Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla. Diligencie el presente formulario en su totalidad en los campos que aplican y verifique que contenga la firma del representante de la agrupación y la firma de todos (as) los integrantes de la agrupación, así como las firmas de los integrantes de la propuesta. No hacerlo implicará el rechazo en su radicación. Información básica del premio Categoría: _________________________________ Nombre de la propuesta: ______________________ Información del concursante Nombres y apellidos del concursante: _________________________________________________ Tipo de documento de identificación: _______________ Número: ____________________ de: ______________________ Fecha de nacimiento: Día: ________ Mes: __________________________ Año: __________ Edad: _______________ Ciudad y país de nacimiento: ________________________ Género: F: _____ M: ____ País de residencia: ________________________________ Ciudad de residencia: ______________________________ Dirección de residencia: Localidad: _________________________ UPZ (ver Anexo listado de UPZ): _____________________ Estrato del lugar de residencia: _____________ Teléfono fijo: _____________________________________ Teléfono celular: _______________________________________________ Información de la agrupación (si aplica) Nombre de la agrupación: ____________________________________________________________________ Correo electrónico de la agrupación (si aplica): ____________________________________________________ Facebook (si aplica): ____________________________________ Sitio web, vínculo o blog (si aplica): _________________________________________________________í____ Información de la propuesta presentada Mencione en cuál(es) localidad(es) va a desarrollar la propuesta: _____________________________ Especifique la o las UPZ (si aplica) (ver Anexo lista de UPZ): ________________________________________ Población beneficiaria de la propuesta presentada (si aplica), marque con una x: ¿A cuáles grupo(s) etario(s) está dirigida la propuesta? Primera infancia (0-5 años) Infancia (6-13 años) Adolescencia (14-17 años) Juventud (18-26 años) Adultez (27-59 años) Persona mayor (Más de 60 años) Indique cómo se enteró de la propuesta a. Portal web de la Entidad ____ b. Radio ____ c. Televisión ____ d. Prensa escrita ____ e. Alguien le contó ____ f. Correo electrónico ____ g. Boletín virtual de la Entidad ____ h. Boletín virtual de la localidad ____ i. Equipos locales de cultura____ g. Redes Sociales ____ h. Otro ____ ¿Cuál? ________________________ Tabla de integrantes de la propuesta Número de integrantes No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nombres y apellidos Documento y número de identificación Fecha de nacimiento (Día/mes/año) Edad Género F M Firma No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dirección de residencia Localidad UPZ Estrato del lugar de residencia Teléfono fijo y celular Correo electrónico FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA LA CATEGORIA ASOCIACIONES LOCALES II PREMIO DISTRITAL DE ESPACIO PÚBLICO “HACIENDO PLACEMAKING” Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla. Diligencie el presente formulario en su totalidad en los campos que aplican y verifique que contenga la firma del representante de la agrupación y la firma de todos (as) los integrantes de la agrupación, así como las firmas de los integrantes de la propuesta. No hacerlo implicará el rechazo de su radicación. Información básica del premio Categoría: _________________________________ Nombre de la propuesta: ______________________ Información de la agrupación Nombre de la agrupación: ___________________________________________________________ Correo electrónico de la agrupación (si aplica): ___________________________________________________________ Facebook (si aplica): ___________________________________________________________ Sitio web, vínculo o blog (si aplica): ____________________________________________________________ Información del representante de la agrupación Nombres y apellidos: ________________________________________________________________________ Tipo de documento de identidad: ________________ Número: _________________ de: _____________________ Fecha de nacimiento: Día: _________ Mes: _________________ Año: ____________ Edad: _____________ Ciudad y país de nacimiento: ________________________ Género: F: ______ M: ________ Ciudad de residencia: _____________________________________ Localidad y/o municipio: ____________________________________ Dirección de residencia : ____________________________________ UPZ (ver Anexo listado de UPZ): _____________________________ Estrato del lugar de residencia: ________ Teléfono fijo: ___________________________________________ Teléfono celular: ___________________________________________ Correo electrónico: _____________________________________ Información de la propuesta presentada Mencione en cuál(es) localidad(es) va a desarrollar la propuesta: _____________________________ Especifique la o las UPZ (si aplica) (ver Anexo lista de UPZ): ________________________________________ Población beneficiaria de la propuesta presentada (si aplica), marque con una x: ¿A cuáles grupo(s) etario(s) está dirigida la propuesta? Primera infancia (0-5 años) Infancia (6-13 años) Adolescencia (14-17 años) Juventud (18-26 años) Adultez (27-59 años) Persona mayor (Más de 60 años) Indique cómo se enteró de la propuesta a. Portal web de la Entidad b. Radio c. Televisión d. Prensa escrita e. Alguien le contó f. Correo electrónico g. Boletín virtual de la Entidad h. Boletín virtual de la localidad i. Equipos locales de cultura g. Redes Sociales h. Otro ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ¿Cuál? ________________________ Tabla de integrantes de la propuesta Número de integrantes No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nombres y apellidos Documento y número de identificación Fecha de nacimiento (Día/mes/año) Edad Género F M Firma No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dirección de residencia Localidad UPZ Estrato del lugar de residencia Teléfono fijo y celular Correo electrónico