6555 NW 36th Street #328 Virginia Gardnes, FL 33166 (305) 870-9920 Phone (305) 870-9921 Fax FORMA DE REPORTE MENSUAL: FECHA: ______________ BALANCE: $______________ IMPORTE A PAGAR: $_____________ Complete y envie esta forma junto con su pago en la cantidad indicada. Nuestra oficina debe RECIBIRLA para la fecha indicada, de no hacerlo Ud. estará cometiendo una VIOLACION DE SU CASO y puede ser arrestado. NOMBRE: _____________________________________ NOMBRE DEL EMPLEADOR: _________________________________ DIRECCION: __________________________________ DIRECCION: __________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________________________ TELEFONO: _______________________________ TELEFONO: __________________________________________________ Ud. recibe correo en esta dirección? ____ SI ____ NO JOB TITLE: ___________________________________________________ SI NO, Por favor escriba su dirección de correo: _________________________________________________________________________ Cambio de trabajo en el ultimo mes? Ud. Trabaja Tiempo Completo? Ud. trabaja medio tiempo? Ha consumido alcohol dedse el ultimo reporte? Ha usado alguna droga desde el ultimo reporte? Ha recibido ticket de trafico de cualquier tipo? Ha sido arrestado desde el último reporte? Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si ha tenido algun contacto con algun agente de la ley desde el ultimo reporte, por favor explique los detalles: ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ EMPLEO: Cuanto es su ingreso total al mes? ____________________________________________________ Cuantas horas a la semana trabaja?___________ Si esta desempleado, quién paga sus deudas? __________________________________ Cuanto $$ recibe por desempleo por semana? __________ Ud. recibe alguna otra asistencia monetaria?___________________________ OTRAS FUENTES DE INGRESO: Sellos de Alimentos:$__________ AFDC:$__________ DESABILITADO:$__________ SSI:$__________ Assistencia de Renta? $__________ Asist. De Estudiante: $__________ Prestamo Estudiantil: $__________ Otro: $__________ CUANTAS HORAS DE TRABAJO COMUNITARIO HA COMPLETADO (ADJUNTE PRUEBAS):___________________________ ALGUN OTRO CURSO COMPLETADO?__________________________________________________________________________ ALGUN COMENTARIOS ADICIONAL DE INTERES: ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ PAGOS: Cuanto ha pagado de sus Obligaciones Ordenadas por la Corte, en este mes? ___________________________ Si no envia el pago requerido para este mes, cuando podria enviar el balance pendiente?______________________________________ TODO PAGO DEBE SER EN FORMA DE CHEQUE PERSONAL,MONEY ORDER O CHEQUE DE CAJERO, PAGADERO A: COURT OPTIONS. NO ENVIE CASH. TAMBIEN ACEPTAMOS VISA, MASTER CARD AND AMERICAN EXPRESS. Yo certifico que lo escrito arriba es la completa verdad: Nombre: ____________________________________ Firma: _____________________________________