ANAMNESIS ADULTO Y DULTO MAYOR I. Identificación Nombre:________________________________________________________ Fecha de nacimiento:______________________________________________ Edad:______ Estado civil:Soltero (a)____ Casado(a)____Viudo (a)____Separado (a)______ Domicilio:_______________________________________________________ Teléfono:________________________________________________________ Escolaridad:_____________________________________________________ Ocupación:______________________________________________________ Derivado por: ____________________________________________________ Motivo de consulta:________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ II. Antecedentes Mórbidos Presenta enfermedades: Si ____Cual?________________________________ Medicamentos:_____________________Frecuencia:______ Cantidad:______ Ha sido intervenido quirúrgicamente:__________________________________ Tiempo:_________________________________________________________ Uso de sonda: Si______ No______ Cuanto tiempo_______________________ Alcohol:Si___ No___ Drogas:Si___No___ Cual?______ Desde cuando:_____ Tabaco:Si___ No___ Otros:__________________________________________________________ III. Antecedentes Familiares Con quienes vive en casa?__________________________________________ Cuantas personas conforman su familia?_______________________________ Como es la relación con cada miembro de su familia?____________________ Ha tenido últimamente problemas en casa?_____________________________ Algun familiar con problemas medicos?_________Quien?_________________ Desde cuando:__________ IV. Hábitos o Actividades Rol en el hogar:__________________________________________________ Hobbie:_________ Actividad física:___ Cual?______Veces por semana:_____ A que volumen escucha la televisión:__________________________________ Pertenece a algun centro de adulto mayor?_____________________________ V. Sintomatologia En el ultimo mes se ha sentido deprimido? _____________________________ Episodio de desorientacion: Si___ No___ Cuanto duro:___________________ Le ha vuelto a pasar?_____ Siente rechazo al contacto social?____________________________________ Tiene cambios de animos abruptos?__________________________________ Tiene problema como dormir?_______________________________________
