quimioterapia de la tuberculosis y de la lepra

Viridiana García
Ficha 10 Subtema 5
QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS y DE LA LEPRA.
CLASIFICACIÓN:
I. Tx de Tuberculosis:
1ª Elección:
2ª Elección:
II. Tx de Lepra:
ISONIAZIDA, RIFAMPICINA, RIFABUTINA, ETAMBUTOL, PIRAZINAMIDA.
ETIONAMIDA, ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO, VIOMICINA, CAPRIOMICINA, CICLOSERINA,
AMIOTAZONA.
Aminoglucósidos: ESTREPTOMICINA, AMIKACINA, KANAMICINA.
Macrólidos:
CLARITROMICINA, CITROMICINA.
Quinolonas:
FLUORCINOLONA.
TALIDOMIDA, DIAMIDODIFENILSULFONA (DAPSONA), RIMFAMPICINA, CLOFAZIMINA,
PIRANZINAMIDA, ETIONAMIDA, AMIOTIAZONA.
Generalidades: Ambas enfermedades son causadas por un Mycobacterium (Tuberculosis y Leprae). El grupo de Mycobacterias patógenas al ser
humano ha ido en , conformándose ahora por las especies avium, cansaii, fortuitum, murinum y otros (todo ésto debido a que son
infecciones oportunistas en Px inmunosuprimidos, por ejemplo SIDA), para éstos no existe una Quimioterapia clásica como la que existe para la
Tuberculosis (TB) típica. El RN es Lábil a la TB.
I. TX DE TUBERCULOSIS (ANTI-FÍMICOS)
Generalidades: La Quimioterapia de la TB es actualmente más compleja que hace 20 años. Dada la generación de resistencia de este agente
aunada a otros Mycobacterium que empezaron a ser activos en el humano y para los cuales no existe un Tx completamente eficaz.
Además, de la aparición del SIDA. En EU se utilizan esquemas cuyo objetivo es, más que tratar al Px, tratar de detener la enfermedad
y eso es cuestionable. El medicamento central es la ISONIAZIDA, sin embargo se ha creado resistencia y por eso se asocia con otros
medicamentos.
Agente causal de la TB: M. tuberculosis, M. bovis (antes eran los únicos).
Mycobacterium atípicos que pueden ser activos en humanos: M. avium, M. kansasii, M. fortuitum, M. marinum.
Usos: Nunca se usa 1 solo medicamento para Tx la Tuberculosis, sin embargo cuando se usan combinados su Toxicidad es mayor. Hay resultados
en un ciclo de 6 meses de Tx.
TRATAMIENTOS:
Tx de 1ª elección de la TB No Complicada:
1os 2 meses:
ISONIAZIDA
Siguientes 4 meses: ISONIAZIDA
RIFAMPINA
RIFAMPICINA
PIRANZINAMIDA
*PIRANZINAMIDA
*ETAMBUTOL o ESTREPTOMICINA
*Solo en Px expuestos a microorganismos resistentes, Asiáticos y latinos, TB miliar u otra Enf Extrapulmonar, Px con Meningitis, Px que sufren ataques
extensos de Pulmón, Px con VIH.
Tx de TB con Resistencia: ISONIAZIDA
RIFAMPICINA
PIRANZINAMIDA
ETAMBUTOL
ESTREPTOMICINA
Además, de 2 ó 3 de los siguientes de 2ª elección: ETIONAMIDA, FLOXACINA, CIPROFLOXACINA, ÁCIDO AMINOSALICÍLICO,
CICLOSERINA, AMIKACINA, CAPREOMICINA.
Tx Específicos:
Contra el Mycobacterium avium:
Contra del Mycobacterium kansasii (bovis):
Contra Mycobacterium fortuitum:
Contra el Mycobacterium marinum:
Contra el Mycobacterium leprae:
RIFABUTINA, CLARITROMICINA, AZITROMICINA, FLUORQUINOLONA.
ISONIAZIDA, RIFAMPICINA, ETAMBUTOL.
AMIKACINA, DOXICICLINA.
RIFAMPICINA, ETAMBUTOL.
DIAMINODIFENILSULFONA (DAPSONA), RIFAMPICINA, CLOFAZIMINA.
253
Viridiana García
Ficha 10 Subtema 5
1ª ELECCIÓN
ISONIAZIDA: Hidracina del Ác Nicotínico. Soluble y estable en agua.
Fc:
Absorción: Oral, 80 - 100% en Mucosa gástrica. CPmáx: 60 - 120 min.
Distribución: Todo el organismo. Pasa BHE. Cinética de distribución de 2 compartimentos. Vdist: 0.6 L/kg. [ ] útiles en LCR.
Metabolismo: Hepático, por la Acetil transferasa (metabolito inactivo) y por la Monooxigenasa (forma Radicales libres, uniones covalentes y
severo daño hepático).). Vida ½(1): 30 min - 2 hrs. Vida ½(2): 2 - 7 hrs.
Tabla 1. Diferencias metabólicas entre las diferentes razas y su capacidad de Acetilación.
Acetiladores
Raza Blanca
Raza Negra
Rápidos
60 – 70%
30 – 65%
Lentos
30 – 40%
35 – 70%
La mayoría de los japoneses, esquimales y mogoles son Acetiladores lentos.
Eliminación: Renal.
MA: Desconocido. Se cree que actúa sobre el metabolismo de los Lípidos. Inhibiendo la Glucólisis, síntesis de Ác Nucleicos y Ác Micólicos.
Actividad: Bacteriostático en la “Etapa de Reposo”. Bactericida si se están Reproduciendo rápidamente.
Espectro: M. tuberculosis, M. bovis, M. kansaii. No frente a Mycobacterium atípicos.
EC: Rápidamente hace resistencia a la ISONIAZIDA. TGI (5%), Rx Alérgicas (2%), Daño Hepático y Renal. Dermatológicos (igual que la Pelagra,
ver pg 199, Ficha 9 Sub 3).
Neurotóxicos: Polineuropatía Central y Periférica (10% de los Px), Parestesias, Ataxia, Vértigo, Trastornos de Percepción visual, Neuritis
óptica, Convulsiones (Tx con PIRIDOXINA).
Interdependencias:
PIRIDOXINA: hace  sus [ ] ( el GABA).
Antiácidos y Metales:  su absorción. El PABA impide la Acetilación.
ALCOHOL:  la acción de la ISONIAZIDA por formar complejos con Acetaldehído,
ISONIAZIDA: inhibe el metabolismo ( su [ ] plasmática) de las BZD, PRIMIDONA, Hidantoínas, FENOBARBITAL,
ISONIAZIDA + ETINOAMIDA:  efecto Tóxico.
ISONIAZIDA + CICLOSERINA:  Rx Psicóticas.
ISONIAZIDA + RIFAMPICINA: induce la producción de Monooxigenasas microsomales ( el daño hepático o renal de un 1% a un 13%).
Vía/dosis: DI: 5mg/kg/día. Dmant: 15 mg/kg 2 v/semana.
RIMFAMPICINA y RIFABUTINA:
Mecanismo de Acción: Inhibe a la unidad Beta de la RNA polimerasa (unión reversible), uniéndose este complejo al DNA.
Efectos Colaterales: Hepatitis Medicamentosa (2 - 5%, con ISONIAZIDA  a 13%), Rx Alérgicas, Sd Catarral (parecido a la Influenza), Fiebre,
Nefritis intersticial, Anemia Hemolítica, Trombocitopenia, TGI (Pirexia, Anorexia, N y V, Diarrea).
Inmunosupresor: Actúa en Linfocitos y Neutrófilos  su actividad Quimiotáctica.  la formación de Ig’s.
Interdependencias:
ISONIAZIDA y Aminoglucósidos: Potencia su efecto Foto/Neuro/Nefrotóxicos.
Sulfonamidas y Quinolonas: (usadas en el Tx de algunas TB’s atípicas). Antagonizan los efectos.
CICLOSPORINA:  más de 10 veces la Toxicidad de la ISONIAZIDA.
PAS (ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO):  su absorción.
Barbitúricos: Induce el metabolismo de éstos.
PROBENECID: Retarda la eliminación de la RIFAMPICINA.
Induce al Cit P450, induciendo el metabolismo: de Esteroides, Anti-Conceptivos (No usar los de baja [ ]), Digitálicos, Vitamina D,
Hipoglucemiantes Orales, Barbitúricos, QUINIDINA, CLORANFENICOL.
RIMFAMPICINA: Derivado Semisintético de la RIFAMPICINA B. Antibiótico Macrocíclico. Anfótero, color rojo amarillento, soluble en agua a
pH ácido. Se obtiene del hongo Estreptomyces mediterraneae.
Fc:
Absorción: Oral, 95%. CPmáx: 2 - 4 hrs.
Distribución: Vdist: 2 L/kg. Pasa BP.
Metabolismo: Hepático, induce la producción de Monooxigenasas hepáticas (es un buen inductor enzimático, incluso acelera su propio
metabolismo, por eso su Vida ½ es tan variable). Vida ½: 2 - 12 hrs.
Eliminación: CHE y Renal, en forma acetilada; cantidades menores aparecen en Leche, Sudor y Lágrimas (Orina, Heces, Sudor y Lágrimas se
pigmentan de naranja).
Actividad: Bactericida en microorganismos intra y extracelulares.
Espectro: Es útil, pero no de 1ª elección en Estafilococos y Neisseria.
Gram (+): Todos los Mycobacterium. Staphylococus.
Gram (-): E. coli, Pseudomona, Hemofilus influenza, Legionella, Klebsiella, Neisseria, Proteus indol (+) y (-).
Indicaciones: También se usan Quinolonas para el Tx de la TB atípica.
Vía/dosis:
Indicaciones:
600 mg 1 vez/día. 1 hr antes de los alimentos o 2 hrs después.
Tx de TB.
254
Viridiana García
RIFABUTINA: Antibiótico Macrocíclico. Derivado de la RIFAMPICINA. Única aprobada en EUA en Px con VIH.
Fc:
Absorción: Oral, buena. CPmáx: 2 - 3 hrs.
Distribución: Se [ ] en tejidos de 5 - 10 veces más que en Plasma (es muy Lipofílica).
Metabolismo: Hepático. Vida ½(1): 16 - 96 hrs. Vida ½(2): 45 hrs.
Eliminación: Bilis. Heces. Renal (en menor cantidad, no requiere de ajuste de dosis cuando el Px tiene Insuficiencia Renal).
Actividad: Es más activo sobre M. Avium.
Vía/dosis: para Complejo Mycobacterium avium (MAC). 300 mg/día.
Ficha 10 Subtema 5
ETAMBUTOL: Compuesto soluble en Agua y Alcohol.
Fc:
Absorción: Oral, 80%. CPmáx: 2 - 4 hrs.
Distribución: Vdist: 0.8 - 1.6 L/kg. Se [ ] en LCR: 15%. UAP: 40%.
Metabolismo: Vida ½: 3 - 4 hrs.
Eliminación: Renal, 75% sin cambios y 15% metabolitos activos.
MA: Bloquea la incorporación del Ác Micólico en la pared de la Micobacteria e Inhibe la síntesis de Proteínas y ésto Inhibe la RNA sintetasa.
Espectro: M. avium. M. tuberculosis. M. bovis.
Usos: No utilizarse en niños menores de 6 años.
EC: Hiperuricemia (que se potencia con ISONIAZIDA, Tx: PIRIDOXINA) por eso no se recomienda a niños menores de 6 años.
Neuritis óptica: dependiente de la dosis (25 mg/kg), Ceguera visual ( del Campo visual), Alteración en la Percepción del color verde y rojo.
Vía/dosis: 15 - 25 mg/kg.
PIRAZINAMIDA: Amida del Ác Piramidocarbónico.
Fc:
Absorción: Oral, 80 – 90%.
Distribución: Todo el organismo. Vdist: 0.7 L/kg. UAP: más del 50%.
Metabolismo: Hepático. Vida ½: 4 - 10 hrs.
Eliminación: Renal, 70% desaminada (por filtración glomerular).
MA: Desconocido.
Espectro: M. tuberculosis y Atípicos (excepto Bovis).
EC: N y V, Diarrea, Dolor abdominal, Ardor epigástrico, Nefrotoxicidad, Hepatotoxicidad, Hiperuricemia, Hiperglucemia.  Tiempo de
Coagulación, Hemofilia de evolución fatal (en Px con TB Pulmonar cavitaria. Cuando no se observa una buena evolución de la TB cavitaria está indicado
hacer una resección del Lóbulo Pulmonar, ésto no se puede hacer en la TB infiltrante).
Vía/dosis: 15 – 30 mg/kg.
2ª ELECCIÓN
ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO: PAS. El Menos activo y el que genera menos resistencia. Soluble en agua, Termo y Fotoestable.
Fc:
Absorción: Oral, casi 100%. UAP: 50%.
Distribución: No pasa BHE. Vdist: 0.26 L/kg (en LEC). No alcanza [ ] útiles en LCR.
Metabolismo: Hepático por Acetilación (formación de sulfatos, Glucuronización y conjugación con Glicina ). Vida ½: 1 - 3 hrs.
Eliminación: Renal, por secreción tubular. Cinética de orden 0.
MA: Se cree que actúa de manera parecida a las Sulfonamidas. Antagonismo competitivo.
Actividad: Bacteriostática
Espectro: M. tuberculosis.
EC: Igual que la ISONIAZIDA. TGI (Irritación, Pirosis, N y V,  Sangrado gástrico). Rx Alérgicas (10%). Alteraciones Hidroelectrolíticas. 
Tiempo de Coagulación, Modifica la Agregación plaquetaria. Hepatotoxicidad. Nefrotóxico.
Interdependencias:
DIFENHIDRAMINA:  su absorción.
Inhibe el metabolismno: de las Hidantoínas, ISONIAZIDA y DICUMAROL.
AINE’s: lo desplazan de proteínas, por lo que  los niveles plasmáticos.
PROBENECID:  sus niveles plasmáticos al inhibir su excreción.
PAS:  la absorción de ÁCIDO FÓLICO y RIFAMPICINA.
Vía/dosis: 100 – 200 mg/kg/día (15 - 30 comprimidos diarios).
ETIONAMIDA: Amida derivado del Ác Tioisonicotínico.
Fc:
Absorción: Oral, buena.
Distribución: Se [ ] LCR: 50 - 80%.
Metabolismo: Hepático, a Sulfóxido de ETIONAMIDA. Vida ½: 2 - 4 hrs.
Eliminación: Renal.
MA: Semejante a ISONIAZIDA (Resistencia cruzada). No sustituye a ISONIAZIDA.
EC: Parecidos a ISONIAZIDA.
Interdependencias: Retrasa e interrumpe el metabolismo de la ISONIAZIDA.
Vía/dosis: 250 mg, 2 v/día.
255
Viridiana García
Ficha 10 Subtema 5
VIOMICINA y CAPRIOMICINA:
Efectos Colaterales: Ototóxico, Nefrotóxico,
Contraindicaciones: con Aminoglucósidos, medicamentos Nefrotóxicos, Ototóxicos y Diuréticos de Techo alto.
Interdependencias: Tiene Resistencia cruzada (sumación de efectos tóxicos) entre ellas mismas y Parcial con ESTREPTOMICINA,
Aminoglucósidos.
VIOMICINA: Antibiótico polipéptido cíclico. Aislado de hongo Estreptomyces. Es una base.
Fc:
Absorción: IM. Oral, menos del 5%.
Distribución: No alcanza [ ] útiles en LCR.
Metabolismo: Vida ½: 3 - 5 hrs.
MA: Inhibe la síntesis de Proteínas.
Espectro: M. tuberculosis. No sobre las formas atípicas.
EC: Rx Alérgicas.
CAPRIOMICINA: Polipéptido cíclico. Parecido a la VIOMICINA. Se obtiene del Streptomyces capriolus.
Fc:
Absorción: IM.
Eliminación: Renal.
MA: Inhibe la síntesis de Proteína por unión a las fracciones ribosómicas.
Actividad: Bacteriostático.
EC: Hipercalemia, Hipermagnacemia, Hipokalemia, Alcalosis hipoclorémica.
CICLOSERINA: Análogo de D-alanina. En desuso por su Toxicidad.
Fc:
Absorción: Oral, 90%.
Distribución: Alcanza [ ] útiles del 50 - 80%.
Metabolismo: Vida ½: 8 – 15 hrs.
Eliminación: Renal, parcialmente metabolizado.
MA: Inhibe la síntesis de Ác Acetil Murámico (participa en la síntesis de la pared celular). Antagonismo competitivo con D-alanina (inhibe a la D-alanina
sintetasa).
Espectro: M. tuberculosis, Bacterias Gram (+) y Gram (-). Treponema, Riketsias, Nocardias, Clamydias.
EC: Rx Tuberculosa (como la Rx Leprosa. ver pg 258, Ficha 10 Sub 5), Cefalea intensa (75%), Insomnio, Fatiga, Parestesias. Cuadro Psicótico,
Hiperreflexia, Alucinaciones.
Interdependencias:  el cuadro de Rx Tóxica (Psicosis): ALCOHOL, CAFEÍNA, ISONIAZIDA, Hidantoínas.
AMIOTIAZONA: Derivada de la Fenicarbazona. Se intentó utilizar en el Tx de la TB Pulmonar junto con otros Tx (Macrólidos, Quinolonas). ver pg
Fc:
257 Ficha 10 Sub 5.
Absorción: Oral.
Distribución: Pasa BP y BL. No pasa BHE ni LCR.
Eliminación: Heces. Renal, 50% (metabolitos activos).
MA: Desconocido. Forma complejos con Cobre. Inhibe el metabolismo de las Purinas.
Espectro: M. Tuberculsis, M Leprae.
Usos: Tx de la Lepra.
EC: TGI (Intolerancia gástrica, Ardor epigástrico. N y V, Diarrea). Anemia Hemolítica, Anemia Aplásica. Hepatotóxico.
AMINOGLUCÓSIDOS
(ver pg 239, Ficha 10 Sub 3. ver pg 241, Ficha 10 Sub 3).
MACRÓLIDOS (ver
pg 244 - 245, Ficha 10 Sub 4).
QUINOLONAS (ver
pg 252, Ficha 10 Sub 4).
256
Viridiana García
Ficha 10 Subtema 5
II. TX DE LEPRA
Generalidades: Enfermedad producida por M. Leprae. Es la enfermedad Infecto-Contagiosa menos contagiosa (se requiere un contacto muy cercano
y prolongado). También, se conoce como “Enfermedad de Hansen”. A nivel mundial se calcula que 6 millones de Px sufren de Lepra.
Tratamiento: La Lepra Lepromatosa se Tx con TALIDOMIDA. Por ningún motivo utilizar Esteroides por que se agrava el cuadro.
Tx de Elección: DAPSONA, RIFAMPICINA y TALIDOMIDA.
Alternativa Terapéutica: Se pueden usar Macrólidos y Quinolonas.
DIAMIDODIFENILSULFONA: DDP, DAPSONA. Se le conocía como “Sulfona madre”. Su nombre deriva por que los medicamentos que se
usaban, daban este metabolito activo. 1er medicamento útil en el Tx de la Lepra. Es el más activo de los medicamentos que se conocen.
Está en uso desde hace más de 50 años.
Fc:
Absorción: Oral, 100% (lenta).
Distribución: Todo el organismo. Vdist: 0.6 - 0.7 L/kg.
Eliminación: Bilis y se reabsorbe (tiende a acumularse). Renal, como Glucurónido.
MA: Compite con el PABA.
Espectro: solo es activa en M. Leprae.
Usos: 1ª elección en Tx de la Lepra.
EC: Hemólisis, MHG, *Corpúsculos de Heinz, Polineuritis periférica y cuadro de fiebre sin llegar a una ºRx Leprosa. Psicosis tóxica, Neuropatía.
*Corpúsculos de Heinz: depósitos en los Eritrocitos, comunes en la Intoxicación con Anilina y sus derivados.
ºRx Leprosa: Rx autoinmune en la Lepra Lepromatosa por destrucción masiva de Bacilos y liberación de endotoxinas (parecido la Rx de JarishHerxheimer). Hay Fatiga, cuadro Febril con Artralgias, Mialgias y agravamiento del Corazón.
Interdependencias: PROBENECID modifica su eliminación.
Vía/dosis: 200 - 400 mg, 2 v/semana.
TALIDOMIDA: Apareció en 1957. Se utilizó como Hipnótico y para las molestias Simpáticas del 1er Trimestre del Embarazo (en este periodo
produce Focomelia y/o Amelia. ver pg 337, Ficha 15 Sub 5). Inhibe la Rx Leprosa, por este motivo los Dermatólogos la siguieron utilizando.
Actualmente ha vuelto a entrar a la terapéutica y ha sido reaprobada en EU para su uso.
Fc:
Absorción: Oral, buena.
Distribución: Todo el organismo. Pasa Barreras.
Metabolismo: Vida ½: 6 – 7 hrs.
MA: Inhibe al Factor de Necrosis Tumoral Alfa (FNT Alfa). Bloquea los Factores de Resistencia a la Insulina.
Usos: Tx de la Rx Lepromatosa (no de la enfermedad). Caquexia en SIDA. Lupus eritematoso cutáneo crónico, Astrocitoma, Gliomas, Eritema
Nodoso leproso, Úlceras aftosas. CA de Cerebro, Mama y Próstata. Sarcoma de Kaposi, Artritis reumatoide sin control, TB, *Sd de
Sjögren.
*Sd de Sjögren: desorden auto inmune que cursa con Sequedad de Ojos y Boca. Crecimiento exagerado de las glándulas Salivales.
EC: Fetotóxico, Teratógeno, Hipotensión ortostática, Cefalea, Estreñimiento. Toxicidad muy baja (la persona se queda dormida antes de intoxicarse).
Interdependencias: ALCOHOL, BDZ, Neurolépticos.
Vía/dosis: 1,200 mg/día.
RIMFAMPICINA: ver pg 254, Ficha 10 Sub 5.
CLOFAZIMINA: LAMPRENE®. Análogo de la Prelazina. Derivado de la Anilina.
Fc:
Absorción: Oral, buena.
Distribución: Se acumula en tejidos.
MA: Inhibe la matriz del DNA del Mycobacterium.
Usos: Eritema nodoso leproso, En las úlceras cutáneas (producidas por M. ulcerans) del Px Leproso (como Anti-Inflamatorio).
EC: Produce una coloración rojiza de la piel, Nefropatía periférica, Gastroenteritis.
Indicaciones: se usa junto con DAPSONA.
Vía/dosis: El Tx dura 2 años, a 100 mg/día.
PIRANZINAMIDA y ETIONAMIDA: ver pg 255, Ficha 10 Sub 5.
AMIOTIAZONA: ver pg 256, Ficha 10 Sub 5.
257