notificacion de ingreso de aeronaves de aviacion general

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Fecha
NOTIFICACION DE INGRESO DE AERONAVES DE AVIACION GENERAL CON MATRICULA EXTRANJERA AL TERRITORIO NACIONAL
DATOS DE LA OPERACION
Uso de la Aeronave
Tiempo de permanencia en el país:
Fecha de Salida
Fecha de Ingreso
Motivo de la Operación
Detalle de la Operación
Aeropuerto de Ingreso:
Aeropuerto de Origen
Nº de ocupantes no tripulantes que ingresan:
DATOS DE LA AERONAVE
Marca
Matrícula
Modelo
Vigencia Certificado Matrícula
DATOS DEL SOLICITANTE
Fax
Teléfono
Nombre o razón social
e mail
Pais
Dirección
Ciudad
DATOS DEL OPERADOR O TENEDOR DE LA AERONAVE
Nombre o razón social
e mail
Fax
Teléfono
Pais
Dirección
Ciudad
DATOS DE LA TRIPULACION
Licencia
Certificado Médico
Vigencia
Tipo
Número
Nombre(s) y Apellido(s)
Dirección en Venezuela
Teléfono 24 horas
DATOS DE LOS OCUPANTES
Nombre(s) y Apellido(s)
Nº Documento de Identidad
Teléfono 24 horas
Dirección en Venezuela
DATOS DE LA POLIZA DE SEGURO AERONAUTICO
Nº Poliza
Empresa Aseguradora
Cobertura incluye Venezuela
Matrícula de la Aeronave asegurada
Cobertura
Responsabilidad Civil a terceros
Si
No
Valor Asegurado
Accidentes Personales para ocupantes, tripulación y gastos médicos
Vigencia
La informaciòn suministrada en este formulario, asì como la documentaciòn presentada para la Notificación de Ingreso de Aeronaves de Aviación General con Matrícula Extranjera, es
autentica y verificable. Quien, asume la responsabilidad de cumplir con las leyes, reglamentos y disposiciones emanadas por la República Bolivariana de Venezuela y la Autoridad
Aeronautica, estando sujeto a sanciones administrativas correspondientes, en caso de incumplimiento.
Firma
PARA USO EXCLUSIVO DE SERVICIOS A LA NAVEGACION AEREA (SNA)
Fecha de la ùltima entrada al paìs
1ra
2da
Recibido
Entrada de la Aeronave al paìs en el mes
Nombre:
Observaciones:
Firma
FOR-20-0049-2012
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