Tema de muestra
Anuncio
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA 65 TEMA 2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA. Flavia I. Polanco Teijo. La forma óptima de administrar un medicamento tendrá como objetivo alcanzar el lugar de acción debido, obteniendo en él las concentraciones precisas, con el menor riesgo posible para el enfermo. Dependerá sobre todo de la edad del paciente, tipo y gravedad de la afección a tratar y de las características del producto prescrito. La elección de la forma del medicamento: líquido (elixir , suspensión, jarabe), sólido (tableta, cápsula, comprimido o gragea) o inyectable, tiene tanta importancia como la asignación de un fármaco determinado o la exactitud en el diagnóstico. La absorción de un medicamento depende en gran parte de la vía por la cual se administra. Las vías preferentes para administrar medicamentos son la oral y la parenteral. Las vías de administración dependen de lasnecesidades clínicas y de las circunstancias. En el recién nacido prematuro enfermo, casi todos los fármacos se administran por vía intravenoso (i.v .), ya que la función gastro-intestinal y la absorción de medicamentos son defectuosas, lo que impide la administración oral, mientras que la escasez de masa muscular impide la vía intramuscular (i.m.). En los recién nacidos prematuros mayores, los nacidos a término y los pacientes pediátricos de mayor edad, la vía de elección es la oral. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA. 1. Administración oral. 2. Administración parenteral: A. Vía intramuscular. B. Vía endovenosa. C. Vía subcutánea. D. Vía intradérmica. 66 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA 3. 4. 5. 6. 7. 8. Administración sublingual. Administración rectal. Administración tópica: nariz, oído, ojos y piel. Administración por inhalación. Administración intratraqueal. Administración intraósea. 1. ADMINISTRACIÓN ORAL. La vía oral es la preferida y la que debe ser usada siempre que sea posible. La aparición de su acción es más lenta y su efecto más prolongado que en el caso de medicaciones por vía parenteral. Cuando un medicamento se administra por vía intravenosa su absorción es total e instantánea, pero cuando se hace por vía oral, su velocidad de absorción es relativamente lenta, dependiendo la velocidad y grado de absorción del medicamento concreto y de su forma de dosificación. Los fármacos que son absorbidos en el tracto gastrointestinal superior pasan a través del hígado por el sistema porta, de ahí que si es metabolizado en el hígado, puede ser destruido parcialmente, disminuyendo mucho su acción. Si dichos medicamentos se administran por vía intravenosa, rectal, sublingual o por inhalación, producen una acción sistémica más marcada, ya que el hígado recibe sólo una parte muy pequeña del total. En niños menores de 5 años es preferible el uso de medicación por vía oral en forma de líquidos (gotas, jarabes, soluciones), por su mayor facilidad de dosificación y menor riesgo en la administración. Se intentará que el niño ingiera la medicación convenciéndole y explicándole previamente cómo debe tomarla, sin forzarlo. Nunca debe sujetarse al niño tapándole la nariz para que abra la boca, forzándolea tomar la medicación, porque existe el riesgo de que se produzcan aspiraciones a vía aérea. En niños mayores de 5 años se pueden usar medicamentos en forma de comprimidos, grageas o cápsulas. Todas estas formas de medicación tienen el inconveniente del fraccionamiento para administrar dosis exactas. No deben añadirse medicamentos a las comidas, porque en presencia de malabsorción, la medicación, principalmente tabletas, grageas o cápsulas, pueden pasar todo el tubo digestivo sin absorberse. La presencia de alimento en el estómago suele disminuir la velocidad de absorción del medicamento y también la cantidad de fármaco que alcanza al final la circulación general. Cuando se desea que un medicamento administrado por vía oral alcance los mayores niveles sanguíneos posibles en el menor tiempo, debe ser administrado antes de las comidas y con un vaso de agua, ya que el líquido aumenta la velocidad de vaciado del estómago en el intestino delgado. Si se desea que el nivel san- VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA 67 guíneo para una dosis determinada sea menor o retrasar la acción del fármaco, se administrará con las comidas. En algunos casos, los medicamentos provocan irritación gástrica, y se deben dar con las comidas o diluidos en líquidos. Un medicamento administrado de forma regular en un régimen de dosificación alcanza niveles terapéuticos por acumulación, siendo relativamente poco importante la velocidad de absorción de cada dosis individual, ya que depende principalmente del grado de absorción. Casi todos los laboratorios incluyen medidas dosificadoras en sus productos por vía oral, si no disponen de dosificadores, se pueden utilizar cucharas domésticas teniendo en cuenta que su capacidad es variable; para las soperas la media es de 12-15 cc., para las de postre de 5 cc. y las de café de 2,5 cc. En el caso de que se requiera exactitud, se utilizarán jeringas para medir la cantidad de medicamento. Las ventajas que presenta la vía oral son: - Es una vía fácil y segura. - Es la única vía posible para combatir trastornos digestivos a nivel local, como infecciones intestinales, parasitosis,… - Es económica. - Tiene buena aceptación por parte del paciente. - En caso de sobredosificación, el fármaco puede retirarse fácilmente, si no ha transcurrido demasiado tiempo. Los inconvenientes que presenta son: 1. Es una vía demasiado lenta, por lo que no es útil en casos de emergencia. 2. No puede utilizarse si se presentan vómitos o esta inconsciente. 3. El medio ácido del estómago puede degradar ciertos medicamentos. 4. Existen medicamentos que son irritantes de la mucosa gástrica, provocando náuseas y vómitos; es el caso de los analgésicos y antiinflamatorios. 5. La presencia de alimentos, puede causar un retraso en la absorción de numerosos medicamentos. 6. La presencia de otros medicamentos también puede alterar la absorción de medicamentos por vía oral. 7. «Efecto de primer paso»: muchos medicamentos que se absorben a nivel del intestino delgado, sufren una metabolización o inactivación más o menos intensa a su paso por el hígado o por el propio intestino delgado, antes de que se distribuyan por el or ganismo; es lo que se conoce como efecto de primer paso. Este efecto puede salvarse en parte, recurriendo al empleo de cápsulas entéricas o de profármacos. Al administrar formas sólidas por vía oral, es necesario tener presente que: • Los comprimidos deben administrarse siempre con agua. Si presentan sabor desagradable y no existe contraindicación, se puede sustituir el agua por zumos. 68 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA • Nunca deben manipularse las formas medicamentosas para administrarlas: abrir las cápsulas, triturar grageas,… • Las cápsulas nunca deben administrarse con leche, ya que se puede ver alterada la cubierta externa y como consecuencia puede inactivarse el medicamento. Existen distintas formas de presentación de medicación que se administra por vía oral: • Pastillas o tabletas: algunas están rodeadas de una cubierta que protege al principio activo de la luz y evita la irritación de la mucosa gástrica. • Cápsulas: la cubierta puede ser de gelatina y, al entrar en contacto con el jugo gástrico, se deshace para liberar el fármaco. El fármaco interior puede estar recubierto, para proporcionar una liberación prolongada del principio activo. • Líquidos: como jarabes, suspensiones y tabletas o polvos reconstituidos con agua. 2. ADMINISTRACIÓN PARENTERAL. La administración parenteral proporciona la vía más adecuada para la absorción de los medicamentos. Si existe duda sobre la tolerancia o aceptación por vía oral, las primeras dosis deben darse por esta vía. En el recién nacido y prematuro la vía i.v.es la electiva. A. VÍA INTRAMUSCULAR. La técnica de inyección intramuscular comprende la elección de: - Lugar adecuado para introducir la aguja. - Tamaño de la aguja. - Ángulo de penetración. Los sitios de elección para la administración intramuscular de medicación en niños son por orden de preferencia: - Vasto externo o latenal. - Zona dorsoglútea. - Zona ventroglútea. - Deltoides. (Ver figura 1). 2.A.1. ÁREA VASTO EXTERNO. El lugar ideal es en la cara anterior y lateral del muslo, por ser el vasto externo un músculo de gran dimensión y no existir en la zona estructuras vitales. Incluso en el recién nacido tiene una masa relativamente grande y puede ser usado para estas inyecciones. 69 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA DELTOIDES DORSOGLÚTEA Espina ilíaca postero superior Acromion Glúteo medio Músculo deltoide Glúteo mayor Escápula Trocantor mayor Arteria branquial profunda Nervio ciático Húmero N. Radial Cresta ilíaca Cresta ilíaca Espina ilíaca antero superior Espina ilíaca antero superior Glúteo medial Glúteo medial Trocanter mayor del fémur Trocanter mayor del fémur VENTROGLÚTEA VENTROGLÚTEA Fig. 1: vías intramusculares. Se palpa el trocánter mayor y la articulación de la rodilla; se divide verticalmente la distancia entre estos dos puntos en dos cuadrantes. El punto de inyección es en la mitad del cuadrante superior. El calibre de la agua es fino: 0.5x16 (subcutánea), son las que presentan el extremo naranja, y se emplean para la administración de medicación subcutánea en adultos. La aguja debe introducirse en cuadrante superolateral del muslo, dirigida de arriba-abajo, formando un ángulo de 90º con el plano horizontal, estando el paciente en decúbito supiFig. 2: vía no. (Fig. 2). intramuscular en muslo. 70 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA En esta zona la complicación más frecuente es la fibrosis y contractura del cuádriceps, que produce limitación indolora de la flexión de la rodilla. Puede producirse también trombosis de la arteria femoral por inyección en la mitad del muslo o lesión del nervio ciático por una aguja larga inyectada en una extremidad pequeña. Es el sitio empleado para la administración de vacunas y medicación hasta los dos años, a partir de ahí se empleará la zona dorsoglútea. 2.A.2. ÁREA DORSOGLÚTEA. La zona glútea es una zona relativamente grande y permite administrar inyecciones sin ser visto por el niño. No debe utilizarse esta zona hasta que los glúteos hayan alcanzado un tamaño adecuado, lo cual no ocurre hasta después de los dos años. En el niño, esta zona está constituida en gran parte por tejido graso, pudiendo quedar depositada la sustancia inyectada en el espacio subcutáneo y, si éste no es liposoluble, no se absorbe. El sitio de inyección es en el cuadrante superoexterno del glúteo, ya que existe posibilidad de lesión del nervio ciático, que es la principal complicación. Se localiza el trocánter mayor y la espina ilíaca posterosuperior, y se traza una línea imaginaria entre estos dos puntos y se inyecta en el medio. La inyección en el cuadrante superointerno pueden lesionar el nervio y/o vasos glúteos superiores.Aunque poco frecuente, con la inyección en este cuadrante se puede lesionar el nervio peroneo común y producir una parálisis de los músculos dorsiflexores del pie y tobillo, por lo que se puede observar caída del pie con marcha equina. La inyección, incluso puesta correctamente, puede producir complicaciones poco frecuentes como lesiones de nervios (glúteo superior , femorocutáneo o glúteo inferior), atrofia muscular,… 2.A.3. ÁREA VENTROGLÚTEA . La zona ventroglútea tiene menos riesgo, es segura y más accesible. Puede ser utilizada en adultos y niños mayores de dos años. Para administrar la inyección, se pone el dedo índice sobre la espina ilíaca anterosuperior , apoyando la palma de la mano sobre el trocánter mayor , llevando el dedo medio hasta encima de la cresta ilíaca. El punto de inyección será en el medio del triángulo formado por el dedo medio, índice y la cresta ilíaca. Como complicaciones pueden producirse quistes, abscesos, necrosis tisular,… La ventaja de la administración en esta zona es que no existen nervios ni estructuras vasculares importantes, y es fácilmente identificable por las marcas óseas de referencia. Es una zona menos dolorosa que en el vasto externo y pueden administrarse mayor cantidad de líquido. El principal inconveniente es la poca familiaridad del personal sanitario con esta vía. 71 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA 2.A.4. DELTOIDES. La principal ventaja del deltoides es la fácil accesibilidad, pero sólo debe de usarse en adultos y niños mayores. Otra ventaja es que la velocidad de absorción es más rápida que en los glúteos, a pesar de que la cantidad de medicación que se administre sea menor. La inyección se realizará en el punto medio entre el acromion y la tuberosidad deltoidea, aproximadamente dos centímetros por debajo del acromion, donde existe mayor masa muscular, a fin de disminuir el riesgo de lesión de nervios. No debe de realizarse en el tríceps, ya que por debajo de este músculo pasan el nervio radial, mediano y cubital, así como la arteria humeral. Las complicaciones que pueden presentarse son la contractura del deltoides y lesión nerviosa. El calibre de la aguja a emplear en esta zona ha de ser de 0.6x25 (con el extremo color azul), y se usa en niños mayores, a partir de 5-6 años, ya que a estas edades el deltoides alcanza un considerable volumen muscular. Acromion Músculo deltoide Escápula Arteria branquial profunda Húmero N. Radial Fig. 4: vía intramuscular en deltoides. Fig. 3: vía intramuscular en deltoides. Existen una serie de recomendaciones para la administración de la medicación por vía intramuscular: 1. Una vez elegido el sitio de inyección, se debelimpiar la zona con alcohol o un antiséptico, dejando actuar éste unos minutos. 2. Se utilizarán dos agujas: una para cargar la medicación y otra para inyectar, debido a que el bisel pierde filo y causa más daño al introducir la aguja. 3. Se debe aspirar siempre, para comprobar si estamos en un vaso sanguíneo, en cuyo caso se retirará la aguja (si se llega a estar dentro de un vaso, el espacio aparecerá siempe en la jeringa). 4. Se administrará despacio, ya que así el medicamento pasará de forma lenta a los tejidos, causando menos dolor. 72 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA 5. El masaje de la zona después de la inyección favorece la dispersión y absorción del medicamento. B. VÍA INTRAVENOSA. Con la vía intravenosa conseguimos una rápida y completa disponibilidad del medicamento administrado. La aplicación de medicación intravenosa a niños presenta más problemas que en adultos, por la dificultad de localización de venas en los brazos, debido a la mayor cantidad de tejido adiposo y la movilidad, que no asegura vías permeables largo tiempo. Las venas más frecuentemente canalizadas son (Fig.5 y 6): 2.B.1. Cuero cabelludo en niños menores de 6 meses. 2.B.2. Vena safena en niños de 1-3 años. 2.B.3. Dorso de la mano. 2.B.4. Venas pies. 2.B.5. Vena yugular interna. 2.B.6. Antebrazo y brazo en niños mayores. 2.B.7. Vías centrales. Fig. 5: accesos venosos. Fig. 6: vías de abordaje intravenoso. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA 73 Se usarán con preferencia catéteres de calibre 20 ó 22, aunque es posible utilizar los de calibre mayor. Ante una situación de colapso vascular la canalización es especialmente difícil, por lo que debemos a veces considerarotros procedimientos paralelos como podría ser la vía intraósea. 2.B.1. CUERO CABELLUDO. El cuero cabelludo es una superficie lisa con poco tejido celular subcutáneo, donde se visualizan fácilmente venas, y al faltar articulaciones móviles permite mantenerlas canalizadas largo tiempo, pero es necesario afeitar el pelo y muchas veces no permite los decúbitos laterales. Lo más frecuente es la canalización de las venas epicraneales con cánulas de tipo mariposa, ya que no suelen ser lo suficientemente gruesas, para la inserción de un catéter tipo abbocath. (Fig. 7) La punción del seno longitudinal superior (Fig. 8) debe reservarse a los casos de ur gencia que imponen la inyección rápida de gran cantidad de un producto medicamentoso, mientras que ninguna otra vía es accesible con tanta rapidez. Para canalizar , debe mirar hacia arriba, y con la mano izquierda se marca el ángulo posterior de la fontanela, y con la mano derecha una jeringa llena de líquido para inyectar y montada con una aguja epicraneana. Se Fig. 7: venas y epicraneales. punciona el ángulo posterior de la fontanela, según un ángulo de 60º con el cuero cabelludo. Cuando se ha franqueado el plano superficial, se inclina la aguja según un ángulo de 30º. Se avanza suavemente, manteniéndose en la línea media hasta que la sangre refluye. Este reflujo es siempre importante, aunque el enfermo esté colapsado en ese momento; sujetar fuertemente la aguja entre pulgar e índice para mantenerla en su posición e inyectar el producto, asegurándose que la aguja se mantiene en la posición correcta. Cuando se ha terminado, se extrae la jeringa y aguja y se comprime durante 5 minutos. No se debe utilizar esta vía para una perfusión prolongada, ni para obtener muestras de sangre. Fig. 8: punción del seno longitudinal superior. 74 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA 2.B.5. VENA YUGULAR INTERNA. La vena yugular interna debe de reservarse para situaciones de emer gencia, ya que se trata de un gran vaso al que se puede acceder rápidamente con una aguja lar ga. Nos servirá también a nivel hospitalario para medir la presión venosa central. La posición del niño, debe de ser con la cabeza girada del lado opuesto y una almohada elevando el hombro homolateral. Se punciona la piel en el vértice del ángulo formado por las dos cabezas del esternocleidomastoideo, y se dirige la aguja hacia la cara posterior de la articulación esternoclavicular homolateral. 2.B.6. VENAS ANTEBRAZO Y BRAZO. Fig. 9: vía intravenosa antebrazo. Fig. 10: vía intravenosa brazo. En niños mayores podemos usar las venas a este nivel, y se emplearán tanto la basílica, cefálica como la cubital. (Fig. 9 y 10). La vena antecubital es rápida de canalizar en caso de parada cardiorrespiratoria 2.B.7. VÍAS CENTRALES. Se refieren a la canalización de la vena yugular interna, subclavia y femoral. Ésta última debe evitarse por aumentar el riesgo de tromboembolismos. La vena basílica se puede considerar como vía venosa central, ya que, introduciendo un catéter de longitud adecuada, nos sirve como tal. A su favor tienen la rapidez con que la medicación administrada a través de ellas se incorpora a la circulación central, pero precisan de personal muy entrenado, y en situaciones de pacientes con paro cardiorrespiratorio, habría que interrumpir las maniobras de resucitación para realizar la técnica. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA Fig. 11: vía central. LA ARTERIA DE LA SUBCLAVIA 1. Aorta. 2. Tronco broquiocefálico. 3. Rama derecha carótida. 4. Vertebral. 5. Subclavia. 6. Tronco toracocervical. 7. Torácico interna. 8. Tronco costocervical. 9. Escápulo dorsal. Fig. 12: vía central subclavia. 75 76 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA espina ilíaca antero superior nervio femoral arteria femoral ligamento inguinal vena femoral pubis Fig. 13: vía central subclavia. 2.B.3.VENAS DORSO MANO. Se utilizan principalmente el arco venoso dorsal, venas metacarpianas y digitales. Son de primera elección en los catéteres cortos, aunque en niños es difícil su colocación, por la menor visualización de estas venas. Para la administración de medicación por vía intravenosa se puede proceder de la siguiente forma: 1. Se inmoviliza el área de inyección elegida (brazo, pie, cabeza). 2. Limpiar con antiséptico el sitio de inyección. El cuero cabelludo debe afeitar se previamente. 3. Hacer visible la vena con un torniquete proximal al sitio de inyección. 4. Palpar la vena elegida y elegir el equipo adecuado para la infusión: agujas tipo mariposa o catéteres de infusión de calibre ajustado al grosor de la vena elegida. Los catéteres de infusión son ventajosos para niños activos, pero tienen el inconveniente de canalización de la vena (se necesita una vena gruesa) y tiene mayor riesgo de infección; las mariposas son más fáciles de introducir en la vena, pero existe mayor riesgo de perder la vía. 5. Se pincha suavemente la piel, a unos 0,5 cms. del sitio elegido para la entrada a la vena. Si refluye sangre está canalizada la vena y se puede conectar el sistema de goteo. Las ventajas de la vía endovenosa son: • Rapidez de respuesta, ya que no existe absorción. Por tanto, es una vía de emergencia. • La dosis administrada es la que alcanza la circulación aunque haya que tener en cuenta que en este caso, el fármaco pasa por los pulmones, antes de llegar a la circulación general y ahí, puede sufrir efecto de primer paso. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA 77 • Se puede predecir la respuesta que se va a obtener. • Permite mantener niveles constantes de medicamento en el organismo. Los inconvenientes de esta vía son: • En caso de sobredosificación no hay tiempo para corregirla. • Lesiones locales debido a la agresión sobre la pared de los vasos sanguíneos en la zona donde se inyecta. Lo más frecuente es la aparición de flebitis y extravasación del líquido administrado, aunque también puede aparecer necrosis o gangrena. • Se pueden transmitir enfermedades infecciosas, por ejemplo, hepatitis B o Sida. • Las alergias a medicamentos son más frecuentes y más graves por esta vía. C. VÍA INTRADÉRMICA. Consiste en la colocación del medicamento entre la dermis y la epidermis. El volumen administrado es muy pequeño de 0,05 a 0,2 ml. Es frecuente la aparición de una pápula que va desapareciendo a medida que se absorbe el líquido administrado. Se practica en la actualidad casi exclusivamente para pruebas diagnósticas. Se utiliza aguja fina de bisel corto y jeringa de 1 ml. graduada en décimas. La zona de inyección más apropiada es en el antebrazo. La aguja se introduce prácticamente paralela a la piel (bajo un ángulo de 15-20º), y por debajo de ésta, hasta que su punta ha desaparecido bajo la epidermis. Una vez introducido el líquido debe observarse que se forma una vesícula. No se debe masajear la zona tras retirar la aguja, sólo hacer presión. Se puede administrar también en la cara externa del brazo, cara externa del muslo y zona escapular. Generalmente se utiliza para el test de la tuberculina y prueba de sensibilidad a determinados fármacos antes de su administración. D. VÍA SUBCUTÁNEA. En este caso, el medicamento en forma de solución o suspensión se inyecta debajo de la piel; desde ahí difunde a través del tejido conectivo y penetra en el torrente circulatorio a través de los capilares sanguíneos o linfáticos. Presenta un alto número de fibras nerviosas sensitivas, por lo que puede ser una vía dolorosa. Suele administrarse volúmenes pequeños (0,1-1 cc.) aunque pueden ser volúmenes mayores, adicionando a la solución, hialuronidasa, (enzima que rompe el ácido hialurónico, componente del tejido subcutáneo), que favorece la difusión e incrementa la velocidad de absorción, al igual que los masajes o la aplicación de calor en el punto de inyección. 78 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA La velocidad de absorción es bastante alta, por lo que a veces se disminuye, mediante vasoconstrictores (adrenalina) que disminuyen el aporte de sangre o por la aplicación de frío. Esta vía subcutánea se usa para la administración de vacunas, insulinas y heparinas, principalmente. Las zonas más usuales donde se realiza la administración son: cara externa del brazo, cara anterior del muslo, zona periumbilical y parte posterior de las costillas. Según la localización anatómica hay una mayor rapidez de absorción. El orden de mayor a Fig. 15: vías subcutáneas. menor es el siguiente: abdomen -brazo- muslo nalga o glúteo. La administración se hace entre la dermis y el tejido subcutáneo. Se pinza la piel, formando un pliegue y se introduce la aguja con el bisel hacia arriba y bajo un ángulo entre 30 y 60 º. Debe asegurarse que no se pincha ningún vaso sanguíneo, y se inyecta la solución lentamente. Al acabar se fricciona el punto de inyección, aunque existen excepciones: • En el caso de la heparina, no debe masajearse la zona de administración por el riesgo de provocar hematomas. • En la administración de la insulina deben de rotarse los puntos de inyección, para evitar las lipodistrofias. La insulina se administra en condiciones normales por vía subcutánea y la absorción es más rápida a nivel del abdomen. No debe administrarse por vía intramuscular ya que se degrada una parte importante antes de ejercer su acción. El calibre de la aguja empleada es de 0.5x16 (extremo naranja), y el ángulo de entrada del bisel ha de ser de aproximadamente 45º. 3. VÍA SUBLINGUAL. Algunos fármacos están diseñados para que se disuelvan una vez colocados debajo de la lengua y se absorban rápidamente. El pequeño espesor de esta zona del aparato digestivo, junto con su buena vascularización, la convierten en una buena zona de absorción, principalmente después de las comidas. No deben deglutirse o no se conseguirá el efecto deseado. Las venas que drenan la mucosa bucal son afluentes de la vena cava y no de la vena porta, por lo que el medicamento absorbido por esta vía pasa directamente a la VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA 79 circulación general, sin sufrir un paso previo por el hígado, lo cual permite la administración de medicamentos que sufren efecto de primer paso hepático. Sólo será efectiva en el caso de niños mayores que puedan colaborar . El fármaco puede ser absorbido debajo de la lengua o en la parte interna frente a la mejilla. Los medicamentos que penetran a través de la mucosa oral lo hacen por difusión y son transportados directamente a la circulación sistémica por la gran irrigación de esta zona. Con la administración por esta vía se evita la posible degradación por la acidez gástrica o por el retraso de comienzo de la acción si el vaciado gástrico es lento. 4. VÍA RECTAL. Aunque se ha utilizado principalmente para conseguir un efecto local en caso de hemorroides, estreñimiento,… en la actualidad, hay supositorios que permiten conseguir un efecto general lo cual tiene un gran interés en aquellos casos en que es difícil emplear otras vías de administración, como por ejemplo, en caso de vómitos, irritación gástrica,… La absorción por vía rectal es irregular, variando de unos fármacos a otros. Los medicamentos que se absorben por el tracto gastrointestinal superior también lo hacen por el recto. La absorción y el metabolismo de un fármaco administrado por vía rectal son erráticos, ya que están modificados por la presencia de heces (pueden retrasar o interrumpir la absorción), y también puede ser expulsado antes de absorberse su contenido, sobre todo cuando el medicamento produce irritación local. En caso de deshidratación, la absorción de supositorios que requieren agua para ello, puede resultar ineficaz; de ahí la preferencia de los que se dispersan sobre los que se difunden. Antes de aplicar un supositorio hay que cerciorarse de que la ampolla rectal está vacía, administrando un pequeño enema de suero fisiológico. La introducción de la parte roma ayuda a reducir la irritación rectal y la expulsión prematura. La dosis rectal no sufre el efecto del primer paso en el hígado y debe tenerse en cuenta la dosificación. Por todo ello, la vía rectal no es una vía de confianza para dar medicamentos, pero puede ser utilizada como alternativa para algunos fármacos en forma de supositorio, como antieméticos y antipiréticos, en pacientes que no pueden tragar, vomitan o están inconscientes, y no se desea la vía parenteral. En la edad pediátrica, de forma ocasional, esta vía también se emplea para dar fármacos en suspensión con una mezcla de agua o almidón, o suero fisiológico, como la teofilina (en crisis asmáticas) o el valium (en crisis convulsivas). El líquido con el medicamento medido con jeringa pasa a través de un catéter introducido en el recto (en cantidad menor de 30 ml.), debiendo mantener los glúteos juntos, una vez aplicado. 80 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA Sus principales ventajas son: • Puede emplearse en pacientes inconscientes. • Los medicamentos eluden parcialmente, el efecto de primer paso, ya que las venas hemorroidales inferiores, son afluentes de la vena cava, por lo que es difícil saber si los medicamentos absorbidos vía rectal pasan por el hígado o son transportados directamente a la circulación general. • No existe destrucción por los enzimas digestivos. • En ocasiones es más rápida esta vía que la oral. Los inconvenientes que presenta la vía rectal son: • Irritación de la mucosa rectal. • Administración incómoda. • Irregularidad y poca constancia en la absorción. • La presencia de materia fecal dificulta la absorción de medicamentos. 5. ADMINISTRACIÓN TÓPICA: NARIZ, OJOS, OÍDO Y PIEL. La administración por vía nasal permite la absorción directa, pero requiere un grado de colaboración importante por parte del niño, siendo los resultados pobres incluso en niños cooperadores. Muchos fármacos aplicados por vía nasal se dan por su efecto vasoconstrictor local, en cuyo caso la cabeza debe estar situada hacia atrás, instilando las gotas en una fosa nasal y girando rápidamente la cabeza hacia el lado homolateral. Este método permite que las gotas alcancen la pared lateral de la nariz y el orificio de la trompa de eustaquio en el tratamiento de la otitis media. Deberá mantener la posición unos minutos después de la aplicación, para permitir que el medicamento se extienda por todas las cavidades. En niños de corta edad resulta inadecuada la aplicación nasal en forma de spray o pulverizaciones. Este tipo de preparados no deben utilizarse antes de los 6 años. En la aplicación de las gotas a los ojos, oído y nariz, la mano que maneja el gotero debe permanecer apoyada en la cabeza del niño. Esta posición permite a la mano moverse sincrónicamente con la cabeza y evitar traumas en niños inquietos. Las gotas almacenadas en la nevera son molestas para el paciente y deben calentarse a temperatura corporal antes de su uso, probando antes la temperatura en el antebrazo. En la administración por vía oftálmica, puede usarse colirios, pomadas o puede realizarse una irrigación oftálmica. En todos estos casos la posición ha de ser en decúbito supino, y en la administración de gotas o pomadas, con la cabeza echada hacia atrás y los ojos mirando hacia arriba. En caso de irrigaciones, se ladeará la cabeza. Se tira ligeramente de la piel hacia abajo con el dedo índice colocado sobre el pómulo y con la otra mano se administra el medicamento, evitando tocar la córnea: VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA 81 Si es un colirio: mirando hacia arriba, a un punto fijo; colocar el dedo índice sobre el pómulo, tirando ligeramente de la piel hacia abajo, con la otra mano, depositar las gotas de colirio en el ángulo interno del saco conjuntival, procurando no tocar nada con el recipiente; retirar el dedo y permitir que parpadee. Retirar el exceso de medicamento con una gasa estéril para cada ojo. Si es una pomada: en la misma posición que para el colirio, se deposita la pomada a lo largo del saco conjuntival, procurando no tocar nada con el recipiente; mantener los ojos cerrados por unos minutos y retirar el exceso de pomada con una gasa estéril para cada ojo. Si es una irrigación: mantener el ojo abierto con los dedos pulgar e índice, sin presionar sobre el globo ocular; irrigar de forma continua el líquido sobre el ojo, desde el ángulo externo al interno, sin tocar nada con la jeringa; al terminar , secar los párpados y la cara. Para la administración de fármacos óticos, se coloca al paciente sentado en decúbito lateral, con el oído que se va a instilar hacia arriba. Se sujeta el pabellón auricular con una mano, tirando suavemente de él hacia arriba y hacia atrás, para alinear el canal auditivo. Si el paciente tiene menos de tres años, tirar hacia abajo y hacia atrás. Depositar las gotas prescritas sobre el canal ótico, procurando no tocar nada con el recipiente. Indicar que permanezca recostado entre 5 y 10 minutos para mantener la medicación en el canal. Puede colocarse un algodón o una gasa para impedir su salida, sin presionar. La absorción de los medicamentos por vía cutánea es deficiente, debido a que la piel es un revestimiento de protección y está sometida de forma permanente a la agresión por agentes físicos y químicos. Esta barrera fisiológica se opone a la penetración de sustancias y a la pérdida de constituyentes del organismo. La absorción cutánea es la suma de dos procesos: 1. Penetración desde el exterior hasta las estructuras cutáneas, que puede hacerse a través de dos vías: a. Vía transepidérmica o paso de sustancias a través de las diferentes capas de la epidermis. b. Vía transfolicular o pasos de sustancias a través de los anexos de la piel (folículos pilosos y glándulas sebáceas). 2. Reabsorción desde esas estructuras cutáneas, por los capilares sanguíneos. Tiene lugar a diferentes niveles de la dermis. Es necesario este proceso en caso de que se persigan efectos sistémicos. La fricción favorece la penetración de sustancias a través de los anexos de la piel. Hay sustancias que pueden quedar retenidas por las células, y existen otras que una vez absorbidas son incorporadas a la piel. 82 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA La penetración a través de la piel, depende de: • El lugar de aplicación: es mínima en las palmas de las manos y plantas de los pies y máxima en el abdomen y espalda. • Estado y edad de la piel: la piel intacta es difícil de atravesar, pero si se lesiona (psoriasis, eczemas, dermatitis) aumenta la absorción. Por otro lado, en los niños la penetración es mayor que en los adultos. • Flujo sanguíneo: la vasoconstricción disminuye la absorción, mientras que la vasodilatación la aumenta. • Hidratación y temperatura: al aumentar la hidratación y la temperatura se favorece la absorción; así los excipientes hidratados aumentan la absorción de los medicamentos. El medicamento se aplica directamente sobre la piel y/o mucosas. Generalmente se producen efectos locales, pero también pueden producir efectos sistémicos (par ches transdérmicos). Se producen menos efectos indeseables que con otras vías sistémicas. La dificultad principal es la de administrar cantidades exactas de medicación. Existen distintas formas de presentación: - Polvo: gránulos finos, no absorbibles, que favorecen la sequedad de la piel, como los polvos de talco. Tienen el inconveniente de formar costras en las superficies húmedas. Se extienden sobre la piel limpia y seca, cubriéndola después con un apósito. - Pomada: es una suspensión semisólida, sobre una base grasa (vaselina,…). Permite un contacto prolongado con la medicación. Se aplica sobre la piel limpia y seca, y se extiende con un aplicador (depresor lingual) o con guantes. Después, puede cubrirse la zona con un apósito para evitar que se retire involuntariamente. - Pasta: es una mezcla consistente de polvo y pomada. Proporciona una película protectora, que penetra en la piel menos que la pomada y se aplica de la misma forma. - Loción: es una disolución, una suspensión de polvo insoluble en agua, o una emulsión. Se aplica sobre la piel limpia y seca, extendiéndola con una gasa o con las manos, masajeando la zona. - Crema: es una emulsión semisólida de aceite u otra sustancia grasa y agua. Se aplica igual que la loción. La administración tópica presenta una serie de ventajas: • Produce principalmente un efecto local. • La vía no es dolorosa. • Se producen efectos secundarios limitados. • Las aplicaciones transdérmicas proporcionan efectos sistémicos prolongados con efectos secundarios limitados. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA 83 • Los efectos terapéuticos son proporcionados por aplicación local en las regiones afectadas. • Las soluciones acuosas se absorben fácilmente y generan efectos sistémicos. • Las mucosas proporcionan nuevas vías de administración cuando los fármacos orales están contraindicados. Los inconvenientes de la vía tópica son: • Las aplicaciones extensas pueden dar lugar a la acumulación de medicamento. • Si existen abrasiones de la piel, puede presentarse riesgo de una absorción rápida del fármaco y de la aparición de efectos sistémicos. • Las mucosas son extremadamente sensibles a ciertos fármacos cuando éstos se presentan en altas concentraciones. • El paciente con rotura de tímpano no puede recibir irrigaciones. 6. ADMINISTRACIÓN INHALATORIA. La mucosa nasal es una vía de administración, tanto para medicamentos de acción tópica (vasoconstrictores), como de acción general o sistémica (atropina). Esta vía se caracteriza por su fácil administración y su elevada vascularización, por lo que la absorción es rápida. La administración de medicación por esta vía se emplea para obtener un efecto local en ciertas afecciones respiratorias y para obtener un efecto general por absorción del medicamento a nivel de los alveolos pulmonares. Cuanto más pequeñas sean las partículas a introducir y mayor sea la inspiración, más profundamente penetran los fármacos, que pueden ser broncodilatadores, mucolíticos,… Es una vía muy utilizada en el tratamiento de las enfermedades pulmonares que cursan con obstrucción crónica de las vías aéreas. Las ventajas que presenta son: • La velocidad de absorción es muy rápida, comparable a la absorción vía endovenosa. • Los riesgos son mínimos. • Se salva el efecto de primer paso hepático, ya que el medicamento absorbido pasa directamente a la circulación general. • Fácil y correcta dosificación del medicamento, por el empleo de válvulas dosificadoras. El inconveniente que presenta es que puede producirse efecto de primer paso pulmonar, aunque su intensidad es menor que en hígado, antes de alcanzar la circulación general. Los factores que afectan a la absorción vía respiratoria son: 84 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA • Tamaño de la partícula. • Forma de respiración o frecuencia respiratoria. • Concentración del medicamento en el aire inspirado. • Solubilidad en sangre del medicamento. • Flujo de aire a través del árbol respiratorio. • Perfusión pulmonar. Esta vía presenta problemas como la falta de colaboración de los niños y el de la dificultad para medir la cantidad de medicamento aerosolizado. Por ello, si se utiliza esta vía, es preferible la administración con máscara, excepto en niños pequeños que no cooperan. La eficacia del tratamiento con aerosol es máxima si instruimos al niño para que respire por la boca con inhalaciones lentas y profundas, seguido de un tiempo de apnea de 5-10 segundos y luego, exhalaciones lentas. En lactantes y niños pequeños, las maniobras que producen respiración profunda y tos, consisten en golpeteo en los pies, estimulaciones táctiles, y llanto mientras se le sostiene erguido. 7. VÍA ENDOTRAQUEAL. Una vez que se ha realizado la intubación endotraqueal, y en ausencia de una vía periférica, la vía endotraqueal se puede utilizar para la administración de algunos fármacos. En este caso la dosis de la medicación debe ser dos veces la indicada por vía venosa y además se debe diluir en 10 ml de suero fisiológico. Se introduce por el tubo endotraqueal directamente desde la jeringa o a través de una sonda, y debe ir seguida de cinco ventilaciones rápidas con el ambú, con el objetivo de que el fármaco se distribuya por el árbol bronquial. Fig. 16 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN EN PEDIATRÍA 85 Los fármacos que pueden ser administrados por esta vía son: adrenalina, atropina, lidocaína, naloxona y midazolam. 8. VÍA INTRAÓSEA. Esta vía se considera de segunda elección en niños y de tercera en adultos. Se sabe que no existe colapso en las venas sinusoidales del hueso aún en situaciones de compromiso hemodinámico importante. Se utiliza como alternativa a la vía intravenosa en niños menores de 3-5 años cuando no se puede conseguir un acceso IV periférico o éste se demora de forma inaceptable. En niños la localización de elección es en la porción proximal de la tibia 1 ó 2 cm. por debajo de la meseta en su cara interna. Existen kits comercializados de adultos y de niños y se conectan a los equipos de goteo normales. Las dosis de administración de fármacos son las indicadas para la vía periférica, y se pueden administrar además de medicamentos como la adrenalina, lidocaína, atropina, naloxona, midazolam, diazepam o propanolol, soluciones de cristaloides, sangre y otras soluciones coloides como la albúmina, dopamina y dobutamina en perfusión continua o incluso soluciones de hiperalimentación. La técnica de canalización sería la siguiente: - Generalmente se realiza en la tibia, unos 2 cm. por debajo de la tuberosidad tibial en su superficie anteromedial. También puede hacerse en el fémur en la línea media, 2-3 cm. por encima del cóndilo lateral. Por último se puede optar por utilizar la superficie medial de la parte distal de la tibia proximal al maleolo interno. Otras localizaciones, como la porciónproximal del húmero o la esternal, no son recomendables porque entorpecerían las maniobras de RCP. - Preparar y cubrir la zona como para una técnica estéril. - Anestesiar el lugar de la punción por debajo del periostio. - Utilizar una aguja intraósea o una aguja de medula ósea de calibre 16 ó 18. - Introducir la aguja perpendicular a la piel y alcanzar el periostio.A continuación, con un movimiento de rotación, introducirla en la médula. - Retirar el fiador y aspirar algo de médula con una jeringa que contenga suero salino. Introducir una pequeña cantidad de suero para asegurarse de la localización y eliminar cualquier coágulo que pudiera haber en la aguja. - Asegurarse de que la aguja está firmemente introducida en el hueso y conectarle el sistema de goteo. - No se utilizará esta técnica sobre huesos fracturados, quemaduras, áreas de celulitis o extremidades con interrupción vascular, ya sea traumática o quirúrgica. Entre las complicaciones que puede presentarse, aunque con poca frecuencia, está la embolia grasa, osteomielitis, fractura de tibia, entre otras. 86 LAS URGENCIAS Y LA CONSULTA. NUEVOS RETOS EN PEDIATRÍA Tuberosidad tibial Borden anterior 90º de la zona media Fig. 17ª Fig. 17: intraósea próxima a tuberosidad tibial. Fig. 18: intraósea próxima a maleolo medial o int. Fig. 19: intraósea próxima metáfisis distal radial. Fig. 20: intraósea próxima a cabeza ant. del húmero. BIBLIOGRAFÍA. De Miguel Lema, G. Manual Práctico de Enfermería Hospitalaria. Áncora. 1995. Moope, V. Anatomía Oritnet. Clínica. Ed. Médica Panamericana. 1.982. Pombo Arias, M. Manual práctico de pediatría. Ed. Díaz de Santos. 4ª Edición. 1992. http://www.eibarra org/Técnica/Ad-fármacos/default.htm http://www.institutoroosevelt.org.co/Dr Med-ProcsEnf-Adm Med.htm
