05 Pleuras_31-03-2010_Parte_2[1]

Pleuras
Hay dos pleuras:
- Visceral: íntimamente adherida al pulmón
- Parietal: íntimamente unida á la pared torácica, pero no está unida a las costillas ni a
los músculos intercostales, pero esta unida a la fascia que delimita las costillas y los
músculos intercostales intercostales-fascia endotorácica.
Si aislamos la pleura parietal vemos dos cavidades en las que vemos que en la cara
medial (mediastínica) va a aparecer una zona que se va transformar en pleura visceral
que va a contornear el pedículo pulmonar y que se continua hacia abajo por el
ligamento pulmonar, este ligamento tiene dos hojas, anterior y posterior, por estas es
donde pasan los linfáticos.
1-Arteria Mamaria/Torácica Interna
2-Pleura Parietal
3-Pericardio Seroso
4-Pleura Visceral 5-Pleura Parietal *son entrantes que van hacia el pulmón que
sirven para sujetar el pulmón. Pero, este también está sujeto por el pedículo pulmonar
*
2
*
1
3
*
*
4
5
-Diafragma
Esta insertándose en el contorno inferior de la caja torácica, tiene forma de dos
cúpulas, y que en medio se encuentra el centro frénico. La cúpula derecha es más alta
que la izquierda.
Se mueve y tiene distintas alturas:
-EXPIRACIÓN A NIVEL DE LA 4ªCOSTILLA
-INSPIRACIÓN A NIVEL DE LA 7ªCOSTILLA – DIAFRAGMA MÁS ABAJO PARA QUE
SE INCREMENTE LA CAPACIDAD DE LA CAJA TORÁCICA
Vemos el pericardio fibroso (1) que está dentro del mediastino, después tenemos la
pleura parietal (2), en seguida la cavidad pericárdica y al final la pleura visceral (3). El
pulmón acaba más arriba que la pleura visceral, esta va más abajo formando los
recesos pleurales.
1
2
3
La hoja visceral va a entrar por las fisuras pulmonares (1), lo que permite un ligero
deslizamiento entre los lóbulos (uno sobre otro).
Los pulmones están ligeramente separados porque están cubiertos por una pleura
visceral. Es el único caso en las fisuras, en que la pleura visceral lo que tiene en frente
es otra pleura visceral. Lo normal en los pulmones es que una pleura visceral tenga en
frente una pleura parietal.
A diferencia del pericardio, en los PULMONES NO HAY PLEURA FIBROSA, TODO ES
PLEURA SEROSA (TANTO LA PLEURA VISCERAL COMO LA PARIETAL).
1
Las zonas donde cambia las caras de la pleura – los ángulos. Las pleuras tienen las
mismas caras de los pulmones.
(Ángulos es el cambio de dirección, seno es el espacio que permite á los pulmones que
se muevan):
-Línea donde se junta la cara mediastínica con la diafragmática- SENO/RECESO
MEDIASTINICODIAFRAGMÁTICO
-Línea entre la cara costal y diafragmática- SENO COSTODIAFRAGMÁTICO
-Línea donde se junta la cara costal (por delante y por detrás) con la cara mediastínicaSENO COSTOMEDIASTÍNICO ANETRIOR Y POSTERIOR
Además de estos senos hay otros:
-SENO DE LA CÚPULA PULMUNAR
LA CÚPULA PLEURAL ES DIFERENTE DEL VÉRTICE PULMONAR, UNA VEZ QUE ESTE ESTA
DEBAJO DE DICHA CÚPULA.
Las líneas representadas en la figura nos van a mostrar hasta donde va a llegar la
cavidad pleural en relación con las costillas (anatomía bioscópica). Hay que saberlo
porque se forma líquido en la cavidad pleural, que va hacia abajo y nos permite hacer
una punción pleural correcta, sin afectar los pulmones.
Los niveles a saber del seno costodiafragmatico están relacionados con la costilla y con
undécima costilla.
¿La octava costilla como se localiza? Se pone la mano en la clavícula, se mide la mitad,
se hace una línea vertical y donde se acaban las costillas y donde acaban los cartílagos,
cruzo las dos líneas y es donde se debe marcar el extremo de la primera parte del seno
costodiafragmático.
Se va hacia atrás cogemos otra línea, línea medioaxilar. SI cogemos mitad de la axila y
bajamos, es cuando encontramos la última costilla de verdad (la undécima que no
tiene cartílago costal), en ese punto es donde tenemos el extremo inferior del seno
costodiafragmatico.
LOS SENOS COSTOMEDIASTINICOS ANTERIORES VAN A FORMAR DOS TRIÁNGULOS
(FIGURA DE ARRIBA), UNO EN LA PARTE ALTA Y OTRO EN LA PARTE BAJA DEL PULMÓN
Y SE ESTAN CASI JUNTANDO ENTRE LA 2ª (ángulo del esternón) Y LA 3ª COSTILLA.
ENTRE ESTAS DOS COSTILLAS ESTÁN LOS DOS SENOS COSTOMEDIASTINICOS
ANTERIORES QUE SE ESTÁN PRATICAMENTE TOCANDO. (Importante en la intervención
en el tórax, el hecho de que no se estén tocando las
pleuras)
En el seno costomediastinico anterior, en el lado
izquierdo tiene una muesca grande porque ahí está
colocada la punta del pulmón.
En la figura de la derecha se observa el seno
costodiafragmático. Si picamos en el lugar de la flecha
de abajo no se va a picar el pulmón. Pero si lo hago en el
lugar de la primera flecha pico el pulmón. Hay que
acordarse de que la posición de los senos varía con la
posición del diafragma. Si hacemos una inspiración
profunda el pulmón baja más y llena más el seno
costogiafragmático. LOS SENOS PLEURALES SON LOS
ESPACIOS QUE TENEMOS PARA QUE EL PULMÓN SE
PUEDA EXPANDIR.
En la imagen de abajo se observa:
1-Cavidad Pleural
2-Esófago 3-Aorta 4-PLEURAS MÁS ANFRACTUOSAS 5-Corazón
POR DETRÁS DEL CORAZÓN QUEDA LA AORTA Y EL ESÓFAGO, LA TRÁQUEA TIENE QUE
QUEDAR MUY POR ENCIMA, SI VEMOS CORAZÓN NO VEMOS LA TRÁQUEA.
5
2
1
4
3
EL NERVIO FRÉNICO QUEDA EMPAREDADO ENTRE LA PLEURA PARIETAL Y EL
PERICARDIO FIBROSO.
LAS PLEURAS TIENEN UNOS ENTRANTES QUE SON LOS SENOS. ESTES TIENEN
IMPORTANCIA, PORQUE UNO ESTA POR DELANTE DE LA AORTA (1) Y POR DETRÁS DEL
ESÓFAGO (2)- SENO INTERAÓRTICO ESOFÁGICO (3). EN EL OTRO LADO ESTÁ LA VENA
ÁCIGOS (4) QUE ESTA CERCA DEL SENO INTERACIGOS ESOFÁGICO (5). SON SENOS
PLEURALES IMPORTANTES. FIGURA ABAJO
2
3
5
4
1
De la figura abajo hay tres cosas importantes:
-Proyección del seno costodiafragmatico (no se toca en el pulmón siempre y cuando no
haya una inspiración profunda) (1).
-El cartílago 6 y el 7 van unidos, en el lado izquierdo pegados al esternón si picamos ahí
se puede picar el corazón pero sólo el pericardio (2).
-Debajo del cartílago costal y entre este y el esternón, hay un cachito en que sólo hay
pericardio, ese es el lugar ideal para extraer liquido del pericardio (3).
2
1
3
Cúpula Pleural (orificio superior del tórax)
En la imagen de abajo tenemos: el contorno de las costillas, del esternón, pero lo
importante es la clavícula que es parte de la implantación del miembro superior. Se ve,
que se está sobresaliendo la cúpula pleural que está cubierta por la fascia endotorácica
(que tenía las costillas por dentro - páginas atrás), cuando llegamos a la 1ª costilla e
inmediatamente por encima nos queda cubierta por una franjita de la fascia
endotorácica, y a esa fascia endotorácica se están pegando una serie de ligamentos,
que son los que mantienen levantada la cúpula pulmonar. En esos elementos de
sustentación hay uno que a veces es un músculo y otras veces es un ligamentoMUSCULO ESCALENO MINIMO O LIGAMENTO VERTEBROPLEURAL (CUANDO TIENE
POCAS FIBRAS MUSCULARES, PERO TIENE MÁS LIGAMENTOSAS). Va hacia adelante y
va a insertarse en un lugar que tenemos en la 1ªcostilla, que es donde se inserta el
escaleno anterior (pasa la vena subclavia por delante y la arteria subclavia por detrás),
vendría a la masa escalénica posterior. Inmediatamente por detrás de ese tubérculo de
la 1ªcostilla, hay unas fibras, que es el escaleno mínimo que se pegan a la fascia
endotorácica, por la cual están manteniendo alta la cúpula pleural. Otro ligamento es
el vertebropleural que es una fascia (ligamento pleuromembranoso). Las 2 hojas de la
fascia vertebral tienen una expansión que llega a la fascia endotorácica.
Hay otro ligamento que va desde el cuello de la costilla hasta la cúpula pleuralLigamento Costopleural (más o menos inconstante).
EN LA CÚPULA PLEURAL HAY UNA FOSITA ENTRE TODAS ESAS INSERCIONES, Y LO QUE
HAY EN ESE HUECO ES EL GANGLIO ESTRELLADO. SI HAY UN TUMOR EN EL VÉRTICE
PULMONAR, EMPUJA DESDE ABAJO EL GANGLIO Y SE VA A VER LA PRIMERA CLÍNICA
EN EL OJO, PORQUE SE ESTA COMPRIMIENDO LA CADENA ORTOSIMPÁTICA QUE VA
HACIA EL OJO.
-Drenaje Linfático de las Pleuras
La pleura parietal cuando hay un mesotelioma las células se van a propagar por los
vasos linfáticos. La cadena linfática se encuentra en el borde del esternón y en el
espacio intercostal en la parte posterior (información adicional)
Se ve un tumor pulmonar en el lóbulo superior. Lo que es más que las manchas
normales de que hablamos pueden ser patologías.
Sale mucho el botón aórtico porque…NO LO HA DICHO
La aurícula derecha también sobresale mucho porque… NO LO HA DICHO