Valoración de la infiltración pleural mediante ecografía torácica. Resultados preliminares. Poster no.: S-0705 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: I. Vollmer Torrubiano, L. Pijuan, F. Zuccarino, A. Sanchez-Font, V. Curull, À. Gayete Cara; Barcelona/ES Palabras clave: Neoplasia, Metástasis, Aspectos técnicos, Ultrasonidos, TC, Pulmón, Pared torácica DOI: 10.1594/seram2012/S-0705 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 38 Objetivos Valorar la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de la infiltración pleural en las neoplasias pulmonares, dada la relevancia de este dato en la estadificación TNM y en la planificación del abordaje quirúrgico. INTRODUCCIÓN: Las neoplasias pulmonares periféricas, ya sean primarias o secundarias, pueden exteriorizarse atravesando la pleura y extenderse a la pared torácica. Este hecho tiene implicaciones en el estadiaje, y, por tanto, en el manejo terapéutico, y en el tipo de intervención quirúrgica en los casos en que dichas tumoraciones sean resecables y los pacientes operables. Un alto porcentaje de pacientes con neoplasias pulmonares no podrán ser intervenidos quirúrgicamente debido a comorbilidades por lo que el estadiaje va a ser mayoritariamente clínico y no se va a disponer de la valoración anatomopatológica de la tumoración y su eventual infiltración pleural. De ahí la importancia de disponer de técnicas de imagen que permitan una correcta estadificación. La nueva clasificación TNM v7 plantea propone que la T aumente en función del grado de infiltración pleural. Así pues, la invasión de pleura visceral pasa a considerarse como T2 y la afectación de la capa parietal se clasificará como T3. Respecto a la resección quirúrgica, muchos trabajos publicados abogan hacia una resección en bloque que incluya pared torácica en aquellos casos diagnosticados de invasión de pleura parietal (T3). Si bien se trata de una cirugía más agresiva, permite una correcta resección de la tumoración. Material y método Se incluyeron 13 pacientes, con una edad media de 64,8 años, con diagnóstico de neoplasia pulmonar maligna con contacto pleural, que en la exploración de Tomografía Computadorizada (TC) no presentaban infiltración costal. Se decidió incluir sólo aquellos pacientes en los que la TC no fuera concluyente de invasión de pared torácica dado que el motivo del presente estudio era demostrar la utilidad de la ecografía en los casos dudosos con las técnicas de imagen convencionales. Se realizó ecografía torácica mediante sonda lineal y cónvex. Se consideró que la tumoración no infiltraba la pleura (Figura 1) cuando el movimiento pleuro-pulmonar Página 2 de 38 fuera acorde con el del pulmón sano adyacente y si la lesión desaparecía durante la exploración. Se valoró el grado de infiltración pleural en función del movimiento pleuropulmonar y a la morfología de la interfase lesión-pleura. Se consideraron criterios de invasión de pleura visceral (Figuras 2 y 3): la disminución (no desaparición) del movimiento de la tumoración respecto al parénquima pulmonar sano circundante, la protrusión de tejido neoplásico por encima de la línea pleuro-pulmonar y la introducción de la línea pleuro-pulmonar en el interior de la tumoración. Así pues, se consideraron criterios diagnósticos de invasión de pleura parietal (Figuras 4 y 5): la ausencia de movimiento de la tumoración durante la respiración y la invasión de la grasa extrapleural. En todas la piezas histológicas se realizaron tinciones para elásticas que permiten determinar con mayor precisión el grado de infiltración pleural (Figura 6). Recientes trabajos proponen que todos los estudios histológicos de neoplasias pulmonares incluyan este tipo de tinciones. Se clasificaron las lesiones en función del grado de infiltración pleural de la siguiente manera: • • • • PL0: el tumor se encuentra en el parénquima pulmonar o infiltrando de manera superficial el tejido conectivo pleural pero no sobrepasa la capa elástica de la pleura visceral. PL1: el tumor sobrepasa la capa elástica de la pleura visceral. PL2: el tumor infiltra toda la superficie de la pleura visceral. PL3: el tumora infiltra la pleura parietal o elementos de la pared torácica. Images for this section: Página 3 de 38 Fig. 1: Esquema de hallazgos ecográficos de "No invasión pleural": correcto movimiento de la tumoración, acorde con el movimiento de la línea pleuro-pulmonar. En ocasiones, la lesión puede llegar a desaparecer completamente del plano de imagen. Página 4 de 38 Fig. 2: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura visceral": puede objetivarse disminución del movimiento de la tumoración (NO ausencia) respecto al de la línea pleuro-pulmonar en zonas sanas adyacentes. La tumoración puede protruir sobre la línea de unión. Página 5 de 38 Fig. 3: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura visceral": la tumoración protruye sobre la línea pleuro-pulmonar, se aprecia disminución del movimiento y, además, la línea pleuro-pulmonar está retraída y se introduce en la tumoración. Página 6 de 38 Fig. 4: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura parietal": Ausencia de movimiento de la tumoración e infiltración de la grasa extrapleural (flecha amarilla). Página 7 de 38 Fig. 5: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura parietal": Ausencia de movimiento de la tumoración y protrusión sobre la línea pleuro-pulmonar. Página 8 de 38 Fig. 6: Ejemplo de pieza histológica de pleura visceral normal. En la izquierda con tinción de hematoxilina-eosina y en la derecha con tinción de elásticas que permite valorar las diferentes capas de la pleura visceral: 1 células mesoteliales, 2 tejido conectivo, 3 lámina elástica externa, 4 tejido conectivo intersticial (linfáticos, capilares y colágeno) y 5 lámina elástica interna. Página 9 de 38 Resultados En 8 casos se obtuvo confirmación histológica del grado de afectación y en un paciente se confirmó la infiltración tras neumotórax yatrogénico durante la biopsia diagnóstica. Los restantes 4 pacientes fueron excluidos del estudio por corresponder a neoplasias irresecables por ser estadio IV (3 pacientes) o por tratarse de pacientes inoperables (1 paciente). En la siguiente tabla se muestran los hallazgos ecográficos y su correlación con el diagnóstico histológico (Figura 7). Tras el estudio histológico se demostró infiltración pleural en 8/9 casos, de hojas pleurales parietal y visceral en 4/8 y en 4/8 únicamente de la pleura visceral. En un caso se objetivó indemnidad de las hojas pleurales. Respecto a los diferentes signos ecográficos, se constató que los cuatro casos con ausencia de movimiento tumoral presentaban infiltración de pleura parietal (Figuras 8 y 9). La tumoración que no presentó infiltración pleural mostraba un correcto movimiento durante la exploración ecográfica, que era acorde al del pulmón sano adyacente, e, incluso, desaparecía del plano de adquisición (Figuras 10-12). Los casos que presentaron infiltración de pleura visceral pero no de la parietal mostraban un movimiento disminuido de la tumoración respecto al del pulmón sano adyacente en tres de los cuatro pacientes (Figuras 13-15). El caso restante, con infiltración de pleura visceral, presentaba un discreto derrame pleural adyacente que, probablemente, permitía el normal movimiento de la lesión (Figuras 16-18). En solo un caso se objetivó infiltración de la grasa extrapleural, siendo ésta de forma puntiforme (Figuras 19 y 20), confirmándose este hecho en la pieza histológica. Tres tumoraciones presentaron protrusión sobre la línea pleural (Figuras 21-24): dos de ellas mostraban infiltración de pleura parietal y la tercera sólo de la pleura visceral. La inserción de la línea pleural en el seno de la tumoración no se objetivó en la tumoración sin infiltración pleural y se manifestó en los cuatro casos con afectación de pleura visceral (100%) (Figura 25) y en 2/4 de los que mostraban infiltración de la capa parietal. En un caso, la afectación de pleura parietal fue demostrada tras la aparición de neumotórax después de la biopsia diagnóstica (Figura 26). Trabajos publicados en los años 90 demostraron que el neumo-TC permite el diagnóstico de la infiltración de pleura parietal. Página 10 de 38 Los resultados globales del estudio, siguiendo los esquemas diagnósticos propuestos (Figuras 1-5), fueron de 100% de sensibilidad y especificidad. Images for this section: Fig. 7: Tabla con los datos del estudio. Fig. 8: TC torácica en ventana de mediastino. Masa pulmonar en lóbulo inferior derecho que muestra protrusión sobre grasa extrapleural sin otros hallazgos que sugieran infiltración de pared torácica. Página 11 de 38 Fig. 9: Ecografía torácica (vídeo). Se evidencia una masa con amplio contacto pleural con ausencia de movimiento durante la exploración lo que sugiere infiltración de pleura parietal que se confirmó en la pieza histológica tras resección en bloque. Página 12 de 38 Página 13 de 38 Fig. 10: RM torácica secuencia FIESTA (superior) y TC torácica en ventana de pulmón (inferior). Nódulo en segmento apical del lóbulo inferior derecho que fue descubierto en una RM cardíaca y que mostraba contacto con pleura periférica sin poder inferir infiltración pleural en ambas técnicas. Fig. 11: Ecografía torácica (vídeo). La tumoración evidenciada en la figura 10 muestra movimiento acorde al pulmón adyacente que incluso llega a desaparecer durante la exploración. Página 14 de 38 Fig. 12: Pieza histológica de figuras 10 y 11. Izquierda: Se observa un adenocarcinoma mucinoso infiltrante que no contacta con la pleura visceral (Hematoxilina-eosina, 20x). Derecha: Se confirma que el tumor se encuentra en el parénquima pulmonar sin llegar a contactar con la lámina elástica de la pleura visceral (Técnica de elásticas, 20x). Página 15 de 38 Página 16 de 38 Fig. 13: TC torácica en ventanas de mediastino (superior) y de pulmón (inferior). Masa pulmonar en lóbulo inferior izquierdo con amplio contacto pleural. No existía evidencia de infiltración de pared torácica en esta exploración. Fig. 14: Ecografía torácica (vídeo). Masa pulmonar visualizada previamente por TC (figura 13) que muestra movimiento disminuido respecto al del parénquima pulmonar sano. Nótese que la línea pleuro-pulmonar se introduce también en la lesión. Estos hallazgos sugerían infiltración de pleura visceral que se confirmó en el estudio histológico (Figura 15). Página 17 de 38 Página 18 de 38 Fig. 15: Pieza histológica de tumoración visualizada en figuras 13 y 14. Superior: Carcinoma escamoso muy próximo a pleura visceral que se encuentra engrosada (Hematoxilina-eosina,4x). Inferior: Técnica de elásticas que evidencia un pequeño foco de carcinoma sobrepasando la capa elástica de la pleura visceral (círculo amarillo), indicando infiltración focal de la misma (Técnica de elásticas, 4x). Fig. 16: TC torácica en ventana de mediastino. Masa pulmonar en lóbulo inferior izquierdo en paciente con antecedente de tumor Phyllodes de mama. La masa era sospechosa de metástasis pulmonar. Página 19 de 38 Fig. 17: Ecografía torácica (vídeo). Masa pulmonar (visualizada por TC en figura 16) con leve derrame pleural asociado. Mostraba movimiento con la respiración pero presentaba protrusión sobre la línea pleuro-pulmonar e inserción de dicha línea en la tumoración, sugiriendo todo ello infiltración de pleura visceral. Este hecho fue confirmado en el estudio histológico (Figura 18). Página 20 de 38 Página 21 de 38 Fig. 18: Estudio histológico de tumoración visualizada en figuras 16 y 17. Superior: Metástasis de tumor Phylodes de mama en contacto con pleura visceral (Hematoxilinaeosina,2x). Inferior: Técnica de eláticas que evidencia que el tumor se encuentra infiltrando todo el espesor de la pleura visceral (Técnica de elásticas, 4x). Página 22 de 38 Fig. 19: TC torácica en ventanas de mediastino (superior) y de pulmón (inferior). Nódulo sólido en lóbulo superior derecho que se acompaña de tracción de la grasa extrapleural. No evidencia de otros signos que sugieran afectación de pared torácica. Fig. 20: Ecografía torácica. Nódulo pulmonar (el mismo que en la figura 19) que mostraba una indentación (flecha amarilla) en el interior de la grasa extrapleural (flecha gruesa azul). Estos hallazgos, unidos a la ausencia de movimiento de la lesión, sugirieron el diagnóstico de infiltración de pleura parietal que se confirmó en el estudio histológico. Página 23 de 38 Fig. 21: TC torácica en ventanas de mediastino (izquierda) y de pulmón (derecha). Se objetivó una masa con cavitación interna y con amplio contacto con pleura periférica. No se evidenció infiltración de estructuras óseas. Página 24 de 38 Fig. 22: Ecografía torácica. Masa pulmonar (la misma de la figura 21) que mostraba notable protrusión (flechas amarillas) sobre la línea pleuro-pulmonar (flecha ancha azul). También se evidenciaba una imagen hiperecogénica central coherente con cavitación (correcta correlación con los hallazgos de la TC). Página 25 de 38 Fig. 23: Ecografía torácica (vídeo). Masa pulmonar (la misma de figuras 21 y 22) con protrusión sobre línea pleuro-pulmonar y que, como se aprecia en el vídeo, no mostraba movimiento. Nótese en el margen derecho de la lesión el correcto movimiento de la línea pleuro-pulmonar del pulmón sano. Página 26 de 38 Fig. 24: Pieza histológica de masa pulmonar visualizada en figuras 21 a 23. Sección de adenocarcinoma que sobrepasa pleura visceral infiltrando a pleura parietal y partes blandas extrapleurales (Hematoxilina-eosina,2x). Página 27 de 38 Fig. 25: Ecografía torácica. Nódulo pulmonar hipoecogénico que muestra inserción en su interior (flecha amarilla) de la línea pleuro-pulmonar. Página 28 de 38 Fig. 26: TC torácica en ventana de pulmón previo a la realización de biopsia percutánea (izquierda) y tras el procedimiento (derecha). Masa pulmonar con amplio contacto con pleura periférica y que, en la exploración post-biopsia, se objetiva infiltración de pleura parietal al no separarse la tumoración de la pared torácica. La exploración ecográfica previa había revelado la ausencia de movimiento de la tumoración, sugestiva de infiltración de pleura parietal. Página 29 de 38 Fig. 1: Esquema de hallazgos ecográficos de "No invasión pleural": correcto movimiento de la tumoración, acorde con el movimiento de la línea pleuro-pulmonar. En ocasiones, la lesión puede llegar a desaparecer completamente del plano de imagen. Página 30 de 38 Fig. 2: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura visceral": puede objetivarse disminución del movimiento de la tumoración (NO ausencia) respecto al de la línea pleuro-pulmonar en zonas sanas adyacentes. La tumoración puede protruir sobre la línea de unión. Página 31 de 38 Fig. 3: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura visceral": la tumoración protruye sobre la línea pleuro-pulmonar, se aprecia disminución del movimiento y, además, la línea pleuro-pulmonar está retraída y se introduce en la tumoración. Página 32 de 38 Fig. 4: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura parietal": Ausencia de movimiento de la tumoración e infiltración de la grasa extrapleural (flecha amarilla). Página 33 de 38 Fig. 5: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura parietal": Ausencia de movimiento de la tumoración y protrusión sobre la línea pleuro-pulmonar. Página 34 de 38 Conclusiones CONCLUSIÓN: La ecografía torácica es una técnica útil en la valoración del grado de infiltración de la pleura visceral y parietal, con unos valores de sensibilidad y especificidad del 100% en nuestro estudio. La exploración ecográfica de las neoplasias pulmonares periféricas puede permitir una estadificación más precisa en aquellos pacientes tributarios de tratamientos no quirúrgicos y, además, permite una mejor planificación de la cirugía indicando resecciones en bloque en aquellos pacientes con infiltración de pleura parietal. BIBLIOGRAFÍA: 1. Akata S, Kajiwara N, Park J, Yoshimura M, Kakizaki D, Abe K, et al. Evaluation of chest wall invasion by lung cancer using respiratory dynamic MRI. J Med Imaging Radiat Oncol. 2008 Feb;52(1):36-9. 2. Bandi V, Lunn W, Ernst A, Eberhardt R, Hoffmann H, Herth FJ. Ultrasound vs. CT in detecting chest wall invasion by tumor: A prospective study. Chest. 2008 Apr;133(4):881-6. 3. Butnor KJ, Vollmer RT, Blaszyk H, Glatz K. Interobserver agreement on what constitutes visceral pleural invasion by non-small cell lung carcinoma: An internetbased assessment of international current practices. Am J Clin Pathol. 2007 Oct;128(4):638-47. 4. 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