cuestionario individual
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ETIQUETA DE REGISTRO CUESTIONARIO INDIVIDUAL Este cuestionario tiene por objeto recoger una primera información que permita realizar posteriores entrevistas con usted y reflexionar conjuntamente acerca de su proyecto de adopción. Todos los datos recogidos son absolutamente confidenciales. 1- DATOS DE IDENTIFICACIÓN GRAPAR FOTOGRAFÍA Número de Expediente ____________ / ____________ Nombre ______________________________________________________________________________________ Primer Apellido _______________________________________________________________________________ Segundo Apellido _____________________________________________________________________________ D.N.I. _ _ _ _ _ _ _ _ - _ Fecha de Nacimiento _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nacionalidad ________________________________________________ Nombre y apellidos de la pareja o cónyuge (si es el caso) ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ÁREA DE ADOPCIONES Y ACOGIMIENTO FAMILIAR SUBDIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS Y PROGRAMAS INSTITUTO MADRILEÑO DEL MENOR Y LA FAMILIA Los datos personales recogidos, serán tratados con su consentimiento informado en los términos del Art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, y de conformidad a los principios dispuestos en la misma y en la Ley 8/2001 de 13 de Julio, de la Comunidad de Madrid, pudiendo ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del fichero. Para cualquier cuestión relacionada con esta materia, o si tiene Vd. alguna sugerencia que permita mejorar este impreso puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012. 2- HISTORIA FAMILIAR HISTORIAL FAMILIAR NOMBRE Y APELLIDOS PROFESIÓN EDAD LUGAR DE RESIDENCIA PADRE MADRE HERMANOS EDAD LUGAR DE RESIDENCIA Nº HIJOS EDADES NOMBRE Y APELLIDOS (En caso de que alguno hubiera fallecido, por favor, indique la edad y la causa del fallecimiento) a) ¿Fueron sus padres los encargados de su crianza? …………………………………………………………………………………………………………………………….. b) ¿Quiénes fueron las personas más importantes para usted en su infancia? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. c) ¿Cómo definiría su relación actual con sus padres? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. d) ¿Y con sus hermanos? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. e) ¿Alguna persona de su familia padece o ha padecido alguna enfermedad grave? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. 3- HISTORIA PERSONAL a) ¿A qué edad abandonó el hogar paterno/materno? ………………… b) ¿Por qué razón? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. c) ¿En qué lugares ha residido y con quién? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. d) Indique si existen matrimonios y/o hijos anteriores (con fechas) …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. 4- ASPECTOS LABORALES a) Describa brevemente su puesto de trabajo …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. b) ¿Le agrada el trabajo que realiza o preferiría realizar otro? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. c) Señale el número de horas semanales y su horario …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. d) ¿Su trabajo le obliga a viajar mucho? (frecuencia y destinos) …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. e) ¿Su horario es fácilmente compatible con la dedicación que necesita un niño adoptado? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. f) ¿Cómo se organizaría para la atención del niño? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. 5- ASPECTOS RELACIONALES a) ¿Tiene amistades con las que mantiene un trato cercano y frecuente? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. b) ¿Cómo se desarrolla su relación con dichas amistades? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. c) ¿Cómo ocupa prioritariamente su tiempo libre? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. d) ¿Participa en alguna actividad social (asociaciones, grupos, entidades deportivas o culturales…)? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. 6- RELACIÓN DE PAREJA a) ¿Mantiene actualmente una relación de pareja? …………………………………………………………………………………………………………………………….. b) ¿Qué tipo de relación (esporádica, noviazgo, convivencia, matrimonio…)? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. c) ¿Desde cuándo se conocen? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. d) ¿Desde cuándo conviven juntos? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. e) ¿Cuándo decidieron tener hijos? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. f) Si no tiene hijos biológicos, indique la causa …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. g) Indique si ha realizado pruebas o tratamientos de infertilidad, y en qué fechas …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. 7- PROYECTO DE ADOPCIÓN Y OFRECIMIENTO a) ¿Cuándo decidió ofrecerse para una adopción? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. b) ¿De qué surgió la idea? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. c) ¿Por qué desea adoptar a un menor? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. d) ¿Qué opinaba su pareja? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. e) ¿Qué opinión le han manifestado sus familiares y amigos? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. f) ¿Qué le ha aportado la asistencia a las sesiones previas de formación? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. g) ¿Qué le preocupa respecto de una adopción internacional? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. h) ¿A qué país piensa dirigir su ofrecimiento? …………………………………………………………………………………………………………………………….. i) ¿Qué le ha hecho decidirse por ese país? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. j) ¿Aceptaría grupos de hermanos? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. k) ¿Le supondría una dificultad que el niño/a presentara rasgos étnicos distintos a ustedes? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. l) ¿Cuál cree que podría ser la edad del niño/a? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. m) ¿Qué características de un menor le resultarían difícilmente aceptables (en cuanto a edad, raza, etc..)? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. n) Aparte del retraso en el desarrollo que suelen manifestar los niños abandonados, ¿aceptaría otros problemas de salud? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. o) ¿Se ofrecería expresamente para algún niño que tenga problemas de salud? ¿De qué tipo? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. p) ¿Considera que cuenta con la motivación, madurez y capacidad suficientes como para afrontar las dificultades que puede llevar consigo la adopción de un menor que proviene de otro país? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. q) ¿Considera necesario recibir asesoramiento y apoyo técnico? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. r) ¿Se comprometería al seguimiento técnico si es requerido? …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. s) Por favor, señale aquellos aspectos que desearía poder comentar con los técnicos o recibir más información …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. En Madrid, a __________ de _____________________________ de 200 _ Fdo. _________________________________________
