Psychotherapie-Ambulanz Praxisstelle für psychologische Therapie und Beratung Fliednerstr. 21, 48149 Münster Tel. (02 51) 83-3 41 40, Fax (02 51) 83-3 13 33 Cuestionario demográfico Código: _____________________ Fecha:_______________________________ Edad: __________________ años Año de nacimiento:____________________ Sexo: Estado civil: Situación de vida: 1 femenino 2 masculino 1 solter@, sin pareja 2 solter@, con pareja 3 casad@, viviendo con su espos@ 4 casad@, viviendo separados 5 divorciad@ 6 viud@ 1 sol@ 2 con mi padre/madre 3 sol@ con mi(s) hij@(s) 4 con mi pareja 5 con mi pareja y con mi(s) hij@(s) 6 con amig@s/conocid@s 7 en un piso asistido 8 con otra gente ¿Cuántos hijos tiene Ud? _________________ hijos (por favor, ponga el número) Años y sexo (m, f) de los hijos: __________ / __________ / __________ / __________ Nacionalidad: 1 española 2 otra: _________________ (por favor, ponga su nacionalidad) Lengua(s) materna(s): 1 2 Español otra: _________________ (por favor, ponga su lengua materna) Si su lengua materna es “otra”: ¿Cómo habla el español? (Por favor, marque un número) muy bien muy mal 1 ------------ 2 ------------ 3 ------------ 4 ------------ 5 ------------ 6 Arbeitsübersetzung durch J. Diemer 1 Confesión religiosa: 1 católica 2 evangélica/luterana 3 musulmana 4 ninguna 5 otra: ____________________________ (por favor indique su confesión) Nivel académico sin título que posee: educación primaria (6 años) educación especial Enseñanza General Básica (10 años) Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO, Graduado Escolar) (10 años) Bachillerato (12 años) Formación profesional (FP 1 o FP 2) Título universitario o politécnico otro título: ____________________________(por favor indique su título) Ocupación actual: ________________________________________________________________ 1 trabajo a jornada completa 2 trabajo a jornada parcial 3 no trabajo 4 estoy en paro 5 estoy jubilad@ 6 otro: ______________________________________________________ La siguiente pregunta se refiere al trabajo que ejerce durante la mayor parte del tiempo. Por favor, escoja una sola categoría. Ocupación: Alumn@ Aprendiz Estudiante Emplead@ o funcionari@ Ejecutiv@ o alto funcionari@ Obrer@ sin cualifiación Obrer@ cualificad@ Trabajador@ autónom@ (por cuenta propia) Desemplead@ Servicio militar/social Am@ de casa Jubilad@ Otro: ____________________________(por favor indique su ocupación) Arbeitsübersetzung durch J. Diemer 2 Profesion que ha aprendido: __________________________________________________________ Enfermedades corporales que tiene en este momento: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿Recibió Ud alguna vez otro(s) tratamiento(s) psicológico(s) o psiciátrico(s)? Por favor, indique cuándo, dónde, y por cuánto tiempo: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Médico de cabecera: Nombre: ___________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Teléfono: __________________________________________________________________________ Arbeitsübersetzung durch J. Diemer 3 ¿Le está tratando un psiciatra en este momento? Nombre: ___________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Teléfono: __________________________________________________________________________ ¿Quién le habló sobre nuestro consultorio “Psychotherapie-Ambulanz”? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ¿Cuál es su seguro médico? Nombre: ___________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Teléfono: __________________________________________________________________________ “Beihilfe” o seguro médico adicional Nombre: ___________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Teléfono: __________________________________________________________________________ Arbeitsübersetzung durch J. Diemer 4