Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares

V IGILÂNCIA
Módulo 2
E PIDEMIOLÓGICA DAS I NFECÇÕES H OSPITALARES
Renato Satovschi Grinbaum
Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros
São Paulo - SP
2004 - versão 1.0
S UMÁRIO :
C ONCEITOS
E OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA .....
T IPOS
DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA :.....
2
3
. Global (Geral)
. Por setores
. Por objetivos
A BRANGÊNCIA
M ÉTODOS
C ÁLCULO
DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA .....
6
DE COLETA DE DADOS E VALIDADE DAS TAXAS .....
7
DAS TAXAS DE INFECÇÃO HOSPITALAR E INTERPRETAÇÃO .....
10
. UTI
. Infecções de sítio cirúrgico
E STUDOS
DE
c ASO ..... 25
Q UESTÕES ..... 28
B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 33
G ABARITO ..... 35
A VALIAÇÃO
DO
m ÓDULO ..... 36
V IGILÂNCIA E PIDEMIOLÓGICA DAS I NFECÇÕES H OSPITALARES
(I NFECÇÕES R ELACIONADAS À A SSISTÊNCIA À S AÚDE - IRAS)
Para este módulo, estão previstos os seguintes OBJETIVOS DE ENSINO :
. Reconhecer os principais conceitos usados em vigilância epidemiológica de infecções hospitalares;
. Enumerar os diferentes métodos utilizados na vigilância das infecções hospitalares, identificando suas vantagens
e desvantagens;
. Interpretar taxas e indicadores que permitem reconhecer a realidade epidemiológica hospitalar.
1. Conceitos e objetivos da vigilância epidemiológica
TÓPICOS
2. Tipos de vigilância epidemiológica:
. Global (Geral)
. Por setores
. Por objetivos
Tipo de vigilância epidemiológica - Método
por componentes - sistema NNIS
3. Abrangência da vigilância epidemiológica
4. Métodos de coleta de dados e validade das taxas
(National Nosocomial Infections Surveillance)
5. Cálculo das taxas de infecção hospitalar e interpretação
. UTI
. Infecções de sítio cirúrgico
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1. C ONCEITOS
E OBJETIVOS DA
V IGILÂNCIA E PIDEMIOLÓGICA
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA SEGUNDO A LEI 8.080,
ÚNICO DE SAÚDE (SUS), PODE SER DEFINIDA COMO:
DE
1990,
QUE INSTITUIU O
SISTEMA
O CONJUNTO DE AÇÕES QUE PROPORCIONA O CONHECIMENTO, A DETECÇÃO OU PREVENÇÃO DE QUALQUER
MUDANÇA NOS FATORES DETERMINANTES E CONDICIONANTES DE SAÚDE INDIVIDUAL OU COLETIVA,
COM A FINALIDADE DE RECOMENDAR E ADOTAR AS MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE DAS DOENÇAS
OU AGRAVOS.
ESTE
CONCEITO APLICA-SE PERFEITAMENTE A VIGILÂNCIA DE INFECÇÕES HOSPITALARES.
Você sabia que a Vigilância Epidemiológica é um dos pontos centrais de atuação da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH)? Isso porque, por meio da vigilância epidemiológica, é possível:
. Obter taxas que permitem conhecer a realidade epidemiológica e a determinação de parâmetros aceitáveis;
. Identificar surtos antes de uma propagação mais prejudicial;
. Avaliar a eficácia e a efetividade das medidas de prevenção aplicadas;
. Determinar áreas, situações e serviços que merecem atuação especial da CCIH;
. Avaliar fatores que possam estar associados ao aumento ou diminuição da
ocorrência do evento estudado;
. Divulgação de informações pertinentes.
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Q UE OUTROS BENEFÍCIOS
E PIDEMIOLÓGICA ?
SÃO ALCANÇADOS ATRAVÉS DA
V IGILÂNCIA
Além dos objetivos intrínsecos à vigilância, existem metas indiretas que podem ser
Saiba que: o processo de vigilância
epidemiológica não deve ocupar mais do
que 30% do período de trabalho do profissional do SCIH.
alcançadas, tais como: uma maior aproximação com os serviços abordados, verificação
no setor de problemas encontrados e, conseqüentemente, uma qualidade de atuação mais satisfatória.
P RINCÍPIOS G ERAIS
>> A vigilância epidemiológica está, obrigatoriamente, associada à atuação prática. A CCIH deve possuir não somente registros da obtenção e cálculo de taxas, mas
também evidências de interpretações contemporâneas das taxas e análise para
atuação - quando cabível.
>> As taxas devem ser divulgadas para a diretoria do hospital, e também, para
os serviços interessados, de modo pertinente.
>> A vigilância epidemiológica é o pilar do programa da CCIH, mas não é seu
objetivo final. A obtenção e análise de taxas são trabalhosas, mas não devem ocupar
os profissionais em detrimento das atuações preventivas e resolutivas.
2. T IPOS
DE
V IGILÂNCIA E PIDEMIOLÓGICA
Num primeiro olhar, aqueles não envolvidos no trabalho rotineiro de controle de infecção hospitalar têm a
impressão de que a vigilância deve ser realizada em todo o hospital, com o cálculo de taxa sintética e de fácil
assimilação, do percentual de infecções hospitalares em pacientes admitidos na instituição.
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V IGILÂNCIA G LOBAL
Esta forma de abordagem é denominada vigilância global das infecções hospitalares, e foi o
método inicialmente recomendado desde os anos 50 até o final dos anos 70.
É fundamental saber que:
NO
ENTANTO ...
A
a vigilância global se mostrou, em muitos serviços, insatisfatória como instrumento de
avaliação da ocorrência de infecções hospitalares. Os motivos deste insucesso foram:
vigilância
global
não
é
mais
sistematicamente recomendada por diversas
entidades como o Centers for Disease
Control and Prevention, principalmente em
hospitais de grande porte.
As taxas obtidas não levam em consideração a gravidade dos pacientes e nem a complexidade
dos procedimentos invasivos realizados. A mesma taxa possui significados diferentes em dois hospitais
distintos. Por exemplo: uma taxa de 6% poderá significar uma taxa elevada num hospital de pequeno
porte, obstétrico e uma taxa adequada ou até baixa num hospital de grande porte, de ensino, com
grande quantidade de pacientes imunodeprimidos ou com cirurgias de grande porte.
O esforço e o número de profissionais envolvidos para obtenção destas taxas não se traduz em
resultados efetivos.
No entanto, a obtenção de taxas gerais pode ser útil, e muitas vezes poderá ser um instrumento para o programa
da CCIH em hospitais de pequeno porte e de baixa complexidade.
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M AS
MUITA ATENÇÃO :
Toda vez que estas taxas forem utilizadas, a interpretação das mesmas deve ser realizada com
juízo crítico.
ENTÃO...
QUE MÉTODOS UTILIZAR PARA IMPLANTAR UM SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA EM UM
HOSPITAL ?
Os métodos mais racionais de controle de infecções pregam a vigilância em situações de maior risco ou
impacto das infecções. A vigilância pode ocorrer de diversas formas - baseada em objetivos, setores ou em dados
microbiológicos, por exemplo.
OS
. V IGILÂNCIA
DOIS SISTEMAS MAIS UTILIZADOS EM CONJUNTO SÃO :
POR SETORES
realizada em serviços ou especialidades na qual a infecção hospitalar tem grande importância - seja na freqüência com que ocorre,
seja na gravidade particular das suas conseqüências. As áreas
mais importantes neste aspecto são:
. berçários;
. unidades de terapia intensiva (UTI) tanto de adultos como
pediátricas;
.unidades de cuidados de pacientes imunodeprimidos;
. VIGILÂNCIA
POR OBJETIVOS
visa abordar situações de risco específicas,
independentemente do serviço ou especialidade nos quais
ocorrem. Dois exemplos podem ser citados:
. a vigilância da infecção de sítio cirúrgico;
. a vigilância das infecções relacionadas a acesso vascular
central e outros procedimentos invasivos.
.unidades de diálise.
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3. A BRANGÊNCIA
DA VIGILÂNCIA
A abrangência da vigilância varia de acordo com as características da instituição - podendo ser mais ou menos
abrangente - baseada nas características da população atendida e dos procedimentos realizados.
Os principais pilares que a CCIH deverá estabelecer em seu programa são:
V IGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA em todas as unidades de terapia intensiva e berçários;
V IGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA das infecções de sítio cirúrgico;
V IGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA em unidades que realizam diálise.
A periodicidade da vigilância também deve ser discutida.
De forma ideal, a vigilância deverá ocorrer de modo contínuo e ininterrupto, com avaliação mensal - ocasionalmente
trimestral - das taxas. De modo alternativo, alguns serviços optam por duas outras formas de avaliação:
A VALIAÇÃO
PERIÓDICA , com trabalho de vigilância alguns meses por ano, e estimativa das taxas
para os meses sem a obtenção formal. Este método é utilizado na vigilância global por muitos hospitais.
A VALIAÇÃO
ROTATÓRIA , com trabalho alternado nos diversos serviços.
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4. M ÉTODOS
DE COLETA DE DADOS E VALIDADE DAS TAXAS
Antes de analisar especificamente os métodos, é necessário que se discuta o diagnóstico de
infecção hospitalar.
VOCÊ SABE POR QUE?
Isto é um problema freqüente:
Muitas vezes, os médicos assistentes não valorizam a necessidade de um diagnóstico rigoroso
e homogêneo, tão importante para o trabalho da CCIH, pois o médico valoriza as características
clínicas individuais, enquanto o profissional da CCIH precisa seguir critérios bem estabelecidos - para permitir a
comparação de dados em momentos distintos ou entre hospitais.
Atenção: consulte no site do curso, ou no CD,
para conhecer
Isso ocorre por dois motivos:
os critérios diagnósticos
para infecção hospitalar.
1. muitos desses médicos desconhecem os critérios utilizados, o que leva à subnotificação de dados.
2. em situações de maior gravidade dos doentes, como nas UTIs, o médico pode diagnosticar uma infecção - para
adotar um procedimento terapêutico - em pacientes com dados insuficientes pelos critérios mais rígidos da CCIH.
Cabe lembrar, entretanto, que o risco justifica o diagnóstico impreciso, pois o estabelecimento precoce de
antibioticoterapia pode ajudar no tratamento imediato do paciente, em algumas situações.
P OR
ESTAS DUAS RAZÕES , O DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA INFECÇÃO HOSPITALAR
PODE SER SUBSTANCIALMENTE DIFERENTE DO DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO .
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DE
QUEM ENTÃO , É A ATRIBUIÇÃO DO DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO HOSPITALAR ?
A atribuição do diagnóstico da infecção hospitalar deve ser vista como atribuição exclusiva da
CCIH, e é por esta razão que se recomenda a busca ativa de casos - o quê, em controle de
infecções hospitalares, significa que o corpo do Serviço de Controle de Infecção hospitalar vá em
campo realizar o diagnóstico, não confiando, exclusivamente, no diagnóstico dos demais profissionais
de saúde.
P ODE - SE
APROVEITAR NOTIFICAÇÃO DE OUTROS PROFISSIONAIS ?
Algumas comissões utilizam métodos passivos, os quais dependem da notificação dos demais profissionais.
OS MÉTODOS PASSIVOS NÃO SÃO MAIS RECOMENDADOS PARA O CÁLCULO DE TAXAS DE INFECÇÃO HOSPITALAR.
C ABE
RESSALTAR : Os diagnósticos devem ser realizados por profissionais treinados. Os
critérios utilizados devem ser estritamente seguidos, sem interferência da sensação clínica, a fim de evitar a obtenção de taxas flutuantes sem justificativa. Não esqueça de
consultar no site do curso, ou no CD, para conhecer os critérios diagnósticos para infecção hospitalar.
Q UE
CRITÉRIOS OBEDECER ?
Habitualmente se utilizam os critérios do CDC para o diagnóstico de infecções hospitalares, e as suas definições
são as preferidas. No entanto, estes conceitos não são perfeitos, em especial no diagnóstico da pneumonia
associada à ventilação mecânica (revisado em 2004) e na aceitação do conceito de infecção urinária assintomática.
Alguns hospitais utilizam critérios diferentes para diagnóstico das infecções. Mesmo quando esta opção é realizada,
os critérios devem ser registrados por escrito e seus princípios devem ser seguidos com rigor.
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A definição de uma doença ou agravo, do ponto de vista da vigilância, pode se modificar ao longo de
um período, em função das alterações na epidemiologia da doença, ou da intenção de ampliar ou
reduzir os parâmetros de ingresso de casos no sistema, aumentando ou diminuindo a sua sensibilidade e especificidade - de acordo com etapas e metas de um programa de intervenção.
V ISITAS
PARA O DIAGNÓSTICO
Sua periodicidade é variável de acordo com as características da população. O profissional da SCIH
não precisa examinar todos os pacientes periodicamente. Se o fizesse, sua função seria impraticável.
Por esta razão, recomenda-se a busca de caso por pistas - o que consiste na triagem dos casos suspeitos de
infecção - de acordo com pistas simples, obtidas por leitura do prontuário ou visitas com médicos, enfermeiros,
auxiliares ou fisioterapeutas.
Entre as PISTAS GERAIS , destacam-se:
- febre;
- procedimentos invasivos (principalmente cateteres);
Lembre-se: O profissional da SCIH deverá
examinar os dados dos pacientes que apre-
- prescrição de um novo antimicrobiano e
sentaram pistas de infecção.
- resultado de cultura positiva.
Existem PISTAS ESPECÍFICAS , como:
- relato de secreção traqueal purulenta, para o diagnóstico da pneumonia;
- aspecto da ferida ou curativo, para o diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico.
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5. C ÁLCULO
DAS TAXAS DE INFECÇÃO HOSPITALAR E INTERPRETAÇÃO
O SCIH deverá organizar um método de:
· busca ativa de casos;
· obtenção de denominadores e arquivo para guarda de fichas e
relatórios.
Q UAL
O PRINCIPAL MÉTODO EMPREGADO ?
Pense nisso: Um programa informatizado poderá ser de
As taxas deverão ser acompanhadas e comparadas com referenciais. O principal
método empregado é o estabelecimento de limites de confiança fixos.
grande auxílio para a obtenção e o acompanhamento de
taxas. A ANVISA está trabalhando em um programa
informatizado de notificação de infecções relacionadas à
assistência à saúde que em breve, estará disponível.
Estes limites de confiança podem ser
facilmente calculados após seis meses de
vigilância, em situações de normalidade.
Nas situações em que as taxas encontradas
se situarem acima do limite de confiança, o
SCIH deverá investigar e tomar as medidas
cabíveis.
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A seguir, serão discutidos os métodos de vigilância e cálculo de taxas nos dois componentes mais importantes do
programa:
·
AS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
·
A INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO .
e
Para tornar mais clara a discussão, é necessária a introdução dos termos:
· Comparação inter-hospitalar: designa a capacidade de avaliação de hospitais diferentes, baseada nas
taxas de infecção hospitalar. Para que esta comparação seja realizada de forma correta, são necessários:
- Definições de infecção similares;
- Métodos de vigilância que permitem superposição;
- Populações e procedimentos similares.
· Ajuste de taxas: A semelhança de populações e procedimentos é inatingível e há grande variabilidade
nas características das diversas instituições. Por esta razão, idealmente as taxas devem ser ajustadas pelo
tempo de permanência hospitalar, índice de procedimentos invasivos, gravidade e outros, de forma a
permitir a comparação de indicadores independentemente das características locais.
Se por um lado, as taxas não ajustadas são imprecisas para a comparação inter-hospitalar, por outro
lado, ainda não existe um ajuste ideal. Por esta razão, toda comparação de indicadores de freqüência
de infecção hospitalar deve ser realizada com critério e cautela.
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M ÉTODOS
DE AJUSTES DE TAXAS
O CDC tem procurado desenvolver métodos de ajustes de taxas que permitem comparar diferentes instituições. O
método utilizado no projeto NNIS tem sido aplicado num número limitado de hospitais americanos, no intuito de
desenvolver os melhores ajustes. A aplicação deste método não é obrigatória, mas muito útil, principalmente em
unidades de terapia intensiva. As características destes ajustes serão discutidas adiante, quando da abordagem das
taxas específicas.
U NIDADES
DE
V OCÊ
T ERAPIA I NTENSIVA
JÁ SABE QUE
As UTIs são unidades onde as infecções hospitalares são freqüentes e oferecem alto risco para os pacientes, com presença constante de microrganismos resistentes.
Por isso, a presença do SCIH nas UTIs deve ser ativa e contínua.
Você também já aprendeu que as três principais infecções que ocorrem mais freqüentemente nestas
unidades são:
· A pneumonia, principalmente relacionada à ventilação mecânica;
· A infecção da corrente sangüínea (ICS), associada ou relacionada a cateter e
· A infecção do trato urinário (ITU), relacionada à sonda vesical.
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Você deve se lembrar que estas infecções estão diretamente relacionadas:
. à gravidade da doença de base;
· à realização de procedimentos invasivos;
· ao tempo de permanência de dispositivos tais como:
- tempo de cateterização vascular,
- tempo de sondagem urinária e
- tempo de ventilação mecânica.
AS
TAXAS GERAIS DE INFECÇÃO DE UMA
UTI
SÃO ÚTEIS ?
As taxas gerais de infecção de uma UTI são de baixa utilidade. Assim, uma taxa calculada usando-se - no
numerador - o número de infecções e - como denominador - o número de saídas, não fornece informações úteis,
nem permite a comparabilidade. As razões são:
a) Muitos pacientes permanecem algumas horas na UTI (pósoperatório) e o denominador diminui a importância do número de
infecções;
Portanto, não se recomenda o cálculo
de taxas de infecção gerais baseadas
no número de admissões ou saídas
b) Taxas gerais não expressam o risco de cada infecção específica.
em UTIs.
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M ÉTODO POR COMPONENTES
( SISTEMA NNIS - N ATIONAL N OSOCOMIAL I NFECTIONS S URVEILLANCE )
O primeiro avanço nessa área foi
proposto pelo CDC. O método NNIS
é utilizado em vários hospitais
americanos e brasileiros, que aqui será descrito de forma simplificada:
As taxas devem ser calculadas separadamente, ou seja: uma taxa de pneumonia, uma de ITU e
outra de ICS;
Em vez de se utilizar o número de saídas ou o número de pacientes submetidos a um dado
procedimento, prefere-se o cálculo de um denominador baseado em densidade de incidência;
Este denominador é obtido, em geral, diariamente, contando-se o número de pacientes presentes
e que estão em uso de cada dispositivo. Dessa forma, será possível a obtenção de quatro
denominadores:
· pacientes/dia;
· ventiladores/dia;
· sondas vesicais/dia e
. cateteres centrais/dia.
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C ALCULANDO
A TAXA :
As cifras obtidas de cada infecção devem ser divididas pelo número de dispositivos-dia
referentes a cada risco.
O que o resultado mostra?
A taxa de pneumonias por mil respiradores-dia expressará não somente o número de
pacientes expostos ao risco, mas a intensidade, em dias, dessa exposição.
UM
EXEMPLO :
Supondo duas UTIs de hospitais distintos. Na primeira, no período citado, ocorreram quatro saídas e um dos
pacientes apresentou pneumonia no mês. Na segunda UTI, também quatro pacientes receberam alta e, da mesma
forma, somente um apresentou pneumonia.
Para a primeira UTI
taxa de pneumonias
=
número de pneumonias X 100
número de saídas
=
1 X 100
4
=
25%
A taxa da segunda UTI também será de 25%.
Q UAL
A CONCLUSÃO IMEDIATA ?
As duas UTIs parecem apresentar perfis similares de ocorrência de pneumonia.
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Porém...
I SSO
PODE NÃO SER VERDADE !
Explicação:
Suponhamos que na primeira UTI, dois pacientes estiveram entubados por quatro dias, e dois por seis dias. Se o
denominador for a densidade de incidência, então o número de dias expostos à ventilação mecânica é que será
utilizado:
taxa de pneumonias
=
número de pneumonias X 1000
número de ventiladores-dia
=
1 X 1000
4 + 4 + 6+ 6
=
50
A taxa da primeira UTI será de 50 pneumonias por mil ventiladores-dia. Na outra UTI, dois pacientes permaneceram dez dias sob ventilação, um por dezoito dias e o último por dois dias.
taxa de pneumonias
=
número de pneumonias X 1000
número de ventiladores-dia
=
1 X 1000
=
10 + 10 + 18 + 2
25
A taxa da segunda UTI será de 25 pneumonias por mil ventiladores-dia - a metade daquela obtida na primeira UTI.
P OR
QUE ESTA DIFERENÇA OCORRE ?
Na última UTI, os pacientes ficaram mais tempo sob ventilação mecânica e o risco intrínseco de infecção - não
dependente da qualidade da atenção - foi maior, porém a taxa de pneumonia associada a ventilação mecânica foi
menor, podendo indicar a melhor qualidade assistencial desta unidade.
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P ORTANTO:
As taxas baseadas em densidade de incidência são mais adequadas para a avaliação das taxas de infecção nas
unidades de terapia intensiva. As taxas que devem ser obtidas nestas unidades estão expostas no quadro 1.
Quadro 1 - Taxas de infecção hospitalar nas unidades de terapia intensiva
1
As cifras descritas em hospitais americanos podem não ser exatamente aquelas apropriadas
para a realidade brasileira. As cifras são baseadas no percentil 90 dos dados obtidos no
projeto NNIS, e a variabilidade reflete as diferenças de taxas encontradas, de acordo com o
tipo de UTI. Am J Infect Control 2003; 31: 481-98.
T AXAS
DE UTILIZAÇÃO DE DISPOSITIVOS
São taxas acessórias, obtidas no intuito de analisar indiretamente a gravidade dos pacientes e, conseqüentemente,
a intensidade de utilização de procedimentos invasivos e o risco associado de infecção.
Essas taxas são obtidas dividindo-se as cifras de dispositivos-dia pelos pacientes-dia.
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E XEMPLO :
Se em uma UTI foram obtidos 45 ventiladores-dia e 90 pacientes-dia, a taxa de utilização de ventiladores será de
45/90, ou 0,5.
Esta cifra significa que os pacientes daquela UTI, no período analisado, usaram em média, ventiladores em
0,5 (ou 50%) do seu período de permanência na UTI.
Tais cálculos devem ser feitos mensalmente para ventiladores, acessos vasculares centrais e sondas urinárias.
N ÃO
EXISTEM INDICADORES CONSIDERADOS NORMAIS OU ACEITÁVEIS PARA
ANÁLISE DAS TAXAS DE UTILIZAÇÃO
CAS DA UNIDADE .
UTI S
T AXAS
-
ELES SÃO CARACTERÍSTICAS INTRÍNSE -
DE UTILIZAÇÃO DE DISPOSITIVOS ELEVADAS INDICAM
COM PACIENTES DE MAIOR GRAVIDADE E RISCO E , CONSEQÜENTEMENTE ,
TAXAS DE INFECÇÃO PREVISIVELMENTE MAIS ALTAS .
NAS
UTI S
AS
PODEM VARIAR DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE DE REFERÊNCIA .
TAXAS OBTIDAS EM
UTI S
CIRÚRGICAS SÃO DIFERENTES DAQUELAS OBTIDAS EM
NEUROCIRÚRGICAS , DAS CARDIOLÓGICAS E ASSIM POR DIANTE .
UTI
TAXAS DE INFECÇÃO
DE
UTI S
UTI S
MODO IDEAL , CADA
DEVE SER AVALIADA DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE REFERENCIAL
TORNA A COMPARAÇÃO DE
AS
-
O QUE
MISTAS MAIS COMPLEXAS .
Você sabia que: No Brasil, a maioria das
UTIs é mista, tendo pacientes clínicos e
cirúrgicos na mesma unidade?
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18
N AS
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS , OS PRINCÍPIOS DE AVALIAÇÃO SÃO PRATICA -
MENTE IDÊNTICOS .
O que há de diferente?
São os riscos intrínsecos de infecção, que podem ser avaliados de forma bastante objetiva:
Crianças nascidas com peso muito baixo apresentam riscos de infecção superiores àquelas
nascidas com o peso esperado.
Portanto, de forma ideal, as taxas devem ser obtidas de acordo com o peso de nascimento da
criança, de acordo com o quadro 2.
Devido à baixa porcentagem de recém-nascidos que utilizam sonda vesical, o risco de infecção do trato urinário é
considerado baixo e taxas de ITU, rotineiramente, não são calculadas.
Em UTI neonatal alguns centros calculam também taxas baseadas em outros denominadores - como dias de nutrição
parenteral (NPP-dia). No entanto, estas taxas são acessórias, desejáveis, mas não podem ser recomendadas obrigatoriamente.
Quadro 2 - Taxas de infecção hospitalar nas unidades de terapia intensiva neonatal
1
As cifras descritas em hospitais americanos podem não ser exatamente aquelas apropriadas
para a realidade brasileira. As cifras são baseadas no percentil 90 dos dados obtidos no
projeto NNIS. Am J Infect Control 2003; 31: 481-98.
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19
I NFECÇÕES
DE
S ÍTIO C IRÚRGICO
É necessário estar consciente de que as taxas de infecção de sítio cirúrgico (ISC) são as mais complexas, de obtenção
mais trabalhosa e de interpretação mais difícil.
HÁ
UMA TAXA PARA COMPARAÇÃO ?
Não foi possível desenvolver, até o presente momento, alguma taxa para comparação inter-hospitalar de ISC que seja
satisfatória. Todos os referenciais obtidos devem ser observados com muito critério.
Cada procedimento cirúrgico específico – e são inúmeros os procedimentos – apresenta diferentes riscos intrínsecos para o desenvolvimento de infecção, sejam fatores inerentes às doenças
subjacentes ou à complexidade do procedimento realizado.
Q UAL
É A PRINCIPAL DIFICULDADE NESTA MODALIDADE DE VIGILÂNCIA ?
A maioria das ISCs começa a se manifestar após a alta hospitalar do paciente. A vigilância
restrita ao hospital apresenta elevadas taxas de subnotificação, com a exceção de alguns procedimentos muito
complexos - para os quais o período de internação pós-operatório é longo.
C OMO
RESOLVER ESTA QUESTÃO ?
Recomenda-se a realização de vigilância após a alta, em especial para a avaliação de procedimentos cujo período de
internação pós-operatório é curto. Por exemplo, as cesárias.
A vigilância pós-alta, na maioria das situações, baseia-se na notificação da infecção pelos pacientes ou cirurgiões - ao
contrário das demais modalidades de vigilância - podendo acarretar uma menor precisão das taxas. Vale lembrar que a
obtenção sistemática de taxas de infecção hospitalar pós-alta é trabalhosa e de resultados insatisfatórios.
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20
D IFERENÇAS
De acordo com as características do hospital (público ou privado, corpo clínico aberto ou fechado etc) a vigilância pósalta terá diferenças, não só quanto ao método de busca de casos empregado, quanto com relação à sua
exeqüibilidade.
D EVIDO
ÀS DIFICULDADES IMPOSTAS , A VIGILÂNCIA PÓS - ALTA
NÃO DEVE SER VISTA COMO OBRIGATÓRIA .
Vale a pena lembrar que:
As taxas de ISC variam de acordo com o tipo de procedimento e a gravidade da doença subjacente. Taxas brutas,
levando-se em conta agrupados com diversos tipos de operações, não se prestam para uma comparação interhospitalar satisfatória. A taxa de ISC em cirurgias limpas tem sido utilizada desde 1964, por expressar a ocorrência
de infecções em situações na qual a contaminação significativa da ferida não é freqüente ou é inesperada (quadro 3).
Q UE
OUTROS FATORES TAMBÉM CONTRIBUEM PARA A OCORRÊNCIA DE
ISC?
O CDC desenvolveu método de ajuste dentro do projeto NNIS, baseado em três fatores de risco:
· o potencial de contaminação;
· a duração da operação e
· a gravidade da doença subjacente, medida pelo escore da American Society of Anesthesiologists (ASA).
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21
EM
TEORIA , ESTE MÉTODO PERMITIRIA UMA MELHOR COMPARAÇÃO DE TAXAS DE INFECÇÃO .
NO
ENTANTO ...
Este ajuste, até o momento, tem se mostrado aquém do esperado, por diversos motivos. Entre eles, cabe destacar:
· em muitos hospitais, a coleta de dados de fatores de risco referentes a todas as cirurgias é
difícil e dispendiosa;
· na literatura, diversos estudos mostraram que o escore proposto não ajusta bem as taxas
de diversos tipos de operação - como cirurgias cardíacas, vasculares, neurológicas e cesarianas,
transplantes, dentre outras.
O principal motivo para esta imprecisão do método reside no fato dos três fatores propostos (ASA, duração e
contaminação) não serem preditivos de infecção em muitos procedimentos específicos.
P OR
EXEMPLO :
Em cirurgias cardíacas - em especial a revascularização miocárdica - o potencial de contaminação e o escore ASA
discriminam mal cirurgias de maior e menor risco, pois estas são, quase sempre, consideradas limpas, e o escore
ASA pode ser elevado - por exemplo - devido ao risco de infarto intra-operatório.
Portanto, as variáveis aplicadas no escore são de pouca ou nenhuma utilidade.
C ONCLUSÃO :
P ARA
A VIGILÂNCIA DA
ROTINEIRA
DA
ISC,
-
ISC,
O MÉTODO DE AJUSTE
NNIS
NÃO DEVE SER APLICADO DE FORMA
A NÃO SER QUE HAJA MOTIVO ADICIONAL PARA SUA UTILIZAÇÃO .
NA
VIGILÂNCIA
AS TAXAS DEVEM SER OBSERVADAS COM ESPECIAL CRÍTICA , E OS REFERENCIAIS A
SEREM UTILIZADOS ESTÃO EXPOSTOS NO QUADRO
3.
Módulo 2
Curso Infecção relacionada à Assistência à Saúde - IrAS - versão 1.0 - 2004
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Quadro 3 - Classificação da ferida operatória de acordo com seu potencial de contaminação
Módulo 2
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Quadro 4
- Taxas de infecção de sítio cirúrgico (ISC)
F INALMENTE...
É
IMPORTANTE LEMBRAR QUE :
AS
TAXAS DEVEM SER AVALIADAS MENSALMENTE E ENCAMINHADAS PARA SETORES
PERTINENTES .
A TITUDES
CABÍVEIS DEVEM SER TOMADAS , A FIM DE QUE O PROCESSO
DE VIGILÂNCIA NÃO SE TRANSFORME APENAS EM MAIS UM CÁLCULO NUMÉRICO , SEM
CONSEQÜÊNCIAS PRÁTICAS .
Módulo 2
Curso Infecção relacionada à Assistência à Saúde - IrAS - versão 1.0 - 2004
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E STUDOS
DE
C ASO
Caso 1
Dr. João organizou uma programação pessoal, que consistia em visitar uma vez por semana cada
serviço e clínica, entrevistar o enfermeiro supervisor, revisar prontuários - se necessário - e registrar
o maior número possível de casos de infecção que estivessem ocorrendo em cada serviço. Era sua
impressão que estes dados lhe permitiriam avaliar, com maior clareza, a dimensão e as características
do problema no hospital. Estes dados serviriam de base para demonstrar,
a seus colegas e à administração, a
importância do problema e a necessidade de discutirem medidas de combatê-lo. Já na primeira semana, nosso doutor
descobriu que teria um sério problema a resolver:
1. Quando uma infecção poderia ser relacionada à assistência hospitalar e quando não?
2.
O que ele deveria considerar uma infecção hospitalar?
A Portaria 196/83 conceitua infecção hospitalar como “qualquer infecção adquirida após a internação do paciente e que
se manifeste durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares”. Em contraposição, denomina-se infecção comunitária, infecção à admissão, não institucional ou
não hospitalar a “infecção constatada ou em incubação no ato da admissão do paciente, desde que não relacionada
com internação anterior no mesmo hospital”. São também comunitárias:
- a infecção que está associada com complicação ou extensão da infecção já presente na admissão, a menos que haja
troca de microrganismos com sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisição de nova infecção;
- a infecção em recém-nascido, cuja aquisição por via transplacentária é conhecida ou foi comprovada e que tornouse evidente logo após o nascimento (exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis e
Aids);
As infecções de recém-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas
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Módulo 2
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C ASO 2
Classifique em Infecção Comunitária (IC) ou Infecção Hospitalar (IH):
1. Criança internada em enfermaria de pediatria, que apresenta hepatite por vírus A no sétimo dia de
internação. (IC)
2. Paciente internado em serviço de emergência por fratura de tíbia e fíbula, posterior a atropelamento, apresenta
pneumonia no primeiro dia de internação. (IC)
3. Criança internada sem patologia infecciosa em unidade de pediatria e que apresenta episódio de gastroenterite
infecciosa (febre, diarréia, vômitos) no quarto dia de internação, e cuja etiologia foi assumida como viral - uma vez que
não se isolou agente infeccioso. (IC)
4. Paciente internado para cirurgia eletiva, clinicamente bem, que evoluiu satisfatoriamente durante o ato operatório
(durante o qual foi sondado) e no pós-operatório, desenvolve infecção urinária clinicamente manifesta no segundo dia
após a cirurgia. (IH)
5. Criança de 10 anos, transferida de hospital do interior do estado, com diagnóstico de insuficiência respiratória por
BCP, em ventilação mecânica por cânula endotraqueal. No hospital de origem havia sido isolado em lavado broncoalveolar
Pseudomonas aeruginosa como o agente causal. O paciente foi internado com terapia antimicrobiana, mas uma
semana após, houve agravamento do quadro (piora RX, febre, aumento de secreção brônquica), sendo colhido novo
material para cultura e isolado Staphylococcus aureus. (IH)
Módulo 2
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6. Paciente submetido a gastrectomia, tendo alta no quinto pós-operatório. Após 10 dias, apresenta exsudato
purulento na incisão cirúrgica, sendo reinternado para drenagem de abcesso subcutâneo. (IH)
7. Paciente internado com pneumonia, medicado com penicilina sem melhora. No quarto dia de internação é
entubado, introduzido ceftriaxona e isolado Pseudomonas aeruginosa em aspirado brônquico. (IC)
8. Paciente com politraumatismo submetido à sondagem vesical de demora desde a internação. No vigésimo dia de
internação teve febre e foi diagnosticado infecção no trato urinário por Klebisiella pneumoniae. À admissão
tinha infecção do trato urinário (ITU) por Escherichia coli que foi tratada com norfloxacina. (IH)
9. Paciente internado com ITU por Escherichia coli, apesar de responder bem a terapêutica,
no segundo dia de internação este mesmo agente foi identificado em seu sangue. (IC)
10. Criança esteve internada com pneumonia por 10 dias em enfermaria pediátrica. Após 10
dias da alta apresenta varicela, sendo reinternada (varicela: período de incubação = 14 a
21 dias). (IH)
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Q UESTÕES
1) C OM
RELAÇÃO À COLETA DE DADOS , MARQUE A RESPOSTA CORRETA :
a) ( ) O diagnóstico de infecção deve ser notificado pelo médico do setor e confirmado pela CCIH
b) ( ) A vigilância pode não ser feita continuamente
c) ( ) Os pacientes devem ser examinados pelo menos duas vezes por semana, a fim de se minimizar os índices de
subnotificação
d) ( ) O diagnóstico do médico assistente deve ser visto como definitivo
e) ( ) A periodicidade de visitas de busca de casos deve ser, obrigatoriamente diária
2) C OM
RELAÇÃO AO AJUSTE DE TAXAS EM INFECÇÃO HOSPITALAR , MARQUE A ALTERNATIVA IN -
CORRETA :
a) ( ) A utilização da taxa de infecção de sítio cirúrgico (ISC), em operações classificadas como limpas, é uma forma de ajuste da taxa de ISC
b) (
) As taxas de infecção das unidades de terapia intensiva (UTIs) devem ser comparadas àquelas UTIs de
especialidades correlatas
c) ( ) Em neonatologia, o principal ajuste é a estratificação pelo peso de nascimento
d) ( ) O método NNIS ajusta as taxas de ISC referentes a qualquer tipo de operação
e) ( ) As taxas de utilização de dispositivos expressam indiretamente o potencial invasivo dos procedimentos realizados e, também, a gravidade dos pacientes
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Módulo 2
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3) C OM
RELAÇÃO ÀS TAXAS DE INFECÇÃO EM
UTI S ,
MARQUE A RESPOSTA CORRETA :
a) ( ) A vigilância pós-alta reduz significativamente a subnotificação de infecções em UTI
b) ( ) As taxas percentuais possuem grande utilidade, por expressarem o risco individual de infecção
c) ( ) As taxas de pneumonia devem ser calculadas para aqueles pacientes em uso de ventiladores, com base no
tempo de uso do dispositivo
d) ( ) As taxas de infecção de sítio cirúrgico na UTI são calculadas tendo como denominador cifras de densidade de
incidência
e) ( ) As taxas de infecção em UTI nunca devem ser superiores a 10 infecções por mil dispositivos-dia
4) A
FAIXA DE PESO DE NASCIMENTO RECOMENDADA PARA ESTRATIFICAÇÃO DE TAXAS DE INFEC -
ÇÃO EM
UTI
NEONATAL É :
a) ( ) 1000-1500g
b) ( ) < 500g
c) ( ) > 1500g
d) ( ) 1500-2000g
e) ( ) > 3500g
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5) M ARQUE
A ALTERNATIVA CORRETA :
a) ( ) As taxas não devem ser divulgadas para os setores, para evitar problemas éticos
b) ( ) As taxas de infecção devem ser comparadas às dos demais hospitais, sem ajustes pelo risco intrínseco
c) ( ) As taxas globais de infecção são os indicadores mais poderosos de qualidade em CCIH
d) ( ) Limites de confiança são referências de cifras máximas toleradas de infecção, determinadas internacionalmente
e) ( ) A análise das taxas deve ser feita preferencialmente todos os meses, no intuito de se realizar atuações no
momento da detecção dos problemas
6) E M
RELAÇÃO À BUSCA ATIVA , ASSINALE A
INCORRETA:
a) ( ) O serviço de controle de infecção vai à unidade para leitura dos prontuários e discussão com a equipe
para diagnóstico das IHs
b) ( ) Informações verbais da equipe médica e de enfermagem, e visita aos pacientes com inspeção direta da
infecção, são utilizados como fontes de dados na busca ativa, de prontuários médicos
c) ( ) Nas unidades de risco, a visita diária é mais indicada
d) ( ) Na busca ativa temos menor risco de subnotificação do que na passiva
e) ( ) Neste tipo de coleta, apenas a atuação da enfermeira da unidade de internação é suficiente para notificar
o caso
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7) A
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NOS PERMITE :
a) ( ) Ocupar 50% do período de trabalho da CCIH
b) ( ) Detectar surtos apenas após a sua propagação
c) ( ) Não avaliar a eficácia das mediadas de prevenção
d) ( ) Obter de taxas para conhecermos a realidade epidemiológica
e) ( ) Os dados de vigilância epidemiológica devem ser sigilosos entre a equipe da CCIH
8) E M
RELAÇÃO À VIGILÂNCIA GLOBAL , ASSINALE A ALTERNATIVA
INCORRETA:
a) ( ) Em geral, as taxas obtidas não levam em consideração a gravidade dos doentes
b) ( ) A mesma taxa possui significados diferentes, em hospitais de complexidades diferentes
c) ( ) É um método trabalhoso, que requer um grande número de profissionais para a sua realização
d) ( ) Para hospitais de pequeno porte e de baixa complexidade, a vigilância global pode ser útil
e) ( ) A vigilância global é o melhor método de vigilância atualmente
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9) AO
COMPARAR AS TAXAS DE INFECÇÃO DE CORRENTE SANGÜÍNEA ENTRE HOSPITAIS, DEVEMOS CONSIDERAR
(ASSINALE
A
INCORRETA):
a) ( ) O tipo de paciente
b) ( ) O valor absoluto da taxa de infecção
c) ( ) O local de punção do cateter
d) ( ) O tempo de permanência do cateter
e) ( ) O tipo de cateter
10) E M
RELAÇÃO À VIGILÂNCIA PÓS - ALTA , ASSINALE A QUE SE APLICA :
a) ( ) Não é utilizada na vigilância epidemiológica para infecção de sítio cirúrgico
b) ( ) É obrigatório que todo o serviço realize este tipo de vigilância
c) ( ) É indicada para pacientes em pós-operatório de longa permanência hospitalar
d) ( ) A notificação da infecção por esse método deve ser realizada pelos pacientes e cirurgiões
e) ( ) nenhuma das anteriores
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Bibliografia Consultada
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G ABARITO
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Módulo 2 - Avaliação
Vigilância Epidemiológica
Pontos Fortes
Pontos Fracos
Sugestões
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