CÓDIGO: FT - GA - 07 VERSIÓN: 05 VIGENCIA: 25/03/2014 SOLICITUD DE CONEXIÓN No. 66000 NÚMERO DE SOLICITUD SIEC IDENTIFICACIÓN C.C. NÚMERO CUENTA SIEC DATOS DEL USUARIO APELLIDOS Y NOMBRES NÚMERO CALIDAD DEL SOLICITANTE NIT. PROPIETARIO CORREO PERMITE CONTACTO SI TENEDOR POSEEDOR CELULAR TELÉFONO NO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DATOS DE LA CUENTA TIPO DE PREDIO SECTOR (3) OFICIAL RESIDENCIAL COMERCIAL INDUSTRIAL ESTRATO REGISTRO CATASTRAL DATOS DE LA INSTALACIÓN NODO CIRCUITO NODO ELÉCTRICO NODO TRANSFORMADOR CLASE DE SERVICIO SI RUTA (11) ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL PREDIO ALUM. PÚBLICO RURAL URBANO DIRECCIÓN DEL PREDIO LUGAR - BARRIO TIPO DE INSTALACIÓN MONOFÁSICA 1ø BIFÁSICA 2ø NO NACIONAL DEPARTAMENTAL MUNICIPAL CÓDIGO CIU CARGA INSTALADA TRIFÁSICA 3ø ACOMETIDA AÉREA RED. BT. AÉREA ACTIVOS EBSA ACOMETIDA SUBTERRÁNEA RED. BT. SUBTERRÁNEA ACTIVOS USUARIO MARCA SI APLICA RETIE SI APLICA RETILAP DISEÑO SIMPLIFICADO DATOS DEL MEDIDOR AÑO DÍGITOS NÚMERO DEL MEDIDOR ENTERO EXTERNO ACTIVA DECIMAL LECTURA INICIAL LECTURA ACTUAL No. PROTOCOLO NIVEL DE TENSIÓN I II SELLOS BORNERA SELLOS DEL MEDIDOR CANT. CORRIENTE REACTIVA REVOLUCIONES DESCRIPCIÓN NO DETALLADO TIPO FACTOR MULTIPLICACIÓN INTERNO NO III IV SELLOS CAJA O PIN CENSO DE CARGA TOTAL DESCRIPCIÓN POTENCIA/UN BOMBILLOS INCANDESCENTES FECHA CALIBRACIÓN CANT. POTENCIA/UN TOTAL EQUIPOS DE SONIDO BOMBILLOS FLUORESCENTES COMPUTADORES TOMAS HORNOS ESTUFAS LAVADORAS PLANCHAS CALENTADORES DUCHAS MOTORES TELEVISORES TOTAL CARGA: (W) NEVERAS OBSERVACIONES: TÉCNICO ELECTRICISTA NOMBRE C.C. CLASE DE MATRÍCULA $ VALOR DE MATRICULA MANIFIESTO QUE LA DOCUMENTACIÓN ENTREGADA ES VERAZ Y AUTORIZO SU VERIFICACIÓN FIRMA REVISOR FIRMA AUTORIZADA NOMBRE CLIENTE C.C. C.C. CÓDIGO ENTREGA: CONTRATO CON CONDICIONES UNIFORMES: SI FECHA DE REVISIÓN CIUDAD FECHA DE SOLICITUD D HORA: M A HH MM D HORA: M A HH MM NO MANUAL DE EBSA (SEGURIDAD ELÉCTRICA) SI FIRMA GRABADOR FECHA DE GRABACIÓN D HORA: M A HH MM CÓDIGO NO