Capítulo 62 Dieta mediterránea y prevención cardiovascular: mito o realidad Dr. Juan Manuel Ruiz Liso Médico especialista en Anatomía Patológica. Jefe de Servicio de Patología del Complejo Hospitalario de Soria Dr. Juan Ruiz García Médico residente de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid Una cultura de vida Una de las dietas más integrales y saludables, reconocida internacionalmente, surgió de los pueblos ribereños del mar Mediterráneo hace muchos siglos. Las circunstancias geográficas, históricas, culturales y de comunicación que secularmente han tenido los países bañados por el Mare Nostrum han permitido configurar un patrón gastronómico muy variado que no se circunscribe únicamente a la alimentación, sino que también incluye el estilo de vida de sus gentes. Hay que ser conscientes de que una vida saludable se consigue con algo más que una dieta, por muy mediterránea que sea. En pleno siglo xxi es necesario hablar de dieta y cultura mediterráneas. En España se ha considerado durante años (y aún hoy persiste la idea) que la dieta mediterránea consistía en comer paella, pescado, naranjas y poco más. Día a día, la sociedad está siendo invadida, cada vez más, por las comidas rápidas y los platos preparados de lo que podría llamarse erróneamente la cocina del desarrollo. Ha pasado al olvido el uso de la cuchara y se ha vuelto otra vez a la utilización primitiva de las manos. Un reciente estudio sueco, con más de 24.000 mujeres participantes, demuestra los beneficios derivados de la dieta y la vida saludables. Según los autores, una dieta de bajo riesgo, caracterizada por un alto consumo de verduras, frutas, cereales, pescado y legumbres, en combinación con una moderada ingesta de alcohol (5 g diarios como máximo) y con conductas de vida saludables (no fumar, practicar ejercicio todos los días y mantener un peso normal), llega a disminuir un 92% el riesgo de padecer un problema cardíaco agudo, en comparación con aquellas mujeres que no siguieron ese patrón saludable. Pero, ¿cómo se descubre o se recupera la dieta mediterránea? Hay que remontarse al año 1952, situarse en Nápoles (Italia) y seguir al científico americano Ancel Keys, de la Universidad de Minnesota (Estados Unidos), que había observado cómo, a diferencia de su lugar de residencia, en algunos países del norte del Mediterráneo no había prácticamente casos de enfermedades cardiovasculares, y que el infarto de miocardio era un proceso raro. Keys descubre en Nápoles el tipo de alimentación que seguía la mayoría de sus habitantes, basada fundamentalmente en una rica comida de vegetales regada con aceite de oliva y acompañada de un buen trozo de pan. El matrimonio compuesto por Ancel y Margaret Keys encuentra no sólo una buena dieta, sino toda una cultura y una forma de vida saludables en las que se incluye una serie de alimentos. En el conocido Estudio de los siete países se pusieron de manifiesto los beneficios de la dieta mediterránea sobre la salud y la prevención de la enfermedad coronaria. Hace once mil años, en el extremo oriental del Mare Nostrum, comenzaron a producirse importantes variaciones en la forma de vivir y comer del ser humano. Los cambios fueron lentos y se iniciaron con la domesticación de 549 libro de la salud cardiovascular Primer molino de cereal. Numancia (Museo Numantino, Soria, siglo ii a. C.). plantas y animales. Las primeras plantas domesticadas fueron cereales como la escanda y la esprilla (variedades del trigo) y la cebada. Después vinieron el guisante, la lenteja, el garbanzo y el lino. Historia y vida Dice la leyenda que Poseidón, dios del mar, y la diosa Palas Atenea tuvieron un combate para dilucidar quién daba el nombre a la capital de la Grecia antigua. Según Ovidio, Poseidón golpeó la Tierra con un tridente y abrió una grieta de la que surgió agua del mar. Cuando Atenea la golpeó, brotó un olivo cargado de frutos. Atenea venció y desde entonces la capital griega recibe su nombre. En Grecia se establecieron por vez primera las bases de la dieta mediterránea: vino, aceite de oliva y trigo. Los griegos extendieron el uso de dichos alimentos así como del pescado por muchos países e introdujeron el arroz. Los higos tuvieron una gran importancia en la Creta minoica, ya que los platos que se daban a los servidores del Palacio de Knosos incluían una gran cantidad de higos secos. Podría ser interesante iniciar un recorrido virtual por el cerro de Numancia y contemplar las ruedas de molino pétreas con que nuestros antepasados molían el trigo y trituraban bellotas secas, con las que cocinaban tortas cocidas que tenían la virtud de conservarse largo tiempo (similares a las hogazas de pan de pueblo actuales). ¿Y qué comían en Numancia? De acuerdo con los análisis de los restos óseos humanos de la necrópolis, la dieta de los numantinos era rica en vegetales y frutos secos, y pobre en proteínas de origen animal. Los romanos fueron los impulsores del conocimiento y el desarrollo de la dieta mediterránea en otros 550 países, así como los responsables de su enriquecimiento con productos variados de los países conquistados. De esta manera, la cocina popular romana se extendió por medio de las legiones romanas. Tortas de pan remojadas en agua y aceite de oliva con ajo picado, aceitunas, pescados, harina hervida y trigo molido, a lo que añadían legumbres secas y vino. Ésa era la base del menú de los soldados romanos. De este modo, es posible comprender cómo los emperadores y el Senado romano esperaban con gran deleite la llegada de sus generales cuando volvían de Hispania, cargados de tinajas de aceite de oliva, vino y grandes cantidades de trigo. Para saber en qué consiste realmente la dieta mediterránea que Ancel y Margaret Keys recuperaron para el bienestar y la salud de las sociedades actuales y en qué se basa su importancia, véanse la composición y los caracteres de la dieta mediterránea detallados en la tabla 1. La relevancia adquirida por la dieta mediterránea queda reflejada en la abundancia de investigaciones realizadas sobre el tema: en enero de 2008 existían 48 ensayos clínicos, 905 citas bibliográficas en revistas médicas (Medline), con más de 1.760.000 entradas en el portal Google de Internet, así como otros muchos estudios médicos poblacionales realizados por diferentes países (ATTICA, EPIC, PREDIMED y CARDIO 2000). Religión y dieta mediterránea No es necesario ser muy religioso para saber que la base de los sacramentos de la Iglesia católica se asienta en productos mediterráneos como el pan, el vino y el aceite. Es decir, estos alimentos fueron sacralizados por los usos litúrgicos y adquirieron así una carga simbólica muy especial. No se observa en ninguna religión monoteísta signo alguno o relación con los placeres de los alimentos en banquetes que estén asociados al erotismo, la sensualidad y el pecado, puesto que los cristianos intentaron eliminarlos. Todos estos productos son básicos en la cultura cristiana: «El pan nuestro de cada día, dánoslo hoy», «Ganarás el pan con el sudor de tu frente». El vino, la vid y las uvas forman parte de los mensajes de Jesucristo, sin olvidar que el vino y el pan están presentes todos los días en las iglesias en el momento de la consagración. Otras frases recogidas en la Biblia son: «Como la vida, es el vino para el hombre, si lo bebe con medida» (libro del Eclesiastés); «No es para los reyes beber vino, Dieta mediterránea y prevención cardiovascular: mito o realidad Tabla 1. Composición y caracteres de la dieta mediterránea Alimentos Aceite de oliva Pan como alimento básico Vino en las comidas (tinto) Fruta como postre Otros elementos característicos: • Frutos secos sin sal • Café • Ajo • Cebolla • Tomate Verduras, legumbres y otras hortalizas Estilo de vida integral y saludable Ejercicio físico Bailes clásicos Paseos Tertulias Siesta moderada no sea que bebiendo olviden sus decretos y perviertan la causa de todos los desvalidos» (libro de los Proverbios); «Y Yo os digo que desde ahora no beberé de este producto de la vid hasta el día en que lo beba con vosotros, nuevo, en el Reino de mi Padre» (San Mateo, 26, 29, última cena). «No bebas ya agua sola, toma un poco de vino a causa de tu estómago y de tus frecuentes indisposiciones» (san Pablo, epístola a Timoteo). Además, el aceite de oliva se ha utilizado para la santa unción y en diferentes ritos, como el bautismo, la consagración de obispos o la extremaunción. Dice el Corán, el libro sagrado de los musulmanes, que quisieron hacer al olivo «rey de los árboles» y él se negó a participar de las labores políticas, «dado el papel que el Creador esperaba de él», que era producir un zumo natural, limpio, que se pudiera utilizar en caliente y en frío, en crudo y en cocción; que mantuviera imperturbables sus cualidades organolépticas de sabor, olor y palatabilidad, incluso sometido a altas temperaturas; que permitiera mantener los oligoelementos, las vitaminas y los minerales de los alimentos a los que acompañaba y que retrasase el envejecimiento. También el pescado, ligado tradicionalmente a la Cuaresma española en esos viernes en que estaba vetado el consumo de carne como algo impuro, figuraba en la representación del cristianismo de los primeros siglos y de las catacumbas, y simbolizaba la pureza en la alimentación. Ahí está el milagro de la multiplicación de los panes y los peces. España, despensa de la dieta mediterránea Cualquier geógrafo sabe que las tierras bañadas por el mar Mediterráneo tienen un paisaje homogéneo de campos de cereales, olivares y cepas de viñedo. Todos los pueblos que han ido pasando por la historia de España valoraron este país como una despensa saludable. Cartagineses, fenicios y helenos hablaron de los extraordinarios atunes, pulpos y congrios de las costas hispanas, sin olvidar las excelencias de la caza de sus mesetas. Los romanos fueron los mejores embajadores de nuestros productos: hortalizas, vino, cereales, frutas y especialmente aceite de oliva. Los visigodos, contrariamente a la teoría de que invasión es igual a modificación de costumbres, adoptaron la cultura del aceite de oliva como propia. San Isidoro, en su libro de las Etimologías decía: «El aceite de oliva, llamado español, obtenido de la aceituna madura, es el más adecuado para condimentar». Los pueblos del islam también potenciaron el prestigio de nuestros cereales y consiguieron aclimatar en sus países una gran variedad de frutas hispanas. Al mismo tiempo, se hicieron exportadores de nuestro aceite de oliva por todo el Mediterráneo. Fueron los monjes medievales quienes guardaron la cultura de la dieta mediterránea en sus monasterios. Hoy conocemos su alimentación y también que tenían una esperanza de vida 10 años superior a la media de la nobleza y el pueblo llano. Se atribuye precisamente a su dieta esa mayor supervivencia. Productos vegetales de la dieta mediterránea. 551 libro de la salud cardiovascular La época de los descubrimientos aportó nuevos alimentos a la dieta mediterránea, enriqueciéndola con productos como las patatas y los tomates de la América colombina. En la España de los Reyes Católicos, el gazpacho con aceite de oliva y vinagre constituyó una de las bases de la dieta de los pueblos de Andalucía y Extremadura, tradición que con la Mesta se extendió con sus variantes a Castilla a través de los pastores, que introdujeron las migas pastoriles. En 1984 Hartmann demostró las virtudes y bondades de unas sustancias encontradas en el aceite de oliva virgen, los polifenoles, responsables de evitar la oxidación del organismo. La dieta mediterránea es un seguro para la salud. Así lo avala la Unión Europea en numerosas disposiciones, como, por ejemplo: «La dieta mediterránea, y en especial el aceite de oliva, que es la principal fuente de grasa, contribuyen a la prevención de los factores de riesgo cardiovascular, tales como dislipemia, hipertensión arterial, diabetes y obesidad y, por tanto, a la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica». Productos de la dieta mediterránea Aceite de oliva Leemos en el Génesis: «... después del Diluvio, por la tarde, una paloma volvió donde estaba Noé llevando en su pico una rama de olivo», o en el Levítico: Moisés es el primer restaurador de recetas de cocina cuya base es el aceite de oliva. Siguiendo, además, los consejos del Padre Eterno, Moisés ordena que se hagan oblaciones con pasteles de harina en flor, amasados con aceite de oliva. En la cultura egipcia, Isis, diosa suprema y esposa de Osiris, enseñó el cultivo del olivo, y en Grecia, Palas Atenea hizo crecer un olivo en la Acrópolis de Atenas para iluminar las noches con lucernas de aceite, aliviar las heridas y producir un alimento dador de salud y energía. Su cuidado y manipulación eran misión de vírgenes y hombres puros. En la antigua Roma, Rómulo y Remo nacieron bajo un olivo, y no podemos olvidar que los árabes llamaron al aceite sol fluido. Los orígenes del árbol del olivo datan de la Edad del Cobre, del sexto milenio a. C., y en España aparece en la Edad del Bronce. Las olivas y su aceite fueron nutrición, medicina y literatura en la vida diaria de las civilizaciones etrusca y romana durante la Edad Media y el Renacimiento; asimismo, Hipócrates y Leonardo da 552 Vinci fueron sus máximos defensores en sus respectivos momentos históricos. El aceite de oliva es rico en ácidos grasos monoinsaturados, como el oleico, y también una buena fuente de polifenoles con gran poder antioxidante. Sus efectos sobre la salud, y especialmente en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto en prevención primaria como secundaria, lo convierten —recordando a Hipócrates— en un verdadero medicamento. Sus acciones antiaterogénicas (para prevenir la arteriosclerosis) podrían explicar las bajas tasas de mortalidad cardiovascular en los países mediterráneos. Su consumo continuado, que ha de iniciarse en la infancia, disminuye el colesterol total y también la fracción LDL (lipoproteína de baja densidad o colesterol malo), mientras que aumenta la fracción HDL (lipoproteína de alta densidad o colesterol bueno). Al mismo tiempo, contribuye a reducir la tensión arterial de los hipertensos y es un extraordinario producto para prevenir la obstrucción de las arterias coronarias, responsable del infarto de miocardio. Es además un potente antioxidante, que aumenta la respuesta inmunológica (defensas) del organismo y resulta fundamental para evitar la inflamación de las arterias coronarias y, por tanto, prevenir la arteriosclerosis que se produce en el endotelio (capa interna de los vasos sanguíneos). Sus efectos cardioprotectores no son un mito, son una realidad. Pan y cereales Según la mitología griega, Deméter, diosa de las cosechas, amasó en el Olimpo la primera pieza de pan. El término cereal proviene de Ceres, que era la divinidad romana llamada por los griegos Deméter. Los cereales constituyen el producto básico de la alimentación de los pueblos. Son pobres en calcio y ricos en potasio y fósforo. Cuando el cereal no ha sido refinado, posee una gran cantidad del complejo vitamínico del grupo B. El germen de trigo es la parte más rica en proteínas, hierro, vitamina B, vitamina E y grasas vegetales saludables. Hay otros grandes grupos, como el trigo, la harina, la sémola, el pan y las pastas alimenticias; también están el arroz y el resto de los cereales en forma de harinas, cremas, copos, hojuelas, etc., que son más o menos ricos en celulosa. Su aporte en fibra y antioxidantes los convierten en esenciales dentro de la dieta mediterránea. El pan tostado o sin tostar, desgranado con tomate y/o con ajo y regado con aceite de oliva virgen, constituye Dieta mediterránea y prevención cardiovascular: mito o realidad Tabla 2. Recomendaciones dietéticas de la Comisión de la Unión Europea Conservar la tradicional dieta mediterránea en aquellos lugares que siguen esta alimentación Promoverla donde no se siga y acompañarla de ejercicio físico Fomentar entre fabricantes y distribuidores de alimentos preparados la inclusión de productos cardioprotectores, como el aceite de oliva Adaptar la reglamentación y las recomendaciones dietéticas nacionales e internacionales a la dieta mediterránea Promover este tipo de dietas y la educación para la salud en las escuelas uno de los placeres más saludables de la dieta mediterránea. El pan ha dado nombre a una de las más famosas sopas que pueda haber en el mundo: la sopa de ajo castellana, y a un plato mítico como las migas pastoriles con aceite de oliva virgen y uvas, que a través de la Mesta comparten ambas Castillas con Extremadura. Frutas Su función en el organismo es semejante a la de las verduras, ya que actúan como alimentos reguladores y son muy ricas en minerales y vitaminas. Lamentablemente, no se ha impuesto como rutina la saludable costumbre obligada de un postre de frutas en las principales comidas y como complemento del desayuno, de modo que se consuman cinco piezas diariamente. Se siguen sustituyendo por otros productos, que constituyen una de las fuentes principales de grasas saturadas y de calorías innecesarias. Las frutas tienen un importante papel antioxidante gracias a las vitaminas hidrosolubles (solubles en agua) y liposolubles (solubles en grasas), que poseen y producen un efecto inhibidor de la arteriosclerosis. Son ricas en sacarosa y fructosa (azúcares), aunque el contenido energético es bajo en calorías, y apenas contienen grasas vegetales ni proteínas. Todas las frutas son ricas en sales minerales: potasio, calcio, fósforo, hierro, magnesio y cobre son los más importantes. Las necesidades de vitamina C se cubren con la ingesta diaria de una naranja de tamaño medio. El melocotón, los albaricoques, las ciruelas, el melón y las cerezas son ricos en vitamina A. Los zumos de frutas deben ser consumidos inmediatamente después de su preparación para que el efecto antioxidante no se degrade por la oxidación ni por el medio ambiente. Su consumo está en relación inversa con el riesgo cardiovascular. El estudio CARDIO 2000 puso de manifiesto que el riesgo cardiovascular de quienes consumen cinco o más piezas de fruta al día llega a ser un 72% menor que el de quienes toman una pieza o ninguna. Se ha llegado a ponderar la reducción del riesgo cardiovascular en un 10% por cada fruta consumida. Hay, por tanto, una significativa protección de las frutas contra la enfermedad cardiovascular ligada a sus antioxidantes (vitaminas y minerales) y a su porcentaje de fibra. La mejor y mayor consecuencia de éste y otros estudios semejantes está ligada a que los profesionales de la nutrición recomienden al menos el consumo diario de 25-30 g de fibra a expensas de frutas, vegetales y cereales de grano, que llevan a su vez antioxidantes. La piel de la fruta no tiene ningún valor nutritivo porque las vitaminas no están en ella; sin embargo, es muy rica en fibra vegetal o alimenticia. No obstante, hemos de ser cautos si la consumimos, ya que, debido a los tratamientos químicos a los que son sometidas las frutas, su piel puede conllevar riesgos de toxicidad si no están bien lavadas. Trabajos muy recientes han puesto de manifiesto la extraordinaria función que desempeñan también los suplementos de vitamina C en los hipertensos, los fumadores, los diabéticos y los ancianos. Frutos secos sin sal Las avellanas, las almendras y, especialmente, las nueces se encuentran entre los primeros alimentos utilizados por el hombre que han perdurado secularmente. Frutos secos son también las frutas frescas pobres en agua, como los dátiles, los albaricoques, las uvas, las ciruelas y los higos. Sin embargo, son muy ricos en hidratos de carbono (60-70%) y poseen un alto valor energético (250-300 cal/100 g). Al mismo tiempo, son muy ricos en potasio, hierro y cobre, y de fácil digestión. Tienen también un alto contenido en fibra vegetal. Tan sólo los frutos secos de tipo oleaginoso (como las nueces, los cacahuetes, las avellanas y las almendras) poseen un elevado contenido en grasas vegetales (la mayoría son ácidos grasos mono- y poliinsaturados; todos, cardiosaludables) y una gran riqueza en antioxidantes como la vitamina E. Su alto contenido calórico impide recomendarlos de forma indiscriminada para prevenir el sobrepeso y la obesidad. Este dato debe ser tenido siempre presente en la alimentación de los adultos, y no tanto en la de los escolares, para quienes los frutos secos constituyen una de las meriendas más recomendables. Deben elegirse siempre sin sal, pues ya se toma suficiente en la dieta diaria. 553 libro de la salud cardiovascular El consumo habitual de nueces, que son fuente de ácidos grasos insaturados, fibra y vitamina E, ha mostrado una reducción del riesgo de episodios cardiovasculares en numerosos estudios contrastados. Vino tinto Los griegos afirmaban que el vino era una bebida civilizada y, según su mitología, Dionisos es el primer elaborador y escanciador de vinos. El filósofo español Séneca decía que «el vino lava nuestras inquietudes, enjuga el alma hasta el fondo y, entre otras virtudes, asegura la curación y alivia la tristeza». El vino es, si cabe, uno de los alimentos más simbólicos, en mayor medida que el pan y el aceite, porque conlleva una gran espiritualidad. El vino va a estar siempre entre lo saludable y lo abominable. Es como el dios Jano, tiene dos caras: poco y moderado, para bien; mucho, para mal. El vino no sólo tiene alcohol. Los vinos tintos contienen compuestos fenólicos (polifenoles) que poseen propiedades antioxidantes y ejercen una acción vasodilatadora e hipotensora en dosis moderadas. El resveratrol es un antioxidante natural encontrado en el vino con propiedades protectoras de las células, y en concreto de los riesgos de eventos cardiovasculares. También se está estudiando su efecto en el tratamiento de algunas leucemias. Un consumo moderado de vino reduce la mortalidad por enfermedad cardiovascular. En un estudio sobre 490.000 hombres y mujeres, hecho a lo largo de nueve años, las tasas de mortalidad por estas patologías fueron un 30-40% inferiores en aquellos individuos que tomaban una bebida al día (125 cm3), respecto a quienes no bebían. Esto se debe al efecto favorable que el alcohol tiene sobre los marcadores lipídicos, antioxidantes y antiinflamatorios. No obstante, dado que el alcohol condiciona muertes por violencia, cirrosis, accidentes de todo tipo y algunas clases de cáncer, las sociedades internacionales médicas recomiendan no más de 125-150 ml o cm3 al día en mujeres y no más de 250-300 en hombres, y siempre en las comidas. También se ha visto que en los sujetos diabéticos que consumen moderadamente vino tinto en las comidas, se reducen significativamente el estrés oxidativo y las sustancias ligadas a la inflamación de las arterias, de manera que mejora la función cardíaca. Incluso se ha observado que su consumo moderado en pacientes diabéticos que ya han sufrido un infarto de miocardio actúa como prevención de complicaciones. 554 Al igual que un bajo o moderado consumo de vino disminuye el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos, uno elevado induce un aumento de lípidos en la sangre (colesterol), hipertensión arterial, así como un riesgo elevado de síndrome coronario agudo (angina de pecho, infarto de miocardio o muerte súbita). Legumbres, hortalizas y verduras Las legumbres secas son otro elemento fundamental de la dieta mediterránea. Volviendo otra vez a la historia, en Egipto la lenteja era un alimento de uso común. Se han encontrado semillas en las tumbas de la Dinastía XII, que se remonta aproximadamente al año 2200 antes de nuestra era. Asimismo, las ofrendas funerarias halladas en Draja Abou consistían en una especie de pasteles hechos con lentejas hervidas. En un fresco de la época de Ramsés III (año 1200 a. C.), se observa a un sirviente agachado ante una marmita, ocupado en cocer lentejas. Su consumo viene, por tanto, desde los más remotos tiempos. La dieta española ha sido rica en garbanzos, judías y lentejas, pero su consumo ha disminuido en la actualidad. Estos productos poseen un alto contenido en hidratos de carbono y apenas presentan grasas. Su contenido en proteínas varía del 17 al 25% y, al ser de origen vegetal, dichas proteínas son de menor valor biológico que las de procedencia animal, pero combinándolas con otros alimentos, pueden incluso sustituir a las carnes. Son fuente de vitaminas del complejo B, fundamentalmente de niacina y tiamina, así como de sales minerales, de calcio y hierro. Su cáscara es de fibra y no se digiere por su alto contenido en celulosa; este hecho tiene un gran valor en la regulación del tránsito intestinal. Un gran número de vegetarianos son normotensos. Las verduras y hortalizas frescas son otro elemento primordial en la dieta mediterránea, ya que además agregan su alto contenido en fibra vegetal y vitaminas. Se conoce con el nombre global de hortaliza aquel alimento procedente de las diferentes partes de las plantas de la huerta: hoja, tallo, semilla, flor, fruto, raíz y tubérculo. Todos los vegetales tienen un alto contenido en agua, que llega a ser el 70-95% de su peso. De los componentes sólidos, hay que destacar los hidratos de carbono en forma de almidones, azúcar y celulosa. Tienen escasas proteínas e inapreciables grasas (80-90% de agua, 2-15% de hidratos de carbono y menos de un 2% de proteínas). Dieta mediterránea y prevención cardiovascular: mito o realidad Su principal interés radica en su aporte de fibra, vitamina C y minerales. Del contenido de estos últimos, el 50% corresponde al potasio, aunque también poseen una gran riqueza de calcio; les siguen en importancia el cobre, el hierro y el magnesio y, en menor cuantía, el azufre, el fósforo, el cloro y el sodio. Las verduras de hoja verde son las más ricas en calcio. Con respecto a las vitaminas, hay que significar que más de la mitad de la vitamina A que se consume y casi toda la vitamina C que se necesita son proporcionadas por los vegetales. Las más ricas en vitamina C son las finas hierbas, las de hoja verde y los tomates. La provitamina A (carotenos) es más rica en la parte coloreada de la verdura. El consumo de vegetales más de tres días a la semana se asoció también en el estudio CARDIO 2000 con una reducción del 70% del riesgo cardiovascular. Especialmente, los de hoja verde y ricos en vitamina C, que son los de mayor potencial preventivo frente a la enfermedad coronaria. La enterolactona es una sustancia hallada en el intestino por la fermentación bacteriana de plantas comestibles; se ha utilizado como un marcador del consumo de frutas y vegetales. En un estudio prospectivo de más de 12 años, se puso de manifiesto en Finlandia que los niveles en el suero sanguíneo de enterolactona eran inversamente proporcionales al riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares. Las verduras y hortalizas de mayor contenido en vitaminas A y C son los tomates, los pimientos rojos y verdes, las zanahorias, las acelgas, las espinacas, todo tipo de vegetales y fundamentalmente sus partes verdes. Hay una relación directa entre el valor vitamínico del vegetal y su coloración intensa. A mayor coloración verde o naranja, más aporte de vitamina A. La patata constituye, después del pan, la mayor fuente de hidratos de carbono. Su valor energético es semejante al del arroz y es muy rica en potasio. Debe freírse en aceite de oliva, y no hay que olvidar que las patatas nuevas tienen mayor riqueza en vitaminas y minerales que las viejas. La lechuga es, generalmente, el principal componente de las ensaladas. Conocida desde la Antigüedad, es una de las hortalizas más comunes y familiares. No debería faltar como entrante o guarnición en ninguna comida y debe estar bien regada con aceite de oliva virgen. Etimológicamente, lechuga proviene del latín lac (‘leche’). Por su abundancia de látex, posee propiedades depurativas y calmantes (los romanos la tomaban al finalizar las comidas por su poder sedante). Contiene vitaminas A y C y un valor energético o calórico casi nulo. Un dicho popular que transmite la Fundación Española de la Nutrición, en relación con la preparación de una ensalada, es el siguiente: «Debe limpiarla un estoico, sazonarla un filósofo, avinagrarla un avaro, aceitarla un derrochador, mezclarla un loco y probarla un buen gourmet». El ajo y la cebolla son considerados desde hace siglos elementos saludables. Muchos campesinos griegos tomaban a la sombra de un árbol tres dientes de ajo, un trozo de pan y un trago de vino. El ajo se ha considerado durante mucho tiempo un remedio para la fatiga. Ambos, el ajo y la cebolla, contienen ácidos grasos insaturados, si bien es cierto que para que ejerzan un efecto protector, sería preciso consumirlos en una elevada cantidad. Su contenido en vitaminas es rico y poseen un efecto antioxidante. El ajo y la cebolla, asociados a los polifenoles de los productos de la dieta mediterránea, citados anteriormente, y especialmente al aceite de oliva virgen, tienen una acción vasodilatadora e hipotensora para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. El tomate, un potente antioxidante, es un elemento indiscutible e imprescindible de la dieta mediterránea desde hace menos de un siglo. Cocinar sin tomate resulta inimaginable en un país mediterráneo. Se estudió el efecto del consumo de 300 g diarios de tomate durante un mes para evaluar el perfil lipídico (grasas) de 98 voluntarios. El colesterol total había disminuido y la fracción HDL (colesterol bueno) había aumentado un 15,2%. El rey de los árboles: el olivo. 555 libro de la salud cardiovascular Ruinas de una cocina romana de Pompeya (siglo i d. C.). Pescado Son los griegos quienes introducen el gusto por la cocina del pescado. Para las culturas mediterráneas, éste tenía un atractivo especial entre los alimentos de origen animal. El término pescado no sólo incluye los peces, sino también los moluscos (mejillones, almejas, calamares y pulpos) y los crustáceos (gambas, cigalas, langostinos, etc.). Es uno de los alimentos más exquisitos, nutritivos y sanos que ofrece la Naturaleza. El valor nutritivo de los pescados depende de las especies, las edades, el medio en el que viven, el transporte, el almacenamiento, la distribución, etc. En general, en todas las especies el contenido en grasas se incrementa en verano, cuando el pescado encuentra fácilmente el alimento, y disminuye en la época de frío. Existe, pues, una fluctuación en la tasa de grasa, que se sitúa en el 3-5% en invierno, y alcanza hasta un 12-30% en verano. En los pescados semigrasos oscila en el 1-3% en invierno hasta el 6-8% en verano. El contenido en grasas del pescado magro varía del 0 al 3-5%, y estas grasas son muy ricas en ácidos grasos poliinsaturados, cardiosaludables. En general, su contenido en proteínas oscila entre el 15-30% para los pescados, 10-20% para los moluscos y 15-25% para los crustáceos. Las proteínas del pescado son de muy fácil digestión y por ello están indicadas como fuentes de proteína de alto valor biológico, fundamentalmente en los niños lactantes y en el período escolar. Contienen gran cantidad de sales minerales: calcio, hierro, yodo y flúor. En menor cuantía poseen fósforo, cloro, potasio, magnesio, cobre, cobalto, cinc y azufre. Los pescaditos y los productos 556 enlatados (en conserva) que se consumen con espinas suponen un aporte complementario de calcio. Los pescados tienen vitaminas E, K, B2 y niacina, y algo menos de vitamina B1, pero en general son muy ricos en complejo vitamínico B. El hígado de los pescados es rico en vitaminas liposolubles A y D. El pescado de piscifactoría tiene las mismas propiedades saludables. El pescado azul es una denominación comercial que se da a los que tienen en común un alto contenido en grasas insaturadas o cardiosaludables. Las grasas del pescado se encuentran entre las más insaturadas del reino animal (ácidos grasos insaturados), de ahí los efectos beneficiosos sobre los niveles de colesterol. Sardina, boquerón, caballa, arenque, bonito del norte y atún se clasifican entre el pescado azul, ya que su porcentaje de grasa supera normalmente el 6% y llega a alcanzar en ocasiones el 25-30%. El salmón es otro pescado azul cuyo consumo está aumentando significativamente en España. Es un excelente alimento rico en proteínas de alto valor biológico, ácidos grasos y vitaminas. Se tiene la falsa impresión de que un pescado barato es de baja calidad, cuando suele tratarse de productos como sardinas, anchoas, boquerones, etc., que son los más ricos en propiedades saludables y en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. El enlatado de la sardina no afecta a su utilización: ni a la digestiva ni a la metabólica. Al mismo tiempo, la fritura de las sardinas en aceite de oliva retiene el 100% de la vitamina A, el 61% de la vitamina B2, el 46% de la vitamina B6 y el 72% del ácido fólico. En el estudio CARDIO 2000 se puso de manifiesto su efecto preventivo en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. El efecto cardioprotector se ha observado por el consumo diario de 25-57 g de pescado rico en ácidos grasos insaturados, equivalente a un filete de pescado semanal, decreciendo el riesgo cardiovascular al máximo cuando este consumo es diario. Café El café recién hecho, fuerte, con granos recién tostados y servido directamente en pequeñas tazas es otra característica de la dieta mediterránea y un buen compañero en diálogos y tertulias. El café con leche caliente es el prototipo de desayuno habitual para un gran número de habitantes del Mediterráneo. Su aportación a la dieta y la cultura mediterráneas es exclusiva y puramente social, al posibilitar el diálogo y la tertulia como forma de vida. No hay ningún trabajo serio Dieta mediterránea y prevención cardiovascular: mito o realidad Tabla 3. Refranes de la dieta, el corazón y la cultura mediterránea Tabla 4. Decálogo de la dieta y la cultura mediterráneas Con aceite de oliva, el corazón se aviva 1. Tomarás aceite de oliva todos los días de tu vida Fruta y verdura alejan tu sepultura 2. El pan y los cereales no olvidarás Quien su salud procura, comerá verduras 3. La fruta acompañará tus comidas Legumbres, hortalizas y verduras frenan las apreturas 4. Ensalada a diario comerás De sardinas harto, se alejó el infarto 5. Hortalizas, verduras y legumbres combinarás Tertulia, zapato y alimentación mantienen tu corazón 6. Sin pescado no vivirás 7. Diariamente leche beberás de investigación que concluya que disfrutar de un café al día resulta un problema para la salud. Lo que sí se ha cuestionado desde el punto de vista cardiológico es el consumo de tres o más tazas de café diarias. Carne Los griegos introducen también el placer por el consumo de aves que vuelan, y los latinos, por la caza. Una reducción en el consumo de carnes rojas, sustituidas éstas por carnes blancas poco grasas (pollo, pavo, codorniz, perdiz…) y no adobadas, junto con carne de caza, pueden incluirse sin problemas en la dieta mediterránea. Lo mismo sucede con las carnes de caballo y conejo, que también son bajas en grasas saturadas y no cardiosaludables. Sin embargo, la gallina, la oca y el pato no son muy aconsejables por su riqueza en grasas saturadas no deseables. Lácteos Al hablar de lácteos, cabe referirse a la leche de vaca, el queso y los yogures fundamentalmente. Su alto contenido en vitamina D y calcio es esencial para los huesos (para la prevención de la osteoporosis). También los lácteos son ricos en fósforo. No obstante, no se dispone de estudios concluyentes sobre la protección de la enfermedad cardiovascular. Es necesario tomarlos a diario y a todas las edades para cubrir las necesidades, ponderando los productos semidesnatados y desnatados, según las cifras individuales de colesterol en la sangre. Huevo Su consumo, al igual que el de las carnes rojas, debe ser moderado. Quienes tienen altas cifras de colesterol en la sangre pueden tomarse una tortilla de clara de huevo, sin yema, ya que en la clara no hay colesterol. Su sabor varía muy poco con respecto a la de un huevo completo. La dieta mediterránea no es un mito, sino una realidad contrastada por numerosos estudios. 8. No excederás el consumo de grasas saturadas 9. Laborables y festivos caminarás 10. Siempre compañía procurarás Estos diez mandamientos se resumen en dos: Amarás la dieta mediterránea como a ti mismo Al prójimo transmitirás sus beneficios Consultas más frecuentes ¿Cuándo se debe adoptar la dieta mediterránea? Prácticamente desde el nacimiento, ya que la madre lactante que sigue la dieta mediterránea está alimentando a su hijo de la misma manera. Debe ser un objetivo de educación para la salud en la escuela y de diálogo familiar. ¿Es realmente eficaz para prevenir el riesgo cardiovascular? Sí, así lo demuestran numerosos estudios internacionales y la llamada medicina basada en la evidencia. ¿Es efectiva por sí sola o hay que asociarla a otras actividades? Su mayor efectividad se alcanza cuando se asocia a un estilo de vida mediterráneo, que incluye ejercicio físico continuado, paseos, charlas, pequeña siesta, buen estado de ánimo y proyectos de futuro. Si se ha padecido ya un problema cardiovascular, ¿tiene sentido adherirse a la dieta mediterránea? Los estudios más concluyentes revelan una disminución del riesgo de padecer otro problema cardiovascular. Nunca es tarde para adherirse a la dieta mediterránea. Gracias a ella bajan los marcadores de riesgo inflamatorio de las coronarias, la presión arterial y los niveles en la sangre de colesterol total y de lipoproteína LDL o colesterol malo, se eleva la lipoproteína HDL o colesterol bueno, y se permite la activación de la insulina, con lo que los pacientes diabéticos obtienen mejoría. ¿Sobre qué otras enfermedades tiene efectos protectores la dieta mediterránea? Los resultados de numerosos estudios han llevado a considerar la dieta mediterránea como un factor protector en el desarrollo de distintos tipos de cáncer, de enfermedades neurodegenerativas, como el Alzhéimer y el ictus cerebral, en la prevención y tratamiento de la depresión y en el retraso del envejecimiento. 557 libro de la salud cardiovascular Glosario Antioxidantes: sustancias que evitan que las células se oxiden, es decir, que se deterioren, envejezcan o se malignicen. Colesterol HDL (high-density lipoproteins): lipoproteína de alta densidad que transporta el colesterol desde los tejidos del cuerpo Prevención primaria: prevención que se realiza en pacientes asintomáticos o de riesgo sin que hayan sufrido un primer episodio de una patología. Prevención secundaria: prevención que se realiza en pacientes que ya han sufrido síntomas o una enfermedad relativa al proceso cuya reaparición se desea evitar. al hígado. Denominado colesterol bueno, ayuda a que no se formen los acúmulos de grasa en las paredes de las arterias. Colesterol LDL (low-density lipoproteins): lipoproteína de baja densidad que transporta el colesterol desde el hígado al resto del cuerpo para que sea utilizado por distintas células. Denominado colesterol malo, se acumula en las paredes de las arterias y produce su estrechamiento progresivo. Inmunidad: protección frente a la enfermedad, aunque se esté expuesto a ella, por la habilidad del organismo para resistir o luchar contra ciertas infecciones. Esta protección se puede adquirir de forma natural, tras sufrir la enfermedad o entrar en contacto con el agente responsable, o de manera artificial, tras ser vacunado contra ella. Lipoproteínas: sustancias que transportan el colesterol y los triglicéridos por la sangre. Liposoluble: soluble en grasas o lípidos. Bibliografía Cocina Mediterránea. Revista digital de gastronomía mediterránea. http://www.sabormediterraneo.com. (Fecha de consulta: 28/11/08.) Fundación Dieta Mediterránea. http://www.fdmed.org. (Fecha de consulta: 28/11/08.) Ministerio de Medio Ambiente, Medio Rural y Marino http://www.marm. es y http://www.alimentacion.es. (Fecha de consulta: 28/11/08.) PrediMed. Prevención primaria con dieta mediterránea. http:// www.predimed.org. (Fecha de consulta: 28/11/08.) Ruiz Liso, J. M. Salud y dieta mediterránea castellano-leonesa. Soria: Fundación Científica Caja Rural, 1998. Versión en línea: http://www. fundacioncajarural.es/pub_saludieta_prol.html. (Fecha de consulta: 28/11/08.) Resumen • La dieta mediterránea tradicional se caracteriza por el consumo de alimentos vegetales: pan, pasta, verduras, ensaladas, legumbres, frutas, frutos secos y aceite de oliva como principal fuente de grasa, con un moderado consumo de pescado, aves de corral, caza y ligeras cantidades de vino tinto, ingerido preferentemente durante las comidas. • Esta dieta es pobre en ácidos grasos saturados no cardiosaludables y rica en fibra alimenticia, y tiene un alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados (cardiosaludables), que se derivan principalmente del aceite de oliva. 558 • La adopción de este tipo de alimentación y del estilo de vida que la complementa reduce significativamente los factores de riesgo cardiovascular, no sólo en personas asintomáticas, sino también en pacientes que ya han sufrido un problema cardiovascular agudo previo, como un infarto de miocardio, y en diabéticos. • Esta dieta lleva consigo toda una cultura ligada a la actividad física continuada (30 minutos de paseo al día o deportes moderados, incluido el baile), a la comunicación con los demás (para evitar la soledad y la depresión) y a una pequeña siesta de 10 minutos después de comer que rompa las tensiones de la jornada matinal.