Cistitis intersticial. Diagnóstico y tratamiento

SINDROME VEJIGA DOLOROSA
CISTITIS INTERSTICIAL
INTRODUCCION
La Cistitis Intersticial /Síndrome de vejiga dolorosa (CI/SVD) es una patología
potencialmente devastadora que tiene un impacto no sólo en la condición física del
paciente sino en su función psicosocial y en su calidad de vida. Los pacientes
afectos de CI /SVD experimentan dolor, urgencia y frecuencia y es importante que
los abordaje terapeúticos reduzcan los síntomas y mejoren la calidad de vida del
paciente sin incrementar los efectos adversos.
El término de cistitis intersticial ha ido variando a lo largo de los años. Este
término fue inicialmente acuñado por Skene en 1887 al describir unas lesiones
inflamatorias en la pared vesical
(3)
. En 1915 Guy Hunner asoció la presencia de
ulceraciones de mucosa y submucosa en la pared vesical apreciadas en la
cistoscopia, a las que les dio su nombre, con la existencia de clínica consistente en
frecuencia miccional y espasmos vesicales(4,5). La terminología de Skene de cistitis
intersticial (CI) se retomó a partir de 1930 con Bumpus, quien consideró este término
como más adecuado dado que englobaba toda la pared vesical. En 1949 John
Hand presentó una extensa serie de pacientes con CI con diferentes presentaciones
endoscópicas e histopatológicas, concluyendo que esta patología no englobaba una
sola entidad(6).. Esta postura fue apoyada con posterioridad por Stamey (1978)
(7)
y
Fall (1987) (8).
DEFINICION
En 1987 la NIDDK (National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney
Diseases) en una reunión de consenso en Bethesda definió la enfermedad por unos
criterios diagnósticos más bien basados en criterios de exclusión (9, 10)
CRITERIOS DE INCLUSION AUTOMATICA
1)
Ulcera de Hunner
FACTORES POSITIVOS
1)
2)
3)
4)
Dolor al llenarse la vejiga que se alivia con su vaciamiento
Dolor (suprapubico, pélvico, uretral, vaginal o perineal
Glomerulaciones en la endoscopia
Distensibilidad reducida en el cistometrograma
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
Edad < 18 años
Tumores vesicales benignos o malignos
Cistitis rádica.
Cistitis tuberculosa.
Diagnóstico de cistitis o prostatitis bacteriana en los últimos 3 meses.
Vaginitis
Cistitis por ciclofosfamida o agentes químicos.
Divertículo uretral sintomático.
Cáncer uretral, vaginal, cervical o uterino.
Herpes genital activo.
Cálculos vesicales o ureterales.
Frecuencia miccional diurna menor de 8 veces/dia.
Nicturia < 2 veces
Síntomas que mejoran con antimicrobianos, antisépticos, anticolinérgicos o antiespasmódicos.
Duración de los síntomas menos de 12 meses.
Presencia de contracciones voluntarias del detrusor en la cistometría.
Capacidad vesical > de 400 cc con ausencia de tenesmo sensitivo.
CRITERIOS DE EXCLUSION
La Sociedad Europea para el Estudio de la CI / SVD (ESSIC) ha propuesto un
esquema normalizado de criterios diagnósticos basados en la realización de
cistoscopia y biopsia vesical con el fin de facilitar la comparación de diferentes
estudios para normalizar la denominación del síndrome de dolor vesical (SDV ),
como un término general para coincidir con la taxonomía real de los síndromes de
dolor crónico y poder englobarlo dentro de la entidad de dolor pélvico crónico
(11,12,
13)
.
CISTOSCOPIA CON HIDRODISTENSION
NO REALIZADA
NORMAL
GLOMERULACIONES
ULCERA
HUNNER
NO HECHA
XX
1X
2X
3X
NORMAL
XA
1A
2A
3A
XB
1B
2B
3B
XC
1C
2C
3C
BIOPSIA
NO
CONCLUYENTE
POSITIVA
El término cistitis intersticial se refiere a una enfermedad crónica descrita
como una sensación desagradable (dolor, presión, disconfort) percibido como
relacionado con la vejiga urinaria, asociado con síntomas del tracto urinario inferior
de más de seis semanas de evolución, en ausencia de infección u otras causas
identificables
(2)
. Esta definición permite englobar a su vez dos subtipos: la CI /SVD
clásica definida por la presencia de ulceraciones en la mucosa vesical y la CI/ SVD
no ulcerosa, más frecuente y sin estos hallazgos endoscópicos pero con clínica
similar (14,15).
Se ha descrito una asociación entre SVD y la enfermedad inflamatoria
intestinal, el lupus eritematoso sistémico, el síndrome del intestino irritable, la
fibromialgia y los trastornos de angustia. Se ha constatado una superposición
significativa de los síntomas como indicio de un patrón común de respuesta al
estrés, con una mayor actividad del sistema nervioso simpático en este subgrupo de
varias enfermedades asociadas(16-20).
EPIDEMIOLOGIA
Su prevalencia en los estudios realizados varia de 8-16 /100000 habitantes en
Paises Bajos a los 50-60 /100000 hab de EEUU o los 239/100000 hab de Finlandia.
Se trata de una patología de predominio en el sexo femenino en una proporción de
10:1 y parece que la enfermedad es más frecuente en personas de raza blanca. Se
ha propuesto que muchos varones diagnosticados de prostatitis crónica pueden
presentar signos compatibles con los criterios de SDV / CI. Según los criterios de la
NIDDK los niños < 18 años son un criterio de exclusión, sin embargo se han
identificado casos esporádicos de SDV de ambos subtipos en pacientes más
jóvenes. Las proporciones entre la CI clásica (ulcerosa) y la no ulcerosa varían
desde 10-20% de los casos (1,2).
PATOGENIA
Hay muchas hipótesis diferentes sobre las causas del SDV /CI (1,2):
•
Infección:
No se ha identificado un patógeno concreto en relación a esta patología a
pesar de métodos diagnósticos exhaustivos y de búsqueda de patógenos con
cultivos de virus y de métodos de reacción en cadena de la polimerasa.
•
Inflamación:
Se cree que la inflamación es una parte esencial en la CI clásica con
hallazgos de pancistitis e infiltrados inflamatorios perineurales de linfocitos y
células plasmáticas. Sin embargo la presencia de inflamación es escasa en la CI
no ulcerosa.
•
Activación de mastocitos:
En el tejido vesical de los pacientes con CI clásica se hallan un número diez
veces superior de mastocitos que en los controles o que en la CI no ulcerosa en
la que el número de mastocitos es normal o ligeramente aumentado
•
Disfunción urotelial/defectos en la capa de glicosaminoglicanos (GAG):
Se trata de la teoría patogénica que más fuerza ha adquirido. La cubierta de
mucoproteína de glicosaminoglicanos se vería afectada en estos pacientes,
presentando mayor fragilidad en la mucosa con la aparición de fisuras o roturas
del urotelio vesical con la distensión. En la CI clásica aparecerían ulceraciones y
posterior presencia de tejido de granulación que indicaría un proceso reparador.
En estos pacientes parece apreciarse mayor concentración en la orina de GAG
sulfatados desprendidos. En la CI no ulcerosa no se apreciarían defectos
macroscópicos al presentar una menor afectación viéndose sólo afectadas las
uniones intercelulares del urotelio que afectarían a la permeabilidad del urotelio al
dejar expuestas las terminaciones nerviosas submucosas
•
Mecanismos autoinmunes:
No se ha demostrado claramente un mecanismo autoinmune no la
patogénesis de la CI / SVD aunque se ha sospechado, sin poderse demostrar
una mayor presencia de autoanticuerpos en los pacientes afectos. En la CI
clásica se observaron infiltrados intensos de linfocitos T y nódulos linfoides B,
mientras que en la forma DE CI no ulcerosa sólo se ha apreciado infiltración
linfocitaria T. Se ha apreciado una asociación con el síndrome de Sjögren que
pudiera apoyar esta hipótesis.
•
Metabolismo del oxido nítrico:
Se ha apreciado mayor actividad de la enzima óxido nítrico sintetasa en los
pacientes con CI clásica a diferencia de la forma de CI no ulcerosa, lo cual
justificaría una mayor concentración de Oxido Nítirico en la orina de los pacientes
con CI clásica. Asimismo se ha demostrado en felinos que la actividad de la
óxido nítrico sintetasa interviene en la disfunción de la barrera epitelial
•
Neurobiología:
La tirosina hidroxilasa es una enzima limitante en la síntesis de las
catecolaminas. Se ha apreciado una aumento en la inmunorreactividad de esta
enzima en pacientes afectos de SDV /CI con respecto a un grupo control,
postulando un aumento de la inervación simpática y la activación de la
neurotransmisión purinérgica.
•
Productos tóxicos:
Los componentes tóxicos presentes en la orina pueden causar una lesión en
la vejiga. Una hipótesis es que los componentes catiónicos termolábiles de la
orina de bajo peso molecular pueden ejercer efectos citotóxicos. La producción
de citocinas defectuosas podría reducir las defensas mucosas frente a productos
tóxicos. La proteína de Tamm-Horsfall, que ejerce una función protectora sobre la
mucosa vesical gracias a su contenido en ácido siálico, se encuentra alterada en
los pacientes con SVD /CI.
•
Hipoxia:
Se ha observado en los pacientes afectos de SDV /CI la disminución en al
perfusión vesical en su llenado y de la densidad microvascular en su suburotelio.
•
Interacciones patógenas complejas:
Se ha demostrado en pacientes afectos de SVD /CI una mayor activación de
mastocitos situados cerca de las terminaciones nerviosas afectados por:
estradiol, corticoliberina, factor de crecimiento nervioso, triptasa, neurotrofina-3,
factor de crecimiento neurotrófico derivado de células gliales.
DIAGNOSTICO (1,2)
EL diagnóstico se realiza a partir de los síntomas, la exploración, el análisis
de orina, la cistoscopia con hidrodistensión y la biopsia.
El dolor es el síntoma clave de la enfermedad: guarda relación con el llenado,
de modo que aumenta con éste. Se localiza a nivel suprapúbico a veces con
irradiación a ingles, vagina, recto o sacro. Mejora con la evacuación pero reaparece
en seguida.
Las puntuaciones de síntomas ayudan a describir los síntomas y sirven como
criterios de valoración. El índice de Síntomas de O´Leary–Sant, conocido también
como índice de síntomas de CI (ICSI), se ha validado como Test de Valoración.
Deben obtenerse los síntomas miccionales basales y los niveles de dolor para medir
posteriormente los efectos del tratamiento.
Debe considerarse que la cistoscopia y/o el estudio urodinámico son una
ayuda para el diagnóstico sólo en presentaciones complejas; estas pruebas no son
necesarias para hacer el diagnóstico en presentaciones no complicadas.
Las diferencias entre los dos subtipos de CI comprenden el cuadro clínico y la
distribución por edades y pueden distinguirse mediante métodos incruentos. Los
dos subtipos responden de manera diferente al tratamiento y expresan distintas
características histopatológicas, inmunológicas y neurobiológicas.
La CI clásica es una inflamación destructiva en la que algunos pacientes
presentan, con el tiempo, una vejiga fibrótica de pequeña capacidad o una
obstrucción del flujo de salida de las vías urinarias superiores.
Desde el punto de vista endoscópico, la CI clásica cursa con zonas de
mucosa enrojecida, asociadas a menudo a pequeños vasos que irradian hacia una
cicatriz central, en ocasiones recubierta de un pequeño coágulo o depósito de
fibrina. La cicatriz se rompe al aumentar la distensión de la vejiga, lo que produce
una hemorragia en cascada característica.
Existe una estrecha relación entre la CI clásica y la capacidad vesical
reducida bajo anestesia
En la forma no ulcerosa no hay tal progresión. La CI no ulcerosa muestra una
mucosa vesical normal en la cistoscopia inicial. La aparición de glomerulaciones
después de la hidrodistensión se considera un signo diagnóstico positivo. También
se ha observado que las glomerulaciones no siempre son constantes cuando se
observan con el tiempo.
La prueba de permeabilidad de la vejiga con cloruro potásico se ha utilizado
en el diagnostico de la CI (Test de Parson). Se ha propuesto una prueba modificada
con una solución menos concentrada. Esta prueba, aunque indolora en comparación
con el procedimiento original, redujo el volumen cistométrico máximo en el 90 % de
los pacientes con SDV/CI, pero no en los controles. Además, se ha señalado que la
prueba de sensibilidad al potasio puede ayudar a predecir la respuesta al tratamiento
con GAG.
La Sociedad europea para el estudio de la CI/SVD (ESSIC) considera que los
hallazgos objetivos son importantes y que un esquema normalizado de criterios
diagnósticos ayudaría a mejorar la uniformidad y comparabilidad de distintos
estudios.
Las biopsias son útiles para determinar o respaldar el diagnóstico clínico de
ambos tipos, clásico y no ulceroso, de la enfermedad. Algunos diagnósticos
diferenciales importantes a descartar mediante un examen histológico son el
carcinoma in situ y la cistitis tuberculosa.
TRATAMIENTO (1,2)
Se establecen una serie de escalones terapeúticos de menor a mayor grado
de agresividad en el tratamiento con unos Grados de Comprobación Científica
(GCC) y Grados de Recomendación (GR) estandarizados según las Guias Europeas
de Urología
Tratamientos de primera línea: maniobras conductuales, dietéticas y
entrenamiento vesical. Se deben recomendar en todos los pacientes aunque su nivel
de evidencia y grado de recomendación son bajos. Se deben implementar técnicas
de adaptación y manejo de exacerbaciones de los síntomas inducidos por el estrés.
Parece que la restricción de alimentos ácidos y que contengan arialquilamidas
(triptófano, tirosina, tiramina) reducen los síntomas. GCC: 3 GR: C
Tratamientos de segunda línea
Tratamientos orales: amitriptilina,
hidroxicina, pentosan polisulfato o
ciclosporina como medicamentos orales de segunda línea.
-Pentosan Polisulfato (PPS) se trata de uno de los varios polisacáridos
utilizados para reducir la permeabilidad reponiendo los defecto en la capa de
glicosaminoglicanos. La mejoría subjetiva del dolor, la urgencia y la frecuencia.
Parece que es más efectivo en los pacientes con CI no ulcerosa. La dosis normal es
de 150-200 mg dos veces al día entre las comidas. GCC: 1a GR: A
-Hidroxicina: se trata de un antihistamínico, antagonista de los receptores H1.
La dosis es de 25 mg iniciales hasta los 75 mg / día. GCC: 1b GR: A.
-Amitriptilina: su mecanismo de acción se basa en su efecto anticolinérgico y
la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina y el bloqueo de los
receptores antihistamínicos H1. Asimismo ejerce un efecto ansiolítico. La dosis es de
25 mg / días hasta 100 mg / día en intervalos de incremento de dosis semanales.
Mejora el síntoma de dolor de manera estadísticamente significativa, mientras que la
frecuencia
y
la
capacidad
vesical
cistométrica
no
mejoraron
de
forma
estadísticamente significativa. GCC: 1b GR: A.
-Ciclosporina:(1.5mg/Kg peso/día) Se ha apreciado una tasa de respuesta a
los 6 meses de tratamiento del 75% de pacientes frente al 19 % de pacientes con
PPS oral. Sin embargo los efectos secundarios son mucho más significativos en los
pacientes tratados con ciclosporina. GCC: 1b GR: A
Tratamientos de tercera línea
Por via intravesical puede administrarse
DMSO o ácido hialurónico
+ /-
condroitín sulfato, vaniloides.
-Dimetilsulfóxido (DMSO) es un disolvente químico hidrosoluble, que penetra
en las membranas celulares. Se ha propuesto que ejerce efectos analgésicos,
antiinflamatorios, colagenolíticos y miorrelajantes. También es un receptor del radical
OH intracelular que se supone que es un desencadenante importante del proceso
inflamatorio. Su tasa de respuesta es del 53% frente al 18% de placebo. El DMSO
está contraindicado durante las infecciones urinarias o poco después de una biopsia
de vejiga. Causa transitoriamente un olor parecido al del ajo. Dado que se ha
descrito un caso en el que el tratamiento con DMSO podría haber provocado
depósitos pigmentados en el cristalino, ha de plantearse un examen oftalmológico
durante el tratamiento. GCC: 1b GR: A
-Acido y hialurónico y el condroitín sulfato son mucopolisacáridos que pueden
teóricamente reparar la capa de glucosaminoglicanos de la mucosa vesical dañada.
Se pueden instilar por separado o más recientemente en combinación. Su tasa
media de respuesta es del 73% (50-95%). No presentan apenas efectos
secundarios. GCC: 2b GR: B
-Vaniloides:
modulan
la
actividad
de
las
neuronas
sensitivas.
La
Resinferatoxina es análogo ultrapotente de la capsaicina (un extracto de guindilla)
que causa menos dolor que la capsaicina en instilación. La tasa de respuesta al
tratamiento es del 58% en cuanto al dolor sin variar la respuesta a los parámetros
urodinámicos. GCC: 3 GR: A
-Cistoscopia bajo anestesia con hidrodistensión de corta duración o baja
presión si los tratamientos de primera y segunda línea no han conseguido un control
de los síntomas y una calidad de vida aceptable o si los síntomas de presentación
del paciente sugieren que es apropiado un abordaje más invasivo. GCC: 3 GR: C. La
cistoscopia con hidrodistensión se trata más
de una prueba diagnóstica
que
terapeútica. Si las lesiones de Hunner están presentes se deben realizar
cauterización (con láser o electrocauterización) y / o inyección de triamcinolona.
GCC: 3 GR: C
Tratamientos de cuarta línea
-Toxina botulínica A (100 UI) inyectada en el detrusor, incluida el área trigonal
si otros tratamientos no han conseguido un control de los síntomas y una calidad
de vida adecuada o si el médico y el paciente
síntomas requieren
están de acuerdo
en que los
este abordaje. Los pacientes tienen que querer aceptar la
posibilidad de que pueda ser necesario realizar autocateterismo
intermitente
después del tratamiento. GCC: NA GR: NA
-Neuromodulación Sacra consiste la estimulación de las raíces sacras S3-S4
mediante un electrodo tetrapolar que se aloja en el espacio S3, para modular las
respuestas sensitivas y motoras del área vesical y uretral. Si la respuesta es
satisfactoria se deja implantado de manera permanente reordenando los reflejos
segmentarios y a distancia a nivel del SN Autónomo y Central. Con ello, la tasa de
respuestas es de un 35 % en cuanto a los síntomas miccionales y un 40 % en
cuanto al dolor de los pacientes con clínica de SDV /CI y es a los que se les realiza
el implante definitivo. GCC: 3 GR: B
-Oxígeno Hiperbárico: la inhalación de oxígeno en cámara hiperbárica al
100% muestra una respuesta satisfactoria del 66-78 % a corto plazo en cuanto al
dolor y tenesmo vesical, reduciéndose sus efectos con el tiempo 21 5 de respuesta a
los 12 meses. Como inconveniente figuran los costes elevados una disponibilidad
limitada en los centros de tratamiento y que lleva tiempo su aplicación. GCC: NA
GR: NA
Tratamientos de quinta línea
-Cirugía mayor (cistoplastia de sustitución, derivación urinaria con o sin
cistectomía) en pacientes cuidadosamente seleccionados en los que todos los otros
tratamientos hayan fracasado en obtener control de los síntomas y calidad de vida.
GCC: NA GR: NA
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