Vista previa del documento raul_lopez_c-ficha_5.doc (58 KB) Descargar UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES NOMBRE: Oscar Ortiz Cortéz SEXO: masculino EDAD: 60 años FECHA NACIMIENTO: 5.949.463-5 Antofagasta de Bus FECHA INGRESO: 22/09/2012 CIUDAD ACTUAL: ESTADO CIVIL:casado Nº HIJOS:3 OCUPACIÓN: Chofer PERSONA QUE APORTA LOS DATOS: Paciente SALA:L CAMA: 4 ANAMNESIS PROXIMA MOTIVO DE CONSULTA: cefalea y perdida de memoria Paciente masculino de 60 años de edad, presenta cuadro de una semana de evolución que inicia sábado 15/09/2012, caracterizado por cefalea hemicránea que de característica opresiva, constante, de intensidad moderada a severa (EVA 7/10) de predominio matutino, que empeora al movimiento, y dificultad para conciliar el sueño (paciente no recurre a analgésicos de venta libre)Se acompaña de nauseas sin vómitos. Paciente no refirió en ningún momento fotofobia, fonofobia ni otros síntomas. Desde el martes 18/09/2012 se agrega dificultad para recordar nombres de calles y desorientación espacial. Paciente consulta repetidas veces en diferentes consultorios tratándolo con “algo bajo de la lengua”, finalmente consulta en el extrasistema donde se realiza RMN de cerebro, es derivado al HRA para su evaluación y manejo Dato: paciente refiere episodio de perdida de fuerza súbita y parestesias en mano derecha de un minuta de duración. No recuerda exactamente día en que ocurrió ANAMNESIS REMOTA 1. PERSONAL: 1.1. Antecedentes Mórbidos 1.1.1. Médicos: Diabetes mellitus HTA dislipidemia 1.1.2. 1.1.3. Quirúrgicos: litotomía 2008 timectomia no recuerda año Traumáticos: sin antecedentes traumaticos 2. FAMILIAR: Padre: sin antecedentes relevantes Madre: fallece por cirrosis Hermanos: Diabetes mellitus 2 3. HABITOS: 3.1. Actividad Física: sedentaria 3.2. Alimentario: 3 comidas diarias sin restricciones 3.3. Intestinal: 1 vez al día, sin alteraciones 3. 4. Miccional: 5 veces/día y 1 vez/noche, sin alteraciones 3. 5. Medicamentos: no recuerda 3. 6. Sexual: heterosexual 3. 7. Alcohol: bebedor social, sin embriaguez 3. 8. Tabaco: fumador social desde los 22 años 3. 9. Drogas: paciente menciona no haber consumido drogas EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO GENERAL 1. Decúbito: dorsal indiferente 2. Posición en Pie: sin alteraciones 3. Actitud y Deambulación: sin alteraciones en la marcha 4. Facie: normal 5. Conciencia y estado psíquico: : vigil, atento, desorientado espacialmente, orientada en el tiempo y personalmente, memoria a largo y corto plazo conservada. (detalle en examen neurológico) 6. Constitución y Estado Nutritivo: mesomorfico 7. Piel: tibia, rosada, hidratada, turgor y elasticidad conservados 8. Fanerios: vello de distribución androgénica, lecho ungueal rosado, llene capilar <2 segundos 9. Sistema Linfático: sin adenopatías palpables 10. Pulso:66 lpm, amplitud (++), ritmo regular 11. PA: 135/80 mmHg Ortostatismo: no evaluado 12. FR: 19 rpm, amplitud conservada, ritmo regular, costo abdominal 13. Tº: 36.5 °C EXAMEN FISICO SEGMENTARIO: 1. Cabeza: normocranea Cara: simétrica, sin deformidades, ni cicatrices, líneas de expresión sin desviaciones Ojos: parpados sin alteraciones, escleras limpias, conjuntivas palpebral rosadas pupilas isocoricas, fotoreactivas, reflejo consensual conservado, movimientos oculares conservados, agudeza visual conservada Nariz: alineada, permeable, sin secreciones Boca: labios sin lesiones, rosados, mucosa oral hidratada, lengua papilada faringe no congestiv. Oídos: implantación normal, sin secreciones, CAE permeable, no se realizó otoscopia. 2. Cuello: simétrico, sin lesiones en la piel, movimientos conservados, yugulares presentes no ingurgitadas, pulso carotideo presente, no ausculto soplos carotideos, sin adenopatías, tiroides no visible no palpable 3. Tórax: configuración normal, cicatriz por timectomia, expansión conservada Pulmones: MP+, VV+, SRA Corazón: ritmo regular, 2 tiempos, no ausculto soplo, choque apexiano no visible, ni palpable. 4. Abdomen: globuloso, sin cicatrices RHA++/+++, no ausculto soplos epigástricos, blando indoloro, no palpo masas ni visceromegalias, hígado palpable de consistencia blanda, lisa, 2 cm BRC. Bazo no palpable 5. Genitales: no evaludos 6. Extremidades: Extremidades superiores: móviles, pulsos presentes simétricos con ritmo regular, sin presencia de edema Extremidades inferiores: móviles, pulsos presentes, simétricos con ritmo regular, sin presencia de edema ni signos de TVP. EXAMEN NEUROLÓGICO: a. Conciencia y examen mental: a. Conciencia: escala de Coma de Glasgow 15/15, desorientado temporo espacialmente b. c. f. Psicomotricidad: sin alteraciones Lenguaje: normal, nomia, repite, obedece ordenes. d. Pensamiento: organizado, sin ideas delirantes e. Percepción y representación: sin alteraciones Conciencia y funciones cognitivas: atención conservada, memoria inmediata, mediata y largo plazo indemnes g. b. Afectividad: conservada consiente de su estado actual de enfermedad. Pares craneanos: I: sin alteraciones II: agudeza visual conservada III, IV, VI: ptosis palpebral bilateral, movimientos oculares conservados. Reflejos: fotomotor, consensual, acomodación: conservados V: sensibilidad conservada en cara. Movimientos masticatorios normales. VII: sin alteraciones. Cara simétrica sin perdida de función motora. VIII: Coclear: sin hipoacusia, pruebas vibratorias no evaluado Vestibular: prueba de barany negativo, sin nistagmus IX, X: sin alteraciones XI: sin alteraciones XII: movimientos conservados, sin desviación de la lengua c. Motor: Fuerza: M5 Tono: conservado Trofismo: conservado Reflejos osteotendinosos presentes, bilaterales de intensidad normal Reflejos mucoso-cutaneos: corneal, faríngeo, abdominal ausente, reflejo flexor plantar presente. Cremasteriano, anal y glúteo no evaluado. d. Sensibilidad: a. Protopatica: conservada b. Epicritica: conservada c. Priopioceptiva: conservada d. Descriminativa: conservada e. Pruebas cerebelosas: Metria: prueba dedo nariz sin alteraciones Diadococinecias: conservada f. Pruebas vestibulares: Vértigo: negativo Nistagmus: negativo Barany: negativo Romberg: negativo g. Signos meníngeos: ausentes h. Sin Reflejos de liberación frontal EXÁMENES: ... 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