Retenedores linguales fabricados por CAD/CAM

22 Ortodoncia
DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America
Retenedores
linguales fabricados
por CAD/CAM
Por Pascal Schumacher*
E
l autor explica las ventajas de los retenedores linguales fabricados por computadora y ofrece una visión general de
esta innovadora tecnología.
Los retenedores linguales sirven
para alinear los dientes y prevenir movimientos no deseados, pero
estos aparatos tienen también desventajas. Los dentistas e higienistas dentales han observado que los
retenedores reducen la capacidad
de higiene bucal del paciente. Además de la incomodidad que provocan al paciente, son proclives a
tener puntos de unión defectuosos
y fracturas. Esto obliga muchas
veces al paciente a volver al ortodoncista para reparar los puntos
de unión defectuosos o para que le
hagan un nuevo retenedor.
El retenedor Twistflex de seis puntos sigue siendo el estándar de oro
de los retenedores linguales (Fig.
2). Es un cable de acero trenzado
hecho a mano unido a los cuatro
incisivos y a los caninos. El hecho
de que esta tecnología no haya
cambiado desde hace más de 40
años plantea el interrogante de si
este tipo de tratamiento es adecuado para nuestro tiempo y de si
este tipo de retenedores ofrecen la
precisión que exige la odontología
actual.
Precisión de
posicionamiento
La unión de los retenedores linguales en los maxilares exige una
atención especial, ya que difiere
del procedimiento en la mandíbula.
Espacio limitado
Las circunstancias oclusales en
los maxilares, a diferencia de la
mandíbula, deben ser examinadas.
Dado que a menudo se tiene un
espacio limitado, posicionar los retenedores linguales es difícil, especialmente los puntos de unión (Fig.
12). Es imprescindible evitar precontactos en el retenedor lingual
y en los puntos de unión. Existen
diversos errores a la hora de fabricar e insertar un retenedor hecho
a mano en el maxilar superior, por
ejemplo, que el posicionamiento
vertical del aparato no esté exactamente definido o falta de exactitud en la transferencia del modelo
a la situación clínica real. En consecuencia, es difícil estar seguro durante la unión si la posición
* El Dr. Schumacher, asesor clínico
de Memotain, es
un odontólogo alemán especializado
en ortodoncia y
CAD/CAM. Contacto: schumacher@memotain.com
vertical seleccionada dará lugar a
precontactos.
El retenedor MEMOTAIN fabricado por CAD/CAM (Foto: CA DIGITAL).
Morfología de los incisivos superiores
La morfología de los incisivos
maxilares es mucho más compleja
que la de los incisivos mandibulares. En primer lugar, las superficies linguales de los dientes anteriores superiores son más protuberantes y voluminosas y, en segundo
lugar, estos dientes exhiben con
frecuencia peculiaridades individuales y, a veces, extensas crestas
marginales.
Los retenedores linguales fabricados por CAD/CAM se pueden posicionar con alta precisión en la etapa de diseño digital. El programa
de modelado 3-D permite un posicionamiento preciso y medir la distancia entre el retenedor y la dentición opuesta y entre el retenedor
y la encía. Un estudio publicado en
la edición de marzo de la revista
«Journal of Orofacial Orthopedics»
investigó hasta qué punto este método de posicionamiento y fabricación asistida por computadora
asegura que la posición del retenedor determinada en el proceso de
fabricación se transfiera exactamente a la situación intraoral del
paciente [1].
Para ello, se fabricaron retenedores linguales individualizados (CA
DIGITAL) por medio de tecnología
CAD/CAM (Fig. 9). Después de la
inserción intraoral utilizando el
sistema de transferencia recomendado por el fabricante, se tomaron
y se analizaron las impresiones de
la situación intraoral para su digitalización. Sobre esta base se compararon las posiciones de los retenedores intraorales con las configuraciones virtuales anteriores
por superposición con los bancos
de datos del fabricante (Fig. 11). Se
utilizó el software 3-D (Geomagic
Qualify 2012, Geomagic) para analizar los retenedores en 80 sitios
interproximales y las desviaciones
de sus posiciones previstas en los
ejes horizontal (x-), sagital (y-) y
vertical (z).
Los datos muestran que la posición
de retención intraoral real después
de la inserción del aparato se correlaciona claramente con las posiciones digitalmente previstas por
el fabricante. Las desviaciones de
la posición de unión planificada en
3-D fueron significativamente menores de 0,5 mm. Las mayores desviaciones se registraron en el eje Z
Fig. 1. Un retenedor MEMOTAIN colocado en el maxilar superior, 1,5 años
después de su inserción (Paciente A).
Fig. 2. Un retenedor lingual convencional (Twistflex) de acero hecho mano
(Paciente B).
Fig. 3. Paciente B tratado recientemente con MEMOTAIN.
Fig. 4. MEMOTAIN en la mandíbula,
1,5 años después de la inserción (Paciente A).
Fig. 5. Captura de pantalla de un retenedor MEMOTAIN diseñado digitalmente.
Fig. 6. En la rutina clínica el personal
dental a menudo olvida dar instrucciones a los pacientes con retenedores
sobre la higiene oral . Los pacientes deben ser capaces de utilizar hilo dental
en las áreas bajo el retenedor.
Fig. 8. Diagrama de los resultados del estudio sobre precisión
de posicionamiento. Eje X: plano
transversal; Eje Y: plano sagital;
Eje Z: plano vertical. Los números indican los valores atípicos.
Fig. 7. Uso de hilo dental en las áreas
inferiores del retenedor lingual.
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(plano vertical), mientras que las
alteraciones en los ejes X e Y fueron menores (Fig. 8).
En conclusión, con respecto a la
transferencia al paciente, el posicionamiento 3-D de retenedores
linguales-fabricados por CAD/CAM
parece ser muy preciso y facilita
la inserción fácil de retenedoress
permanentes incluso en áreas anatómicamente exigentes o donde
existe un espacio limitado (Fig. 12).
Proceso de fabricacion
Después de la exploración digital
de la situación intraoral, se muestra el proceso de fabricación, que
puede dividirse en cuatro pasos.
Diseño digital
El aparato se diseña con un programa especial de modelado 3-D, paso
donde se obtiene la máxima precisión (Fig. 5).
Corte
El retenedor se talla de una pieza en bruto nitinol usando CAD.
En consecuencia, no hay flexión
o deformación plástica. Cualquier
torcedura en el cable está siempre
asociada con un cambio en el stent
de metal y crea un sitio de fractura
potencial. Esto debe evitarse siempre.
Electropulido
Se realiza un electropulido para
darle al retenedor un acabado liso
y redondear los bordes (Fig. 14).
Para ello se sigue un método utilizado en la tecnología de colocación
de stents. Siguiendo el principio de
la celda galvánica inversa, el revestimiento exterior del aparato se
retira gradualmente, dejando una
superficie lisa y resistente a microbios.
Plantilla de transferencia
El retenedor se puede colocar sin
esfuerzo en el modelo físico porque
MEMOTAIN (CA DIGITAL) sólo se
ajusta de manera óptima en la posición definida por el programa. En
virtud del principio de bloqueo de
llave, esta posición es fácil de identificar. A continuación, se hace un
modelo de transferencia de silicona para facilitar la inserción exacta
y minimizar posibles errores.
Recomendación
para la unión
Schneider y Ruf y Scheibe y Ruf
han investigado los factores que
afectan la longevidad de los retenedores linguales [2, 3]. Uno de los
hallazgos de sus estudios fue que
el factor operador parece ser crítico. Esta tecnología y la sensibilidad
del operador confirman nuestra
experiencia clínica. Un meticuloso
procedimiento de trabajo y cumplimiento del protocolo de adhesión
son requisitos importantes para los
resultados a largo plazo de los retenedores linguales.
Varios consejos prácticos:
•฀ En฀ los฀ maxilares฀ es฀ particularmente importante revisar el espa-
Fig. 9. Ejemplo de la colocación digital de un retenedor en el
estudio sobre precisión de posicionamiento (Paciente C).
Fig. 10. Ejemplo de la unión de un retenedor en el estudio de
precisión de posicionamiento (Paciente C).
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cio disponible antes de adherir el
retenedor. En este contexto, ayuda
ver una captura de pantalla de la
situación en oclusión o una inspección cuidadosa del modelo en
oclusión.
•฀ Limpiar฀ a฀ fondo฀ las฀ superficies฀
linguales con un chorro de ultrasonido, un cepillo de pulido o taza de
goma.
•฀ Arenado฀ de฀ las฀ superficies฀ linguales. Según la literatura, este
paso mejora significativamente la
adhesión del material compuesto
con el esmalte.
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•฀ Sequedad฀ óptima.฀ Es฀ obligatorio฀
utilizar un rollo parótido sublingual
y también ayudan colocar almohadillas en las parótidas vestibulares
de los segundos molares superiores.
Se pueden insertar un rollo de algodón para ayudar a retraer los labios.
•฀Se฀debe฀decir฀al฀paciente฀que฀respire por la nariz todo lo que pueda,
ya que la elevada humedad de la
respiración dificulta la adhesión.
•฀ Los฀ puntos฀ de฀ unión฀ deben฀ ser฀
conformados para tener una superficie tan amplia como sea posible
con el fin de agrandar la superficie
de unión entre el diente y el acrílico
al máximo.
•฀ El฀ gel฀ de฀ grabado฀ debe฀ aplicarse con el mismo cuidado que el
modelado después del acrílico. El
gel de grabado y el acrílico deben
aplicarse cuidadosamente con una
sonda fina y posicionarse de forma selectiva. No es adecuado para
este propósito usar la punta de un
cartucho de gel de grabado o flujo.
Al modelar el acrílico, se debe tener cuidado para que los márgenes
de los puntos de unión no puedan
ser alterados después del endurecimiento.
•฀Se฀debe฀instruir฀al฀paciente฀sobre฀la฀
higiene adecuada del retenedor. Es
obligatorio dar una demostración de
enhebrar Super Floss (Oral-B) en la
punta de la papila de vestibular a lingual para limpiar las áreas inferiores
del retenedor. Por otra parte, se debe
enseñar al paciente a inspeccionar
regularmente el retenedor.
Ventajas de los retenedores
fabricados por CAD/CAM
La Figura 3 muestra un retenedor
lingual de nitinol fabricado por
CAD/CAM (MEMOTAIN). Este es el
mismo paciente de la Figura 2, que
fue tratado con un retenedor lingual convencional de acero hecho
a mano. Varias diferencias son evidentes a primera vista:
•฀ El฀ retenedor฀ MEMOTAIN฀ encaja฀
en los dientes con una alta precisión.
•฀ La฀ forma฀ de฀ los฀ puntos฀ de฀ unión฀
del retenedor MEMOTAIN es mucho
más plana y tiene menos volumen
debido a la exactitud de su ajuste.
•฀ El฀ retenedor฀ brilla.฀ El฀ electropulido hace que la superficie del aparato sea extremadamente lisa para
evitar la colonización microbiana.
Además de estas diferencias obvias
entre un retenedor convencional
Twistflex y el MEMOTAIN fabricado por CAD/CAM, las ventajas de
la nueva tecnología incluyen las siguientes:
•฀ Precisión฀ de฀ ajuste.฀ El฀ retenedor฀
CAD/CAM está diseñado digitalmente para su fabricación por computadora. El innovador método de
fabricación CAD/CAM de CA DIGITAL permite obtener una precisión
inalcanzable en los retenedores linguales hechos a mano. Esta es una
ventaja notable en el caso de retenedores linguales para maxilares y
dientes atípicos y logra una unión
plana y menos voluminosa, que es
más cómoda para el paciente.
•฀ Posicionamiento฀ exacto.฀ El฀ retenedor CAD/CAM está diseñado digitalmente con un software de modelado 3-D. Esta forma de producción
permite la máxima precisión de posicionamiento del retenedor CAD/
CAM en la posición individual más
óptima. Esto es una gran ventaja
para el tratamiento de situaciones
clínicamente difíciles, en las que el
espacio en la dentición maxilar anterior es limitado.
•฀Fácil฀inserción.฀Debido฀a฀su฀precisión de ajuste, el retenedor MEMOTAIN se asienta perfectamente solo
en una posición exacta. La cofia de
transferencia de silicona suministrada se puede insertar fácilmente
en boca del paciente.
Nitinol
Este material se caracteriza por su
alto grado de biocompatibilidad y su
excelente resistencia a la corrosión.
Por esta razón, el nitinol se utiliza
para fabricar instrumentos qui-
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rúrgicos, endoscopios o implantes
como los stents.
Fig. 11. Ejemplo de la superposición digital y la situación clínica con un retenedor
MEMOTAIN en el estudio sobre precisión de posicionamiento (Paciente C).
Fig. 12. Cuando hay poco espacio en los maxilares, el uso de la tecnología CAD/
CAM permite la unión de un retenedor lingual.
Este material pseudo-elástico minimiza cualquier restricción de la
movilidad fisiológica intrínseca de
los dientes. En cambio el acero, el
material usado convencionalmente
para retenedores linguales, no tiene estas propiedades. Su comportamiento es más rígido que el del nitinol y causa una mayor obstrucción
del movimiento de los dientes, lo
que puede tener efectos potencialmente negativos en el periodonto
a largo plazo. Los odontólogos conocen la importancia de estimular
fisiológicamente la desviación natural de los dientes en el espacio
periodontal para preservar el hueso
alveolar. De hecho, el periodonto
puede atrofiarse si esta importante
estimulación natural es deficiente
debido a que se lleva a cabo con demasiada rigidez. La inserción de un
retenedor lingual une permanentemente o bloquea los dientes por medio de la transmisión de fuerza.
Con el nitinol, el conflicto de fuerzas fija los dientes en su posición
y evita movimientos dentales no
deseados, a la vez que permite los
movimientos dentales de la carga
fisiológica de los dientes y que se
ajusten a las especiales propiedades pseudo-elásticas del nitinol.
Además, la pseudo-elasticidad del
nitinol impide que los retenedores
CAD/CAM se doblen o tuerzan.
Electropulido
Fig. 13. Debido a su posicionamiento vertical de alta precisión, MEMOTAIN a menudo puede ser utilizado para tratar sobremordidas extremas con un retenedor
maxilar unido incisalmente.
Fig. 14. Primer plano de un retenedor MEMOTAIN posterior al electropulido.
Los bordes son redondeados, sin embargo, el hilo conserva sus características cuadradas.
Fig. 17. Un retenedor MEMOTAIN con el eje de transferencia en boca del paciente.
El electropulido reduce a un mínimo la rugosidad de la superficie del
material. La superficie de los retenedores CAD/CAM evita los microbios para prevenir la acumulación
de placa y optimiza la capacidad del
Fig. 15. Un retenedor MEMOTAIN en un
modelo de yeso.
Fig. 18. Retenedor MEMOTAIN sin el eje de transferencia en boca del paciente, asentado pasivamente.
El canino superior izquierdo ya ha sido unido.
paciente de higiene oral. Por otra
parte, el electropulido mejora la resistencia a la corrosión, permitiendo así la creación de un retenedor
CAD/CAM con la vida media más
larga posible.
Máxima comodidad para el
paciente
El retenedor CAD/CAM se asienta
firmemente en los dientes debido
a su alta precisión. Por lo tanto, los
puntos de unión pueden tener una
forma muy plana, y esto tiene un
efecto positivo en la comodidad del
paciente. El uso clínico del retenedor MEMOTAIN durante más de dos
años ha dado resultados muy prometedores. La tasa de complicaciones es baja y los pacientes reportan
una mejora en su comodidad y capacidad de higiene bucal en comparación con los retenedores hechos a
mano.
Conclusión
El retenedor fabricado por CAD/
CAM es superior al retenedor Twistflex convencional debido a las propiedades del material con que está
hecho, su precisión y exactitud de
ajuste, la mayor comodidad del paciente, así como su fácil manejo.
Además, se puede utilizar un sistema retenedor CAD/CAM cuando el
espacio es crítico y el tratamiento
por métodos convencionales sería
imposible.
Si desea más información sobre recomendaciones de unión, listas de
precios, instrucciones de pedidos y
folletos para pacientes, visite CA DIGITAL.
Recursos
•฀CA฀DIGITAL:฀www.ca-digit.com฀o฀
info@ca-digit.com.
Fig. 16. Un retenedor MEMOTAIN con el eje
de transferencia de silicona en un modelo
de yeso.
Fig. 19. Inserción definitiva del retenedor MEMOTAIN.