Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA URETRECTOMÍA
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una
URETRECTOMÍA.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
En qué consiste
Mediante este procedimiento se pretende la eliminación de la uretra enferma o con alto riesgo de enfermar de forma
grave así como la desaparición de los síntomas locales que pueda provocar. Esto es así porque la intervención suele
realizarse para tratar un tumor maligno, con intención curativa o paliativa. Puede, en ocasiones, asociarse a una
linfadenectomía regional. Tras extirpar la uretra afecta es necesario restablecer la continuidad del drenaje urinario. Si
se realiza al mismo tiempo (cistouretrectomía) o después de la extirpación de la vejiga por un tumor vesical, la orina
saldrá al exterior a través de una derivación urinaria que suele ser el reservorio creado con intestino para sustituir a la
vejiga. Cuando el motivo es la presencia de un tumor uretral primario suele exigir la extirpación de parte o de la
totalidad del pene en el varón o de la vulva y pared vaginal anterior en la mujer. Con frecuencia, puede acompañarse
de la extirpación de la vejiga (y en el varón también de la próstata y vesículas seminales) necesitando, asimismo,
proceder a una derivación urinaria.
Esta técnica suele ser realizada mediante cirugía abierta, habitualmente a través de una incisión perineal y peneana.
El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia general o raquídea y que es
posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos
riesgos me informará el Servicio de Anestesia.
Durante el acto quirúrgico, a la vista de los hallazgos, el cirujano puede tomar la decisión de no realizarla, porque la
enfermedad esté más avanzada de lo previsto o por dificultades técnicas.
El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa especial
que me sería comunicada en su momento, aunque es posible llevar a cabo la intervención sin una preparación
completa.
El médico me ha advertido que el postoperatorio normal puede ser prolongado y durante este tiempo se retirará el
drenaje cuando el médico lo considere oportuno.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos y didácticos. Asimismo, los datos de su
procedimiento y resultados pueden ser registrados en una base de datos para ser posteriormente tratados,
conjuntamente con los procedentes de otros pacientes, con fines científicos, preservando siempre su naturaleza
confidencial.
Posibles efectos adversos
Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas,
como otros específicos del procedimiento. Entre estos últimos cabe destacar: no conseguir la extirpación de la uretra;
la persistencia de la sintomatología previa total o parcialmente; problemas y complicaciones derivadas de la herida
quirúrgica (infección con diferente gravedad, dehiscencia de sutura – apertura –, defectos estéticos derivados de
algunas de las complicaciones anteriores o procesos cicatriciales anormales; intolerancia a los materiales de sutura que
puede llegar incluso a la necesidad de reintervención para su extracción; neuralgias –dolores nerviosos-, hiperestesias –
aumento de la sensibilidad – o hipoestesias –disminución de la sensibilidad-);impotencia coeundi; problemas derivados
de la linfadenectomía (lesiones vasculares severas de las arterias ilíacas, hipogástricas o femorales, lesiones venosas que
pueden dar lugar a hemorragias importantes, lesión nerviosa, fibrosis reactiva; linfocele); tromboembolismos venosos
profundos o pulmonares cuya gravedad depende de la intensidad del proceso; hemorragias digestivas que son
infrecuentes pero presentes aunque se tomen medidas profilácticas y cuya gravedad depende de su intensidad.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un
riesgo de mortalidad.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier
otra circunstancia.
En caso de padecer problemas de salud relevantes o estar bajo los efectos de cierta medicación de riesgo
concomitante (antiagregantes, anticoagulantes, etc.) la probabilidad de experimentar complicaciones puede aumentar.
Riesgos personalizados
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales, son Riesgos
Alternativas
El médico me ha explicado que otras alternativas son la radioterapia o tratamientos locales mediante electrofulguración o láser
pero que en mi caso la opción terapéutica más recomendable es la uretrectomía.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la URETRECTOMÍA.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado