DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA NEFROURETERECTOMÍA RADICAL ImagenOpcional
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ImagenOpcional DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA NEFROURETERECTOMÍA RADICAL Nº Historia: NUM HISTORIA D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad, Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad, Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente DECLARO Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a una NEFROURETERECTOMÍA RADICAL. La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos. En qué consiste Mediante este procedimiento se pretende la eliminación del riñón y uréter enfermo y la desaparición de los síntomas que provoca. Esto es así porque la intervención suele realizarse para tratar un tumor maligno habitualmente con intención curativa o paliativa. Puede, en ocasiones, asociarse a una linfadenectomía regional o radical. Esta técnica puede ser realizada mediante cirugía abierta, laparoscópica pura o asistida con robot. La utilización de la laparoscopia persigue un menor dolor en el postoperatorio, disminuir las complicaciones relacionadas con la herida abdominal, una estancia hospitalaria más corta, así como la más rápida recuperación de la actividad habitual. La elección de una u otra técnica estará condicionada por las características de la enfermedad, condicionantes anatómicos, presencia de patologías previas, disponibilidad tecnológica y por la experiencia del cirujano. Es posible que una vez comenzada la cirugía por vía laparoscópica tenga que reconvertirse a cirugía abierta si las condiciones generales del paciente o del campo quirúrgico así lo requieren. Para poder extirpar el uréter se hace necesario desinsertarlo de la vejiga. Esto puede realizarse por cirugía abierta, laparoscópica o desinsertarse por vía endoscópica transuretral. Mediante el abordaje laparoscópico se extirpa el riñón y uréter enfermo a través de pequeños orificios por los cuales se introduce una pequeña cámara endoscópica, así como instrumentos de corte y coagulación, todo ello bajo anestesia general, provocando la insuflación abdominal mediante la introducción de CO2 en el peritoneo o en el retroperitoneo. En la llamada “cirugía laparoscópica ayudada por la mano” uno de los orificios de entrada se amplía hasta un diámetro suficiente para que el cirujano pueda introducir una mano dentro de la cavidad abdominal para facilitar la disección y posterior extracción de riñones tumorales o de mayor tamaño. Sé que cuando se realiza mediante cirugía abierta convencional, las incisiones más comunes son la abdominal, lumbar y la toracoabdominal en función del tamaño, localización y lesiones. En este caso puede ser necesaria una segunda incisión abdominal baja para poder desinsertar el uréter de la vejiga. El médico me ha explicado que en ocasiones la cava está afectada, en cuyo caso será necesario actuar sobre ella y sobre la vena renal para extirpar el trombo. El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia general y que es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informará el Servicio de Anestesia. El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa especial que me sería comunicada en su momento, aunque es posible levar a cabo la intervención sin una preparación completa. El médico me ha advertido que el postoperatorio normal puede ser prolongado y durante este tiempo se irán retirando las sondas o drenajes cuando el médico lo considere oportuno. La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos y didácticos. Asimismo, los datos de su procedimiento y resultados pueden ser registrados en una base de datos para ser posteriormente tratados, conjuntamente con los procedentes de otros pacientes, con fines científicos, preservando siempre su naturaleza confidencial. Posibles efectos adversos Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento. Entre estos últimos cabe destacar: no conseguir la extirpación del riñón y del uréter, la persistencia de la sintomatología previa, total o parcialmente; el desarrollo de una infección urinaria como consecuencia de la sonda vesical postintervención, si ésta fuera precisa; hematuria de intensidad variable que puede requerir una reintervención urgente; fístula vesical que puede requerir un sondaje prolongado y, excepcionalmente, cirugía abierta para resolverla; hemorragia incoercible, tanto durante el acto quirúrgico como en el postoperatorio cuyas consecuencias son muy diversas dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse, oscilando desde una gravedad mínima hasta la posibilidad cierta de muerte, como consecuencia directa del sangrado o por efectos secundarios de los tratamientos empleados; complicaciones pulmonares como consecuencia de la apertura del tórax (neumonía, hemotórax o sangrado en la cavidad torácica, neumotórax o aire en la cavidad torácica, hernia diafragmática como consecuencia de la apertura del diafragma); parálisis diafragmática como consecuencia de la lesión del nervio frénico y con repercusiones respiratorias más o menos graves dependiendo de la intensidad de la lesión; piotórax o infección masiva de la cavidad torácica con posible resultado de muerte; insuficiencia respiratoria como consecuencia de complicaciones anteriores o patología previa, que oscilará desde muy leve a muy grave con resultado de muerte; problemas y complicaciones derivadas de la herida quirúrgica (infección con diferente gravedad, dehiscencia de sutura –apertura–, fístulas permanentes o temporales, defectos estéticos derivados de algunas de las complicaciones anteriores o procesos cicatriciales anormales, intolerancia a los materiales de sutura que puede llegar incluso a la necesidad de reintervención para su extracción, neuralgias –dolores nerviosos–, hiperestesias –aumento de la sensibilidad– o hipoestesias –disminución de la sensibilidad–); lesiones de otras vísceras (intestino, bazo, hígado...) a veces de consecuencias imprevisibles; lesión vascular importante (vena cava, aorta, arteria y vena ilíaca,etc.); tromboembolismos venosos profundos o pulmonares cuya gravedad depende de la intensidad del proceso; hemorragias digestivas que son infrecuentes pero pueden presentarse aunque se tomen medidas profilácticas y cuya gravedad depende de su intensidad; complicaciones abdominales como consecuencia de la apertura del abdomen (parálisis intestinal pasajera o persistente, obstrucción intestinal que precise la práctica de intervenciones con resultados imprevisibles, peritonitis o infección de la cavidad intestinal) con resultados imprevisibles. El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad. También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. En caso de padecer problemas de salud relevantes o estar bajo los efectos de cierta medicación de riesgo concomitante (antiagregantes, anticoagulantes, etc.) la probabilidad de experimentar complicaciones puede aumentar. Riesgos personalizados Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer, teniendo en cuenta mis circunstancias personales, son: Riesgos Alternativas El médico me ha explicado que no existe otra opción como tratamiento curativo, ya que la radioterapia, la quimioterapia o la inmunoterapia son tratamientos paliativos. En casos muy seleccionados es posible recurrir a técnicas endoscópicas o percutáneas para eliminar el tumor, pero mi caso no es el apropiado. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones CONSIENTO Que se me realice tratamiento quirúrgico NEFROURETERECTOMÍA RADICAL. En Lugar y fecha Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he prestado y firmado en el apartado anterior. En Lugar y fecha Fdo.: El/La Paciente REVOCACIÓN Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad. con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad. con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En Lugar y fecha Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado
