los medicamentos en el paciente geriátrico

:: LOS MEDICAMENTOS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO ::
Tema 16: LOS MEDICAMENTOS EN EL
PACIENTE GERIÁTRICO
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Unidad III: cuidados de enfermería al paciente
geriátrico
Índice
Pautas de consumo de medicamentos
Modificaciones en la farmacocinética y la farmacidinámica
Intervención de enfermería: apoyo educativo a paciente y familiares
Enlaces & Bibliografía
Pautas de consumo de medicamentos
La población anciana, en general, consume un mayor número de fármacos que cualquier otro
grupo poblacional. Según los datos aportados en el Informe 2000, "Las personas mayores en
España", la mayor parte del gasto farmacéutico del sistema nacional de salud es consumida por
los pensionistas, representando un 76% del total del gasto, y con un modelo similar en todas las
comunidades autónomas, aunque encabezadas por las más envejecidas demográficamente.
Los ancianos que viven en su hogar regularmente utilizan entre 2 y 4 fármacos prescritos, los
internos en instituciones reciben todavía un mayor número de fármacos, entre 6 y 8, y algo más
los pacientes geriátricos hospitalizados.
En relación con los grupos farmacológicos de mayor consumo destacan:
n
n
Fármacos psicotrópicos (antipsicóticos,
ansiolíticos,
antidepresivos,
hipnóticos, etc.), cuyo consumo está mucho más extendido en las personas
mayores que en el resto de la población, siendo también más elevado en los
ancianos institucionalizados.
Analgésicos y vitaminas son los medicamentos no prescritos de uso más
común en los mayores.
Estas pautas de consumo de medicamentos están determinadas por distintos factores,
relacionados con el perfil de los propios usuarios y las características del sistema sanitario y de la
industria farmacéutica :
~ PERFIL DE LOS USUARIOS
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n
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Las mujeres mayores consumen un mayor número de fármacos que los hombres de la
misma edad, como consecuencia de la peor autopercepción de su estado de salud.
Es frecuente entre las personas mayores compartir medicamentos, tanto prescritos como
no, siendo el deseo de ayudar a un amigo o familiar la motivación fundamental para
proporcionarles algo que a ellos les produjo un alivio de sus síntomas.
Atesorar medicamentos que han sobrado de anteriores tratamientos y utilizarlos de nuevo
en procesos similares, es otra de las conductas habituales de la población mayor. Los
peligros que comporta esta conducta son el autodiagnóstico, la automedicación y la posible
administración de sustancias inactivas o caducadas.
Automedicación de hierbas o remedios caseros.
Almacenamiento incorrecto de los fármacos en zonas con ambiente muy caluroso o
húmedo, como las cocinas o los cuartos de baño.
Desconocimiento de las indicaciones terapéuticas de los medicamentos prescritos. No han
comprendido o no recuerdan bien la prescripción y no saben si ante la pauta de nuevos
fármacos, tienen que suspender los anteriores.
Abandono del tratamiento al no considerarlo efectivo o ante la aparición de efectos
secundarios.
~ CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA SANITARIO Y DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
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El significativo desarrollo de la industria farmacéutica en las últimas décadas, unido a la
publicidad de los medicamentos a través de los massmedia, ha dado lugar a la aparición en
el mercado de un amplio número de fármacos eficaces y potentes, que resultan atractivos
tanto para el personal sanitario como para el paciente.
El sistema sanitario público subvenciona el total del coste de los fármacos a las personas
mayores de 65 años.
La mayor parte de los fármacos de uso actual, antes de su introducción en la práctica
clínica, se ensayan principalmente en adultos jóvenes y en dosis únicas, por lo que se
dispone de una escasa evidencia científica de su efectividad en las personas mayores, que
frecuentemente presentan pluripatología, están sometidas a polifarmacia, y, por otro lado,
los tratamientos suelen ser prolongados.
Los profesionales sanitarios, a menudo no informan suficientemente al usuario acerca del
tratamiento farmacológico. Cada uno en el área de responsabilidad que le es propia -el
médico en la prescripción y la enfermera en el seguimiento y control-, deben tener un
conocimiento amplio del proceso de envejecimiento y de como éste puede modificar la
respuesta de los fármacos en las personas mayores.
Los factores analizados, entre otros, han contribuido a un mayor consumo de fármacos en la
población anciana, situación que favorece una mayor incidencia de respuestas no deseadas ante la
terapia farmacológica, especialmente cuando se tienen prescritos dos o más medicamentos
simultáneos.
Es evidente que los tratamientos farmacológicos, siendo útiles, pueden originar en muchas
ocasiones efectos secundarios o tóxicos, sino se tiene una estrecha vigilancia en su prescripción y
administración. Los efectos secundarios de un fármaco son indeseables y están en relación con su
acción farmacológica principal, mientras que los efectos tóxicos son también indeseables pero no
guardan relación con la acción farmacológica principal.
Estas reacciones adversas a los medicamentos (RAM) son más frecuentes en el anciano debido a
las características que le rodean, pluripatología, polifarmacia, tratamientos prolongados y a las
modificaciones en la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos como consecuencia
del propio proceso de envejecimiento.
Modificaciones en la farmacocinética y la farmacidinámica
Los cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento determinan
modificaciones en la cinética farmacológica y, en consecuencia, en la respuesta que los fármacos
tienen en la persona mayor.
~ FARMACOCINÉTICA
La farmacocinética es el conjunto de transformaciones que se producen en un medicamento en el
interior del organismo. Estas transformaciones son: la absorción, la distribución, el metabolismo o
biotransformación y la eliminación.
l
ABSORCIÓN
La absorción es el proceso mediante el cual un medicamento penetra desde el medio
externo al interior del organismo, es decir, es el paso del fármaco al torrente
circulatorio. La absorción tiene lugar principalmente en el tubo digestivo, ya que la
mayoría de los fármacos se administran por vía oral, aunque algunos lo hacen a
través de la piel, las mucosas, las conjuntivas, la vía respiratoria, etc.
La absorción de un fármaco depende de:
n
n
El grado de ionización del medio: la absorción es mayor en un medio con pH
alcalino.
La naturaleza del fármaco: los fármacos liposolubles se aborben en mayor
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medida.
En la vejez se produce una disminución de:
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El número de células absortivas.
La secreción ácida del estómago.
El flujo sanguíneo intestinal.
La motilidad intestinal.
Los tres primeros factores contribuyen a una menor absorción de los fármacos, sin
embargo la disminución de la motilidad intestinal favorece que el tiempo necesario
para el vaciamiento gástrico se prolongue y, por tanto, se incremente la absorción,
ya que hay un mayor período de contacto del fármaco con la mucosa digestiva.
En general, aunque en la vejez se produce una disminución del transporte activo de
los fármacos en el tracto gastrointestinal, no parece que tenga consecuencias clínicas
significativas. Por otra parte, muchos fármacos, que se absorben por difusión pasiva
y no por procesos activos, no sufren modificaciones y, por tanto, no presentan
diferencias en cuanto a la velocidad, grado de absorción y tiempo necesario para que
alcancen la máxima concentración en el organismo.
l
DISTRIBUCIÓN
La distribución es la forma en que los medicamentos alcanzan los distintos sitios del
organismo. Es el proceso de transporte del fármaco desde el torrente sanguíneo a
otras zonas del organismo donde tiene que ejercer sus efectos (sitios de acción) y
también puede encaminarse a las zonas donde será almacenado, metabolizado y
excretado.
Los principales factores que influyen en la distribución de un fármaco en el
organismo son:
n
n
La composición química del organismo.
La concentración de proteínas plasmáticas.
Con el envejecimiento, en el organismo se produce una disminución del agua y de la
masa protoplásmica, y un incremento de la grasa. Estas modificaciones disminuyen
el volumen de distribución para los fármacos hidrosolubles, que aumentan su
concentración sanguínea, y lo incrementan para los liposolubles, que disminuyen su
concentración plasmática.
Por otra parte en la vejez se produce una disminución de la concentración de
proteínas plasmáticas, principalmente de la albúmina, que es la proteína
transportadora más importante, dando lugar a interacciones frecuentes como
consecuencia de la competitividad de los fármacos por las proteínas transportadoras.
Así mismo, la disminución de proteínas plasmáticas hace aumentar la fracción libre o
activa del fármaco y la acción del medicamento es más intensa, lo que incrementa el
riesgo de toxicidad medicamentosa, aún con niveles terapéuticos del fármaco en
sangre.
l
METABOLISMO
El metabolismo es el proceso para transformar el fármaco dentro del organismo, es
decir, el proceso mediante el cual las sustancias sufren cambios químicos por acción
enzimática (biotransformación). Casi todo el metabolismo de los fármacos tiene lugar
en el hígado, aunque también ocurre en el riñón, el pulmón, el tubo digestivo y el
torrente sanguíneo. En general, el metabolismo es una forma de inactivar el
medicamento, aunque algunos fármacos producen metabolitos activos que muestran
las mismas acciones que la molécula original. También hay sustancias que por si
mismas no son activas, pero al sufrir una transformación metabólica se convierten en
moléculas farmacológicamente activas.
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La alteración del tejido hepático que se produce en el envejecimiento (disminución
del tamaño del hígado, del flujo sanguíneo y de la actividad enzimática) afecta el
metabolismo de algunos medicamentos, aunque no hay muchas evidencia de que
estas modificaciones tengan consecuencias clínicas.
l
ELIMINACIÓN
La eliminación de un fármaco es el mecanismo de excreción del medicamento del
organismo. La vía de eliminación más frecuente es la renal, es decir, el fármaco se
transfiere de la circulación a la orina. El riñón puede eliminar algunos fármacos
directamente sin producir ninguna modificación, otros se biotransforman en el hígado
en metabolitos (activos o pasivos) y posteriormente se eliminan como tales.
Con el proceso de envejecimiento se ve alterada la función renal por disminución del
aclaramiento, que es la capacidad del organismo para eliminar el fármaco. El
aclaramiento es independiente de la concentración plasmática del fármaco y está
controlado por tres factores:
n
n
n
El aclaramiento intrínseco, que no depende de la edad.
La perfusión renal, que disminuye con la edad.
La fracción del medicamento ligada a proteínas, que es menor en la vejez por
la disminución de las concentraciones de albúmina sérica.
Estos dos últimos factores pueden dar lugar a que el aclaramiento no sea óptimo,
produciéndose un incremento de la concentración plasmática del fármaco que puede
originar efectos no deseables en las personas ancianas.
La farmacocinética puede verse también alterada como consecuencia de los cambios patológicos
que se produzcan en las personas mayores. Las enfermedades que afectan de forma más
significativa a la farmacocinética son:
Absorción. Insuficiencia cardiaca congestiva, que produce edema
gastrointestinal y disminuye el flujo de sangre al tubo digestivo.
Distribución. Insuficiencia hepática, insuficiencia renal y desnutrición,
en las que se produce una disminución de la concentración de
albúmina; además en la insuficiencia renal se alteran los sitios de unión
de la albúmina y el fármaco.
Metabolismo. Enfermedades hepáticas.
Eliminación. Insuficiencia renal.
~ FARMACODINÁMICA
La farmacodinámica se refiere a la acción del fármaco en los receptores de los órganos o sitios de
acción y la consiguiente reacción o respuesta de éstos.
En general, se han estudiado menos las modificaciones en la farmacodinamia como consecuencia
de la vejez que los cambios farmacocinéticos. Sin embargo, es necesario comtemplarlos como un
factor que podría condicionar la terapéutica farmacológica, ya que pueden ser responsables de
interacciones medicamentosas y/o de respuestas no deseadas.
Entre las modificaciones más estudiadas se encuentran las siguientes:
n
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Cambios en la sensibilidad, que en unos casos puede estar incrementada ante la acción de
determinados fármacos (benzodiazepinas, anticoagulantes, beta-estimulantes, etc.) y en
otros disminuida, haciéndose necesario individualizar las dosis para conseguir el efecto
terapéutico correspondiente.
Disminución de la homeostasis: una vez que el fármaco ha producido su efecto, el
organismo genera una respuesta e intenta conservar su equilibrio. En la vejez, la
recuperación de este equilibrio es más difícil, ya que los mecanismos de defensa son más
lentos:
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Menor capacidad de termorregulación, lo que facilita el desarrollo de hipotermias con
la administración de barbitúricos.
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¡
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Síntesis de factores de coagulación más lenta, que favorece el sangrado con la
administración de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
Respuesta inmune disminuida, por lo que los tratamientos antibióticos producen una
mayor agresividad.
Intervención de enfermería: apoyo educativo a paciente y familiares
Las personas mayores se consideran un grupo de riesgo con relación al uso de fármacos, por lo
que el equipo de salud debe abordar -cada profesional desde su ámbito de competencias-, una
estrategia de intervención en la terapia farmacológica.
La prescripción de fármacos en el anciano -competencia médica-, requiere una valoración del
paciente en la que el facultativo habitualmente se hace las siguientes preguntas:
n
¿Es realmente necesaria la utilización del
fármaco?.
Se
pueden
considerar
otras
alternativas
terapéuticas.
n
¿Es el fármaco más adecuado para el
anciano?.
El hecho de que sea útil para otro tipo de
pacientes, no significa que sea una buena
alternativa para el anciano.
n
¿Qué tipo de presentación hay que utilizar?.
Preferiblemente sencillas y que permitan pautas
únicas.
n
¿Qué otros fármacos está tomando?.
Es posible que se produzcan interacciones que
originen reacciones adversas al medicamento.
n
¿Qué dosis es la adecuada?.
En general, se acepta que las dosis en los
ancianos deben ser menores. Sin embargo, este
hecho
sólo
está
constatado
en
algunos
medicamentos.
En relación con la intervención de enfermería, su competencia es distinta según el ámbito de
atención.
~ ATENCIÓN HOSPITALARIA
En la atención hospitalaria, la enfermera es responsable de la administración de los fármacos y el
control de las reacciones adversas. Las acciones que llevará a cabo son:
n
n
n
n
Preguntar en la entrevista inicial al paciente o su familia los medicamentos
que toma habitualmente.
Informar del tratamiento que va a seguir durante la hospitalización y de las
modificaciones que se vayan produciendo: vía de administración, horario,
efectos secundarios.
Planificar las pautas de administración, ajustándolas en lo posible a las
características del paciente.
Valorar la aparición de reacciones adversas al medicamento y comunicarselo al
médico.
~ ATENCIÓN PRIMARIA
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En el ámbito de la atención primaria, la enfermera es responsable del seguimiento y control de la
medicación en los pacientes crónicos y de la educación al paciente y su familia respecto al
consumo de los mismos. Las acciones que llevará a cabo son:
n
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Valorar las características del paciente: memoria, capacidad de aprendizaje,
capacidad funcional, etc.
Informar del riesgo que conlleva una utilización indiscriminada de los
medicamentos, sobre todo cuando no son prescritos y controlados por el
médico.
Indicar que hay fármacos de uso cotidiano que siguen siendo útiles y más
eficaces que otros de nueva aparición, generalmente más costosos y con
mayores efectos secundarios.
Informar de la necesidad de seguir el tratamiento durante el tiempo indicado y
no suspenderlo antes de tiempo por encontrarse bien o por la aparición de
efectos secundarios o por creencias de que no es eficaz, consultarlo siempre
antes con el médico.
Explicar el tratamiento de forma sencilla y por escrito, teniendo en cuenta las
características de cada paciente (pérdida de memoria, déficits sensoriales,
dificultades en la destreza manual, etc.). Establecer pautas sencillas,
asociadas a alguna actividad cotidiana para reforzar la memoria del paciente
(comidas).
Informar de posibles efectos secundarios.
Fármacos de uso cotidiano en las personas mayores y sus riesgos
Laxantes
Dependencia, desequilibrio hidroelectrolítico.
Diuréticos
Incontinencia
hipotensión.
Antihipertensivos y
betabloqueantes
Hipotensión postural.
Glucósidos
cardiotónicos
Confusión, arritmias, trastornos gastrointestinales, psicosis.
Antiinflamatorios
no esteroideos
Irritación gastrointestinal, confusión mental.
Antiparkinsonianos
Sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa, hipotensión
postural, confusión mental, depresión.
Hipnóticos,
ansiolíticos,
tranquilizantes
Confusión mental, incontinencia urinaria,
caídas.
Antidepresivos
Hipotensión postural, confusión mental, estreñimiento.
Corticosteroides
Hiperglucemia, confusión mental.
Hipoglucemiantes
orales
Hipoglucemia, molestias digestivas, alteración mental.
urinaria,
desequilibrio
hidroelectrolítico,
agitación paradójica,
BIBLIOGRAFÍA
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anciano. Madrid: DAE; 2001. pp 331-347.
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Carnevali D, Patrick M. Enfermería geriátrica. 2ª ed. Madrid: McGraw-Hill
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Perlado F. Farmacología. Consideraciones generales. Fármacos de uso más
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ed. Barcelona: Masson; 2002. pp 743-760.
RECURSOS ELECTRÓNICOS
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IMSERSO.CIS. Portal de Mayores. Las personas mayores en España.
Informe 2000.
Generalitat
Valenciana.
Conselleria
de
Sanitat.
Tratamiento
farmacológico en el paciente geriátrico. Boletín Farmacoterapéutico
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Valenciano. Volumen 1. Nº 6. Octubre 2000.
© M Luisa Martínez Martín
× CUIDADOS AL PACIENTE GERIÁTRICO CON
ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS ×
Actualizado a 11/11/2005
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