Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 34 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. REVISTA CLINICA ESPAiYOLA F II!lSSTNGP!R, N. y Lll>oux-LFlllARD, G.-Mal. Foie, 5, 339, 1938. GoiNARD y V ICNARDOU.-Actas Congreso Orá.n 1935. Cit. BERGARDCHE. Gt:EULLE'TII, R. y BouTROt:, J. -Encyclopedie Med. Chir. Foie, 7024, 1935. JALIN, A. These Paris 1936. Núm. 41. Ref. Encyclopedie セヲ・、N@ Ch!r. Ji)ttNEZ DlAZ, C.- Patologla ::l!édica. Hlgado, 600 y 603 . 1948. KI RSCHNER, M. y ="ORo:llA..-.:N, 0.- Cirugla . T . 7. '. 329, 1947. SALA RO IC, J.-Pat. Médica. PmRO Po:-:s. T. 1, 802 ) ¡;04, 19 o. SCHI:-.'"Z, H. R., BAF.NSCH, Gセᄋ@ W. y FRIEOL, E. Roentgendiagnóstico. T. Il , 4. • ed., 1030. 1947. VII:NAROOU, M .-Tesis de Argel. Cit. CATTAN. SUMMARY A case which was considered an ulcus according to a radiograph of the stomach's small curvature (upper part) , is reported. The operation revealed that there was no gastric ulcer but a calcified hydatid in the left lobe of the liver near the curvature of the stomach. Some remarks are made on differential diagnosis of the calcified hydatid on the causes of error and on the right procedure in the radiological diagnosis of these cases. The article ends with sorne observations on the surgical treatment of such cysts. セusanfg@ Bei einem Patienten beobachtete man im hohen vertikalen Teil der kleinen Magenkurva- NOTAS 15 octubre 1951 tur ein Bild, das wie eine Nische aussah. Beitn Eingriff sah man dann, das es sich nicht urn ein Ulcus sondern eine verkalkte Hydatiden. zyste im linken Leberlappen, ganz in der Nahe der kleinen Kurvatur handelte. Man bespricht die Differentialdiagnose der verkalkten Hydatidenzysten und die Ursachen die zur Fehldiagnose führen konnen. Entspre: chende Hinweise für die roentgenologische Diagnose solcher Falle werden dann gegeben. G?;um Schluss werden Betrachtungen über die chirurgische Behandlung dieser !Zysten angeschlossen. RJ!:SUMJ!: On présente un cas d'image en portian verticale haute de courbure moindre gastrique, que l'on considera comme une niche. A l'opération on put voir qu'il s'agissaitt d'un kyste hydatique calcifié du lobule gauche hépatique en courbure moindre. On considere le diagnostic différentiel des kystes hydatiques calcifiés en exposant les causes de erreurs; on établit de meme les lignes a suivre pour le diagnoslic radiologique dans ces cas. On fait ensuile des considérations sur le traitement chirurgical de ces kystes. CLINICAS SINDROME DEL LOBULO MEDIO D. CENTENERA FONDÓN y E. MARTÍNEZ ALONS O. Cl!nica Médica del Hospital Provincial de Madrid (Director: Prof. Dr. C. JIMÉNJ?Z DiAz). Servicio de Cirugla Torácica del Hospital Central de la Cruz Roj a (Jefe: Doctor E. M. ALONSO). La observación clínica y comprobación operatoria de un caso de atelectasia del lóbulo medio, con caracteres especiales, nos ha decidido a su publicación para difundir el conocimiento de una entidad clínica bien precisada, conoc1da por los autores norteamericanos con el nombre de "síndrome del lóbulo medio", cuya patogenia puede ser variada, aportando nosotros una posibilidad aún no señalada. Trátase de un muchacho, A. C. G., de veinticuatro años, soltero, labrador, natural de Menasalvas lToledo), que en el mes de abril de 1946 tuvo un resfriado con mucha tos y expectoración, primero blanquecina y después ligeramente rosada. Siguió asi hasta el m es de julio del mismo año, en que la expectoración se hizo francamente h emorrágica. El 15 de agosto tuvo una vómica purulento-hemorrágica, de muy mal olor. Dice que entre el material expulsado habia como hollejos de uva. Siguió después una expectoración hemoptoica, mal oliente, hasta el m es de septiembre, en que, aunque continuaba manchada de sangre, no t ema ya mal olor. En esta época tuvo dolor en hemitórax derecho, cara anterior, ingresando en el hospital de Toledo, donde mejoró. Hizo luego el servicio militar, encontrándose relati· va mente bien, hasta que un dfa- marzo del 48 - , des· pués de un esfuerzo brusco y prolongado (carrera), tuvo de nuevo expect oración hemoptoica. Hospitalizado mes ·y ュ セ 、ゥッ L@ quedó bien en pocos di as. En mayo, nueva h emoptisis, r elativamente abundante. Ingresó de nufVO en el Hospital Militar, donde le hicieron una frénico· tripsia, quedando bien durante afio y m edio. En atril del 50, nueva hemoptisis, que desde entonces viene teniendo cada ocho-quince dias, en cantidad variable. En los intervalos, expectoración blanquecina no ,nuy copiosa. En resumen, se trata de un sujeto joven que, después de un proceso r espiratorio agudo, ti ene t os con expec· toración h emoptoica, m ás tarde un accidente de vóm!ca de interpretación dudosa ( ¿ hidatidosis?), expectoración mal oliente durante una t emporada, dolor algún tiempo en hemitórax derecho y después hemoptisis de recidiva. El interrogatorio de otros apa ratos no da nada anor· mal. Los antecedentes carecen de interés. En la explo· ración, sujeto bien nutrido, algo pálido, sin que se aprecie nada de particular en la exploración fisica de tórax ni de abdomen. No tiene acropaquias. Análisis de orina, normal. H cmog rama, también nor· mal. Tiene 6.250 leucocitos, de los qu e 61 por 100 son neutrófilos adultos, 4 por 100 en cayado, 2 por 100 eosi· nófilós, 30 por 100 linfocitos y 3 por 100 monocitos. R eacciones de Cassoni y Weinberg, n egativas. En la radiografia anteropost erior (fig. 1) de tórax se aprecia, en r egión parahiliar inferior derecha, u.ns imagen infiltrativa, triangular, cuya porción supert.or presenta un aspecto areolar (microeavidades). La biS· toria clinica permit!a sospechar un absceso post-hidatl· Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TOMO XLIII NOTAS CLINICAS 35 N'()MJ:RO 1 antiguo pero la radiogr11f!a inclinaba más el en pr¿ de un "s!ndrome del lóbulo medio", ca£ュセッゥコ。、@ por atelectasia de este lóbulo con bronquiイ。セ@ セイ。ウ@ consecutivas. Una radiografía lateral (fig. 2) ec P a セ「。@ más bien este último supuesto: superpuesta a セA jッュ「イ。@ cardíaca se aprecia una imagen triangular de vértice billar, truncado, y de base apoyada en la parte antera inferior del tórax. No se pudo completar 、ᄀセッ@ . momentos. El enfermo fué dado de alta a los quince días en situación muy favorable (fig. 3). El estudio de la pieza operatoria permite apreciar una gran reducción en el tamafto del lóbulo, que calculamos corresponde a una cuarta parte aproximadamente de su tamaño normal; intensa atelectasia con carnifieación de la masa lobar y un color rojo oscuro de intensa congestión, que, como señalábamos antes, daba al lóbulo la apariencia de un coágulo de sangre. Los bronquios tienen las paredes engrosadas y existen dilataciones no grandes, pero evidentes. Histológicamente se aprecia una atelectasia difusa, con los alvéolos colapsados y llenos de sangre. Intensa fibrosis perivascular y peribronquial. Los bronquios están, en general, dilatados, con inflamación crónica muy marcada por debajo de la cubierta epitelial, que está conservada (figs. 4 y 5). Nos encontramos, pues, ante un cuadro de atelectasia con neumonitis y bronquitis del lóbulo medio, en el que destaca la intensa congestión del parénquima, predominando este as¡::ecto sobre el de bronquiectasia: la fibrosis perivascular y peribronquial es muy evidente. El proceso puede incluirse dentro del "síndrome Fig. 1. Enfe rmo A . C. G. - Radiografla anteroposterior. Sombra en la zona del lóbulo medio. t>l estudio del caso, como hubiera sido nuestro deseo, con un examen broncoscópico y broncográfico por las - frecuentes hemoptisis. Por lo demás, los datos recogidos bastaban para int entar una toracotomía, Así, pues, con el diagnóstico previo de "síndrome del lóbulo medio" se realizó la intervención el 18 de junio de 1951, practicándose una incisión posterolateral derecha sobre la séptima costilla, que se resecó subperiósticamente, abriendo el tórax a través del lecho de la misma. Inmediatamente por debajo de la incisión se observa que el lóbulo medio se halla muy retraído y tan congestionado que tiene el aspecto de un gran coágulo de sangre. El lóbulo está firmemente adherido a la pared anterior del tórax y al pセイゥ」。、ッ@ por bridas muy vascularizadas. Estas se secc10nan a punta de tijera, coagulando los cabos, que sangran profusamente. En la zona hiliar nos sorprende la ausencia de ganglios linfáticos inflamados. La pleura está muy engrosada y fibrótica en su reflexión biliar, por lo que es menester incidirla con el bisturí para po?er ganar acceso a los elementos del hilio. El bron(UJo lobar. es sumamente corto. Se ligan los vasos y tos bron?u1os segmentarlos por separado. La pared cosdal se c1erra por planos, dejando colocada una sonda e セ・コイL@ que se conecta a una bomba de Roberts de セsーᄀイ。」ゥョ@ continua. Durante la operación se transfunen 600 c. c. de sangre total. d' El curso postoperatorio fué normal. Un examen raャセッ」ーゥ@ ィセ」ッ@ a diario, a partir del segundo día de d 1rtervenc1ón, permite apreciar la reexpansión total e os lóbulos superior e inferior desde los primeros Fig. 2. Enfermo A. C. G.-Radiogorafla lateral derecha. El lóbulo medio está atelectático. del lóbulo medio", individualizado primeramente por GRAHAM, BURFORD y MEYER (Postgrad. Med., 4, 29, 1948), sobre la base de su observación en 12 casos. Más recientemente, PAULSON y SHAW (J. Thoracic Surg., 18, 747, 1949) insisten en la individualidad de tal síndrome, para el que sugieren el nombre de "neumonitis obstructiva del lóbulo medio", considerando como hechos fundamentales la obstrucción del bron- Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVISTA CLINICA ESPAÑOLA 36 quío del lóbulo medio con atelectasia, pneumonitis y fibrosis. Eventualmente pueden desarrollarse bronquiectasias, si bien no constituyen un hecho prominente. Aun cuando la atelectasia puede producirse en no importa qué zona del pulmón, es evidente que su producción en el lóbulo medio está favorecida por un conjunto de circunstancias anatómicas: la brevedad del bronquio lo bar, que se divide en sus dos ramas segmentarías, interna y externa, de 1 a 1,5 cm. de su emergencia; su pequeño calibre, que determina su fácil oclusión por edema o procesos inflamatorios; su arranque en ángulo recto del bronquio inferior, lo que hace más difícil su drenaje: el hecho de 15 octubre 195¡ Esta enumeración explica la frecuencia con que, si se presta atención, puede observarse en clínica el "síndrome del lóbulo medio", no sólo consecutivamente a procesos que asientan primariamente en el mismo o en su bronquio, sino fhセN@ 4. Ca;; u .\ C. セ セM セャ オ@ ッヲエセュャオ@ dtJ e :tso aumento, ,•n la que [セ@ aprecia la dalnt 1clun h ronqutnl e tntcnsu tnfla m nción c r úmcn. LoR ah • oJos <'Stlln colapsa los \ ll<'nos fiC ウ。ョセイ」 N@ también en afeeciones del Júbulu infcl'im· o en sus 「イッョアオゥ セ@ ¡,or intermedio de la adenopatía hiliar reaccional. cuya proximidad al bronquio lobar medio puede detl' rminar su oclusión. En el ca J de ?le r iún d •1 1 lul< 1 Jo su !::ronquw, con repercusión ganglionar, se cierra un círculo vicioso, pues la obstrucción bronquial acentúa la inflamación pulmonar por falta de Fig. 3. Enfermo A. C. G. - Radiografía postoperatoria. lateral derecha que los ganglios hiliares del lóbulo medio rodeen el bronquio completamente, por lo que, cuando se inflaman, al estar limitados en su expansión (hacia adentro, por la reflexión pleuro-pericárdica en la zona de la vena pulmonar . inferior; hacia adelante, por la arteria pulmonar cuando cruza el bronquio del lóbulo medio transversalmente), originan con facilidad una compresión de la pared del bronquio desde fuera, y, finalmente, que la zona de arranque del bronquio corresponde a una verdadera encrucijada de bronquios segmentarios: los del lóbulo medio (4 y 5), el apical (6) y el cardíaco (7), todos con sus correspondientes ganglios. (Véase "Nomenclatura Internacional para la anatomía bronquial". E. MARTÍNEZ ALONSO. Rev. Clín. Esp., 37, 71, 1950.) Fig. 5. Cas o A. C. gN M セヲゥ」イッエ ァ ュヲ■ ャ@ a mayor aumento que la anterior, en la que s r. aprecia una notable reacción e s cleros a peribronquial (parte inf!•t·iot•), que engloba tam· bién a los vasos próximo¡;, Congc¡¡tión ele los alvéolos. drenaje y este repercute, a su vez, más inten· samente sobre la adenopatía obstruyente. Una causa no señalada hasta ahora, y que nosotros consideramos la única posible en nuestro caso, es la formación de bandas fibrosas retráctiles en la zona de reflexión hiliar de la Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. nセAero@ ToMO XLIII 1 NOTAS CLINIOAS leura visceral. En nuestra observación, en no estaban tumefactos los ganglios reァゥッョ。ャセウN@ Y que la existencia de estas bridas pudo ser la causa principal del síndrome creemos que lo confirma la compresión de los vasos, que se traduce por el enorme estasis venoso que confería al lóbulo el aspecto fuertemente congestivo que hemos señalado y sobre el que aún volveremos al hablar de la sintomatología. Los fenómenos de neumonitis se traducen por una infiltración leucocitaria intersticial y, sobre todo, por la fibrosis perivascular y peribronquial, como se ve en nuestro caso. En cuanto a las bronquiectasias que pueden observarse a veces-en nuestro caso las había-, se piensa hoy generalmente que se hallan en relación de causa a efecto con la atelectasia misma, si bien su mecanismo genético no está aún definitivamente aclarado. (Véase LEE LANDER. Thorax, 1, 198, 1948.) Las afecciones que pueden originar el "síndrome del lóbulo medio" son los procesos inflamatorios agudos y crónicos de este lóbulo y del inferior, especialmente la tuberculosis; afee· ciones agudas o crónicas, entre éstas los tumores de bronquios, especialmente de los que anteriormente enumeramos; las adenopatías hi!iares; los cuerpos extraños y, como se ha visto en nuestro caso, la fibrosis retractiva de la pleura en su reflexión hiliar. De los 32 pacientes que sirven de base a la publicación de PAULSON y SHAW, 20 tenían el antecedente de una o varias neumonías previas sin precisar de qué lóbulo; 23 mostraban adenopatías alrededor del bronquio lobar. De éstos, había ocho con ganglios calcificados, y en cuatro de ellos el material calcificado, erosionando la pared, se extendía dentro de la luz bronquial. En seis casos no se encontraron adenopatías, aceptándose que la obstrucción bronquial dependía del edema inflamatorio de la pared del bronquio. La sintomatología de la afección consiste en: tos crónica> que tiene la particularidad de acentuarse con el decúbito dorsal y aliviarse cuando ・セ@ enfermo se incorpora; dolor en la parte anteflor del tórax, cerca de la línea media, que se explica por la tracción de adherencias pleuroー・イゥ」£セ。ウ[@ hemoptisis intermitentes> más o menos m tensas; disnea y fieb're no elevada. nオセウエイッ@ paciente aquejó tos, dolor en parte anエ・セioイ@ del tórax y, sobre todo, hemoptisis intermitentes. Acaso la causa de este último síntoma haya que buscarla en la congestión venosa proカセ」。、@ :por la compresión de la vena lobar al mismo. tiempo que el bronquio; de otra manera, Y n_o .siendo frecuente la complicación bronquiectasica, que podría explicar las hemoptisis, no se comprendería fácilmente su frecuente prese · Ya hemos destacado reiteradamente la . ncia. lntensa congestión venosa que existía en nuest ro caso. セヲ・」エッ@ セQ@ diagnóstico diferencial sólo puede hacerse, sa vo en casos muy claros en que resulte obvio, 37 teniendo siempre presente la eventualidad del síndrome que comentamos ante todo cuadro clínico que, con la anterior sintomatología, presente en radioscopia o radiografía una imagen de infiltración parahiliar baja en lado derecho. En estos casos conviene practicar una radiografía lateral en la que, por aparecer la imagen opacificada del lóbulo medio, se ratificará el diagnóstico. No siempre será fácil la diferenciación de una pleuritis interlobar, si bien las características radiológicas de ésta son algo distintas: en la pleuritis la sombra es más estrecha y con sus bordes bien precisados. Hay que tener en cuenta también los tumores de la pleura interlobar, en los que es frecuente la forma lenticular. (Véase TESCHENDORF. Lehrb. der Rontgenologie. T. I.) Naturalmente debe completarse el estudio del caso con una broncoscopia o broncografía o con ambas a la vez. En la broncoscopia se puede encontrar edema, hiperemia o induración de la mucosa del bronquio del lóbulo medio con estrechamfento de su luz. A veces, a través del orificio estenótico, fluye secreción purulenta. El broncograma muestra obstrucción completa o parcial de uno o de los dos segmentos en que se divide el bronquio del lóbulo medio. Si la obstrucción no impide el paso del aceite yodado, los bronquios se presentan agrupados muy juntamente, indicando la retracción lobar. Cuando existen bronquiectasias podrán representarse éstas. La posibilidad de curar a estos enfermos con una lobectomía justifica agotar todos estos recursos exploratorios para adquirir una total certidumbre diagnóstica. De otra manera, los enfermos continúan sufriendo de por vida, ya que el síndrome, según la experiencia de los autores cuyos trabajos hemos referido, no tiene posibilidad de recuperación espontánea. De los 29 pacientes operados por PAULSON y SHAW, sólo uno falleció por embolia pulmonar (sujeto de cincuenta y un años). Complicaciones postoperatorias se presentaron sólo en un caso: hemotórax organizado, que justificó una decorticación ulterior realizada felizmente a las tres semanas. Nuestro caso evolucionó muy favorablemente, como ya hemos dicho. RESill1EN. A propósito de una observación del denominado "síndrome del lóbulo medio", confirmada operatoriamente y por el estudio anatomopatológico, se revisan los conceptos patogénicos, clínicos, anatomopatológicos y diagnósticos en que se basa este cuadro clínico, justificadamente individualizado por autores norteamericanos. Se señala una posibilidad patogénica, aún no descrita, como causa del síndrome: la fibrosis retráctil de la pleura en su reflexión hiliar con englobamiento compresivo del bronquio y vasos lobares.