Trombosis de la Arteria Basilar MÉNDEZ-GALLARDO JJ1, VILLARREAL-CAREAGA J2, ARCE-SÁNCHEZ HJ3 INTRODUCCIÓN Las enfermedades vasculares cerebrales (EVC), tanto isquémicas como hemorrágicas condicionan la muerte de más de 30,000 personas por año, siendo ésta la tercer causa de 1 mortalidad en nuestro país. La trombosis de la arteria basilar, es una forma particularmente grave de EVC, pues la mortalidad llega a ser del 90% y la probabilidad de una vida independiente en quienes reciben tratamiento y sobreviven es de 2 aproximadamente un 50%. Aquí describimos los aspectos clínicos y de imagen de un caso de enfermedad oclusiva de la arteria basilar. RESUMEN CLÍNICO Femenino de 53 años de edad, diestra, portadora de hipertensión arterial sistémica sin diagnóstico etiológico, desde los 30 años de edad. Recibía tratamiento con captopril, así como ácido acetilsalicílico tras haber tenido enfermedad vascular cerebral de tipo no especificado, 4 años antes. Ingresó al servicio de urgencias del Hospital General de Culiacán "Dr. Bernardo J. Gastélum", el día 22 de julio de 2011, cuatro horas después de presentar pérdida súbita del estado de alerta con caída desde su propia altura. A su ingreso se le encuentra presión arterial de 215/114mmHg, frecuencia cardíaca 84 por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto, y temperatura de 36ºC. Postrada, estuporosa. No fue posible valorar campos visuales ni agudeza visual. El fondo de ojo mostraba angioesclerosis y no había papiledema. Pupilas de 2.5 mm, simétricas, reflejo consensual y fotomotor presentes. Reflejo corneal disminuido bilateralmente. No había movimientos conjugados laterales en la maniobra de ojos de muñeca. A la maniobra de Foix se encontró debilidad facial simétrica. Reflejos nauseoso y de deglución abólidos; cuadriparesia flácida, pero con hiperreflexia en las cuatro extremidades. Al estímulo nociceptivo hay movimiento de retiro en miembro superior izquierdo. No fue posible valorar la función sensitiva. Cuello móvil, sin adenomegalias ni ingurgitación yugular; tórax sin alteraciones a la exploración física, Ruidos cardíacos rítmicos; abdomen sin alteraciones. No alteraciones de relevancia en extremidades. La tomografía computarizada (TAC) del mismo día de ingreso, mostró imagen hipodensa occipital izquierda, sin otras lesiones aparentes. El día 25 de julio de 2011 se le realiza resonancia magnética (RM) de cráneo, con secuencias DWI y ADC (Figura 1) en donde se aprecia restricción de la difusión de líquido intracelular en porciones basilar y tegmentaria del puente, pedúnculo cerebral izquierdo, así como el hemisferio cerebeloso izquierdo en el territorio de arteria cerebelosa superior, y en menor grado en el hemisferio cerebeloso derecho. También se aprecia una hiperintensidad temporo-occipital izquierda (territorio de la arteria cerebral posterior izquierda). Más dorsalmente muestra compromiso isquémico bitalámico. Lo anterior se confirma en la secuencias de FLAIR y T2, donde se pueden apreciar lesiones hiperintensas en las zonas antes mencionadas. (Figura 2) En la imagen de angiorresonancia (Figura 3) se confirma disminución de calibre e irregularidad del trayecto de arteria basilar con ausencia de señal focal en el tercio distal de dicha arteria, e irregularidad en cerebrales posteriores, particularmente severa para la arteria cerebral posterior izquierda, predominantemente en sus segmentos P1 y P2. Figura 1: RM de cráneo, secuencias DWI (láminas a y b) con las correspondientes en ADC (láminas c y d). Médico pasante del servicio social, 2Médico neurólogo adscrito al Servicio de Neurología, 3Jefe del departamento de Radiología e Imagen del Hospital General de Culiacán "Dr. Bernardo J. Gastélum". 1 Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias a Dr. Juan José Méndez Gallardo, Domicilio: Juan de Dios Batiz #1427, Col. Los Pinos, Culiacán, Sinaloa, teléfono celular: 667 224 0929. correo electrónico: mendezg@outlook.com. Artículo recibido el 06 de agosto de 2012 Artículo aceptado para publicación el 20 de agosto de 2012 Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com Sociedad Médica del Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum” Arch Salud Sin Vol.6 No.3 p.84-86, 2012 84 MENDEZ Y COLS. Trombosis de la Arteria Basilar nunca mejoró su nivel de alerta ni mejoró el déficit neurológico arriba descrito. El día 27 de julio de 2011 requirió intubación orotraqueal y posteriormente se realizó traqueostomía el día 3 de agosto de 2011. La paciente falleció por complicaciones en el manejo de la vía aérea a los 45 días de internamiento. DISCUSIÓN Figura 2: RM cráneo, secuencia FLAIR en cortes axiales (láminas a, b y c) y coronal en T2 (lámina d). Demuestran lesiones hiperintensas en territorio basilar (tallo cerebral y cerebelo) y de ambas ACP (infarto bitalámico y occipital izquierdo). Figura 3: Angiorresonancia de cráneo, TOF demostrando oclusión de ateria basilar (b) Además de establecerse el diagnóstico de infarto cerebral agudo en territorio de circulación posterior con la topografía ya comentada, se identificaron otras lesiones isquémicas antiguas en distintos territorios arteriales (no mostradas). La paciente cursó en estupor durante toda su estancia intrahospitalaria, y durante ese periodo se documentaron complicaciones por hiponatremia, neumonía, infección de vías urinarias (Pseudomonas aeruginosa), y úlceras por decúbito. La paciente La afección isquémica cerebral se presenta en el territorio vertebrobasilar en el 20% de los casos de infarto cerebral en la 2 mayoría de las series. No se cuenta con una cifra con respecto a la frecuencia de obstrucción de la arteria basilar. Esta, generalmente tiene un mal pronóstico, condicionando discapacidad y/o muerte en aproximadamente un 80% de los 3 pacientes. La OAB ha sido clasificada en 3 distintos tipos según su presentación clínica: a) síntomas súbitos de naturaleza motora o bulbar, tales como cuadriplejía, oftalmoplejía y anartría, combinados con disminución del estado de alerta. Este patrón clínico generalmente tiene un origen cardioembólico; b) síntomas de inicio gradual, tales como visión borrosa, trastornos propioceptivos que condicionan alteraciones del balance corporal, disartria, parestesias bilaterales o debilidad motora, que finalmente incapacitan al enfermo y evolucionan con deterioro del estado de alerta. Este otro patrón clínico suele tener un origen aterotrombótico; c) síntomas prodrómicos (isquemia cerebral transitoria) como diplopía, disartria, vértigo, parestesias. Estos síntomas, suelen preceder a un cuadro monofásico súbito de OAB por días o meses. Dichos síntomas prodrómicos ocurren en el 60% de los pacientes con OAB. La OAB de origen embólico suele afectar el segmento distal de dicha arteria, mientras que la aterotrombosis generalmente afecta segmentos proximales o el tercio medio de la arteria 2 basilar. La presentación clínica de nuestra paciente es consistente con el patrón de afección súbita y probablemente tuvo un origen embólico, quizás de origen cardiógeno, aunque su estado crítico impidió su estudio etiológico completo. En cuanto a los métodos de diagnósticos de OAB y la isquemia secundaria a la misma, las investigaciones sugieren que: a) para el diagnóstico de una OAB, tanto la RM contrastada como la angiografía de substracción digital son efectivas por igual; b) los eventos isquémicos transitorios o un EVC menor se asocian a estenosis >50% de la arteria basilar y dicho grado de estenosis se asocia con recurrencia temprana de infarto cerebral; c) la OAB es más comúnmente sintomática que la 2 oclusión de una arteria carótida; d) el diámetro de la arteria 4 basilar no es útil como predictor de mortalidad. Recientemente se ha diseñado un score para predicción de la evolución de los pacientes con OAB: el pc-ASPECTS (posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT score; puntuación pronóstica de TAC temprana para circulación posterior en EVC agudo). Este nuevo sistema mejoró la detección de isquemia en circulación posterior, y cuando se utilizó en conjunto con técnicas de angio-tomografía (angioTAC), fue posible predecir buenos y malos desenlaces clínicos ante la sospecha de isquemia vertebrobasilar, 5 particularmente en pacientes con OAB. Arch Salud Sin Vol.6 No.3 p.84-86, 2012 Artículo disponible en www.imbiomed.com 85 MENDEZ Y COLS. Trombosis de la Arteria Basilar De acuerdo con un estudio reciente, para predecir el pronóstico se pueden usar cinco datos clínicos: edad, severidad del evento vascular (medido según la escala NIHSS), dilación en el tratamiento, presencia de EVC menor prodrómica e hiperlipidemia. La presencia de estos factores se asocia a un incremento proporcional en la probabilidad de un mal desenlace, con excepción de la hiperlipidemia, la cual mostró tener un impacto favorable en la morbilidad y mortalidad de los 3 enfermos. Se piensa que esto último se debe a los efectos benéficos del tratamiento con estatinas, que reciben los 6 pacientes hiperlipidémicos. Según el mismo estudio, las características de la TAC inicial no añade valor predictivo del 3 pronóstico. Como se ha comentado ya, el pronóstico de una OAB es pobre sin tratamiento, mientras que una recanalización temprana parece reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico. La recanalización puede realizarse por trombólisis intravenosa (IVT), trombólisis intra-arterial (IAT), recanalización mecánica endovascular (EMR), o una combinación de estas terapias. Estudios preliminares sugieren que el grado de recanalización podría ser mayor con la terapia IAT. En una serie de casos tratados con EMR se estima que el tiempo de ventana 7 terapéutica máximo es de hasta 8 horas. Otros autores, consideran que para una trombectomía mecánica endovascular, 8 el tiempo máximo de ventana terapéutica es de 6 horas. Nuestra paciente pudo haber sido abordada de esta manera, si se hubiese contado con los recursos necesarios, ya que arribó a nuestra unidad 4 horas después del inicio de los signos y síntomas. En un análisis de estudios observacionales, Lindsberg y Mattle reportaron que la tasa de sobrevivencia en OAB tratada con técnicas de recanalización con trombólisis (IAT ó IVT) es de aproximadamente 50%. Con dichas técnicas terapéuticas puede esperarse un desenlace favorable entre 1 de cada 4 ó 5 pacientes. Comparativamente, solo un 2% de los que no reciben este tratamiento tuvieron un buen desenlace en el mismo 2 estudio. CONCLUSIÓN Este reporte de caso ilustra las características clínicas, y de neuroimagen que suelen presentarse en pacientes con OAB. Esta entidad es infrecuente, y su pronóstico según historia natural, es muy malo. Las técnicas de recanalización tanto IVT como IAT y probablemente por trombectomía mecánica, son opciones terapéuticas que modifican dicho mal pronóstico. Se requiere aún de mayor estudio, para determinar en quién, cuándo y cómo deberán emplearse dichas modalidades de tratamiento, para lograr los mejores resultados. En nuestro medio, es necesaria una mayor y mejor educación en el tema de las enfermedades vasculares cerebrales, tanto en la comunidad como aquella dirigida a los profesionales de la salud. Es fundamental mejorar, y hacer más expedito el rápido reconocimiento de los síntomas de dichos padecimientos. Esto es particularmente cierto para el caso de los síntomas que traducen una inminente OAB o bien, aquellos que se deben ya la presencia de la misma. Seguido de esto, se requiere también de implementar equipos multidisciplinarios que permitan ofrecer las distintas modalidades terapéuticas que hoy son de vanguardia. Referencias 1. SINAIS. Principales causas de mortalidad general nacional, 2008. http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/ 2. Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of Basilar Artery Occlusion: A Systematic Analysis Comparing Intra-Arterial and Intravenous Thrombolysis. Stroke. 2006;37(3): 922–928 3. Greving JP, Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, Kappelle LJ, Algra A. Predicting outcome after acute artery occlusion based on admission characteristics. Neurology. 2012;78(14): 1058–1063 4. Pico F, Labreuche J, Gourfinkel-An I, Amarenco P. Basilar Artery Diameter and 5-Year Mortality in Patients With Stroke. Stroke. 2006;37(9): 23422347 5. Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB, Hill MD, Dzialowski I, Mueller P, et al. Extent of hypoattenuation on CT angiography source images predicts functional outcome in patients with basilar artery occlusion. Stroke. 2008;39(9): 2485–2490 6. Arboix A, García-Eroles L, Oliveres M, Targa C, Balcells M, Massons J. Pretreatment with statins improves early outcome in patients with first-ever ischaemic stroke: a pleiotropic effect of statins or a beneficial effect of hypercholesterolemia? BMC Neurol. 2010;10: 47 7. Pfefferkorn T, Holtmannspötter M, Schmidt C, Bender A, Pfister HW, Straube A, et al. Drip, ship, and retrieve: Cooperative recanalization therapy in acute basilar artery obstruction. Stroke. 2010;41(4): 722-726 8. Pfefferkorn T, Mayer TE, Opherk C, Peters N, Straube A, Pfister HW, et al. Staged escalation therapy in acute basilar obstruction: intravenous thrombolysis and on-demand consecutive endovascular mechanical thrombectomy: preliminary experience in 16 patients. Stroke. 2008;39(5): 1496–1500 Arch Salud Sin Vol.6 No.3 p.84-86, 2012 Artículo disponible en www.imbiomed.com 86