Fractura de cuerpo cavernoso: la ecografía en el diagnóstico de
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Radiología. 2013;55(2):154---159 www.elsevier.es/rx ORIGINAL Fractura de cuerpo cavernoso: la ecografía en el diagnóstico de urgencia M. Martí de Gracia, I. Muñiz Iriondo ∗ , J.P. García Fresnadillo, H. Rodríguez Requena, A. Matos e I. Pinilla Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España Recibido el 1 de septiembre de 2010; aceptado el 5 de julio de 2011 Disponible en Internet el 23 de noviembre de 2011 PALABRAS CLAVE Cuerpo cavernoso; Fractura; Túnica albugínea; Ultrasonografía; Urgencia KEYWORDS Corpus cavernosum; Emergency; Fracture; Tunica albuginea; Ultrasound ∗ Resumen Objetivo: Valorar la utilidad de los hallazgos ecográficos en la sospecha de fractura de pene. Material y métodos: Se revisan las ecografías de pene realizadas en urgencias entre julio de 2007 y agosto de 2009 por sospecha clínica de fractura del cuerpo cavernoso, comparando los hallazgos ecográficos (hematoma subcutáneo, hematoma perialbugínea, rotura de la albugínea y rotura de la fascia de Buck) con los quirúrgicos, y la evolución a medio plazo. Se calculan sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de los hallazgos ecográficos para el diagnóstico de fractura del cuerpo cavernoso. Recogemos datos epidemiológicos de los casos revisados. Resultados: Se estudiaron a 12 pacientes, con edad media de 35,75 años. El origen más frecuente de la lesión es el traumatismo durante el acto sexual. Ecográficamente, presentaron un hematoma subcutáneo 9 pacientes, perialbugínea 11 sujetos y discontinuidad de la albugínea 6 pacientes. No se visualizaron roturas de la fascia de Buck. Siete fueron operados. En los 5 sujetos restantes se realizó manejo conservador. La evolución fue siempre satisfactoria. La identificación mediante ecografía de la discontinuidad de la albugínea mostró una S de 0, 83, E de 1, VPP de 1 y VPN de 0,83. Conclusión: Consideramos la ecografía como un procedimiento útil para diagnosticar la fractura de cuerpo cavernoso y que se puede proponer como de elección para confirmar la sospecha clínica. La identificación del punto exacto de rotura dirige y facilita la cirugía. © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Corpus cavernosum fracture: the ultrasound in the emergency diagnosis Abstract Objective: The main objective of this work is to study usefulness of ultrasound (US) for the emergency diagnosis of the penile fracture. Material and methods: We reviewed all the penile US studies registered in our Emergency Department between July 2007 and August 2009 with suspicion of a corpus cavernosum fracture. Autor para correspondencia. Correo electrónico: ireneim@terra.es (I. Muñiz Iriondo). 0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2011.07.001 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Fractura de cuerpo cavernoso: la ecografía en el diagnóstico de urgencia 155 We compared US findings (subcutaneous haematoma, peri-albuginea haematoma, albuginea rupture and Buckı̌s fascia rupture), and the clinical progress, with those of the surgery. We studied sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of US in the diagnosis of rupture of the tunica albuginea. The epidemiological data of all the cases reviewed were collected. Results: Twelve patients with a mean age of 37.8 years were reviewed. The most common cause of injury was sexual intercourse. A subcutaneous haematoma was found in nine patients, a peri-albuginea hematoma in eleven of the cases, and an albuginea rupture was seen in six of them. We found no Buckı̌s fascia rupture. Seven patients underwent surgical treatment and in the remaining five patients, treatment was conservative. Clinical progress was good in all cases. US, as an emergency test to diagnose albuginea fracture gave 0.83 sensitivity, 1 specificity, 1 positive predictive value and 0.83 negative predictive value. Conclusion: We believe that US is a useful procedure in the diagnosis of acute penile fracture and that it could be proposed as the diagnostic method of choice to confirm the clinical suspicion of penile fracture. Identifying the exact site of a tear in the tunica albuginea facilitates the surgical procedure. © 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La fractura del cuerpo cavernoso se define como la solución de continuidad de la túnica albugínea que lo rodea. Se origina secundariamente a un traumatismo ocurrido estando el pene en erección, durante la cual la túnica albugínea pasa de un espesor medio de 2 mm a 0,5-0,25 mm. Habitualmente, se rompe solo la túnica albugínea de un cuerpo cavernoso y en un único punto, aunque también puede asociarse con roturas de la fascia de Buck, uretrales o de ambos cuerpos cavernosos1 . La clínica consiste en la audición de un crack seguido de dolor intenso, pérdida de la erección, incurvación y aparición de hematoma en el pene. Este hematoma puede extenderse al periné si además de la túnica albugínea se encuentra fracturada la fascia de Buck. El pene permanece flácido e incurvado al lado contrario a la fractura. El tratamiento es quirúrgico2 , constituyendo esta entidad una urgencia urológica. Se sutura la túnica albugínea para evitar la aparición de secuelas3 , entre las que se encuentran: cicatrización fibrosa que condiciona una incurvación del pene, dolor en la erección e incluso estenosis uretral4 . Si se lleva a cabo la cirugía de manera precoz se consigue una disminución de la estancia hospitalaria, una más rápida recuperación funcional5 y un menor riesgo de complicaciones1 . En lo referente a la técnica quirúrgica, si la fractura se encuentra bien localizada se puede realizar una incisión sobre esta, disminuyendo la duración de la cirugía y sus complicaciones. Si el punto de rotura no se encuentra localizado, el hematoma es grande o existe una lesión uretral, se debe realizar una incisión subcoronal circunferencial que permite la completa exploración, evacuación del hematoma y sutura con material reabsorbible3 . Como modalidades de diagnóstico se utilizan la ecografía, la cavernosografía o la resonancia magnética (RM)6,7 , sin que esté claramente protocolizado cuál es el método de primera elección8 . Dado que la RM es una técnica que no suele estar disponible en los servicios de urgencia y que la cavernosografía es un procedimiento invasor, creemos que la ecografía es una alternativa válida por su disponibilidad, rapidez e inocuidad. El objetivo principal de este trabajo es valorar la utilidad de los hallazgos detectados mediante ecografía en la sospecha de fractura de cuerpo cavernoso. Se recogen y describen también los datos epidemiológicos. Material y métodos Se trata de un estudio retrospectivo que se llevó a cabo entre julio de 2007 y agosto de 2009. Se incluyó a aquellos pacientes a los que se les practicó una ecografía por sospecha clínica de fractura del cuerpo cavernoso en el servicio de urgencias de nuestro centro. La selección de pacientes se hizo a partir de nuestra base de datos de estudios radiológicos realizados en el servicio de urgencias, filtrando todas las ecografías de pene realizadas en el mencionado periodo y excluyendo aquéllas en las que el motivo de consulta no era la sospecha clínica de fractura de cuerpo cavernoso. El urólogo de guardia es quien hizo la valoración clínica en todos los casos. Por tratarse de un estudio retrospectivo, no se solicitó el consentimiento informado a los pacientes incluidos en la serie. Tampoco se solicitó el permiso para la realización del trabajo al comité de ética de nuestro centro por tratarse de un estudio retrospectivo en el que se cumplieron en todo momento las normas de buena práctica clínica y se respetó la confidencialidad y la Ley de Protección de Datos. Procedimiento ecográfico Todas las exploraciones se llevaron a cabo con un equipo Toshiba Power Vision (Tokio, Japón), con transductores de alta frecuencia (7,5 MHz-10 MHz). La exploración se efectuó con el paciente en decúbito supino con el pene sobre la pared abdominal. El estudio se inició en modo B en la región dorsal del pene, para continuar después con la región ventral. No se registró de manera sistemática el flujo mediante exploración con Doppler dúplex color de arterias cavernosas y de la vena dorsal del pene. Todos los estudios ecográficos se realizaron por el equipo de guardia del servicio de radiodiagnóstico, siendo Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 156 M. Martí de Gracia et al Tabla 1 Datos epidemiológicos recogidos de los 12 pacientes estudiados entre julio de 2007 y agosto de 2009 por sospecha de rotura de cuerpo cavernoso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 * Fecha Edad Mecanismo Clínica de presentación y exploración física 15 VII 07 17 VII 07 19 × 07 25 VI 08 10 VIII 08 11 IX 08 28 II 09 22 VII 09 6 VIII 09 11 VIII 09 13 VIII 09 22 VIII 09 34 53 24 73 25 34 24 42 32 29 36 23 35,75* Traumatismo sexual Traumatismo sexual Desconocido Traumatismo sexual Desconocido Desconocido Desconocido Traumatismo sexual Traumatismo sexual Caída en erección Traumatismo sexual Traumatismo sexual Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor Dolor y hematoma y hematoma y hematoma y hematoma y hematoma y hematoma y hematoma y hematoma y hematoma Media de edad. siempre revisados y supervisados por el radiólogo adjunto responsable. Se anotaron los siguientes datos epidemiológicos: edad, mecanismo lesional, motivo de consulta y clínica de presentación. Los hallazgos ecográficos que se valoraron son: 1. Presencia de hematoma y su localización: --- Hematoma perialbugínea: área hipoecogénica adyacente a la albugínea, que se identifica, en la ecografía en modo B, como la línea hiperecogénica que rodea a los cuerpos cavernosos. --- Hematoma subcutáneo: visualizado como un área hipoecogénica subyacente a la piel, normalmente en el punto en que se visualiza el hematoma en la exploración física. 2. Visualización de fractura de la albugínea: valorado cuando se identifica una discontinuidad en la albugínea. 3. Soluciones de continuidad en la fascia de Buck (también denominada fascia peneana o fascia profunda peneana). En la ecografía en modo B se visualiza como la interrupción de la línea hipercogénica que, inmediatamente superficial a la túnica albugínea, rodea ambos cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso y vena dorsal profunda. 4. Hallazgos asociados (engrosamiento de cubiertas) o complicaciones (rotura de uretra, fístula arterio-cavernosa, etc.). La identificación o no de cada uno de estos hallazgos ecográficos se comparó con la identificación en la exploración quirúrgica de la rotura de albugínea y con la evolución clínica. En la evolución clínica se valoró la recuperación de la funcionalidad y la existencia o no de complicaciones, bien en consulta o por contacto telefónico. Se contabilizaron los casos de verdaderos y de falsos positivos y negativos. Se calcularon los valores de S, E, VPP y VPN para cada uno de los hallazgos ecográficos. Se consideró: 1. Verdadero positivo, cuando el hallazgo ecográfico sugestivo de fractura de cuerpo cavernoso se correspondió en la exploración quirúrgica con rotura del cuerpo cavernoso (en el punto señalado). 2. Falso positivo: cuando la presencia del hallazgo ecográfico sugestivo de fractura de cuerpo cavernoso o bien no se correspondió en la exploración quirúrgica con rotura de cuerpo cavernoso, o bien se recuperó la función a medio plazo sin intervención. 3. Falso negativo: cuando no se detectó hallazgo ecográfico sugestivo de fractura de cuerpo cavernoso, pero sí se encontró rotura del cuerpo cavernoso en la exploración quirúrgica o bien la evolución clínica fue desfavorable. 4. Verdadero negativo: cuando la ausencia del hallazgo ecográfico sugestivo de fractura de cuerpo cavernoso se correspondió con integridad del cuerpo cavernoso. La confirmación en estos casos se basó en la evolución clínica favorable con recuperación de la funcionalidad normal a medio plazo. Resultados Los estudios corresponden a 12 varones con edades comprendidas entre los 23 y los 73 años, con una edad media de 35,75 años. Ocho de los 12 refirieron como mecanismo de la lesión un traumatismo sobre el pene erecto. En el resto de los pacientes no está especificado el mecanismo de lesión. Todos consultaron por dolor y en la exploración física 9 de los 12 presentaron un hematoma (tabla 1). Los hallazgos ecográficos fueron los siguientes (tabla 2): en 11 de 12 casos (91%) se observó hematoma perialbugínea (fig. 1); en 9 de los 12 casos (75%) el hematoma se extendía al tejido subcutáneo del pene; en ningún caso se detectó extensión del hematoma al periné; en 6 de los 12 casos (50%) se reconoció una discontinuidad de la albugínea (fig. 2). En todos los pacientes en los que se visualizó una solución de continuidad de albugínea además se identificó hematoma perialbugínea y un hematoma subcutáneo del pene. Ningún paciente presentó una rotura de la fascia de Buck ni otras complicaciones asociadas. Se operó a 7 pacientes. Los 6 pacientes en los que se visualizó una discontinuidad de la túnica albugínea mediante ecografía se sometieron a cirugía y en todos ellos se confirmó Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Fractura de cuerpo cavernoso: la ecografía en el diagnóstico de urgencia Tabla 2 157 Hallazgos ecográficos de los 12 casos revisados 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frecuencia Hematoma perialbugínea Hematoma subcutáneo Rotura fascia de Buck Rotura albugínea Confirmación quirúrgica de la fractura Funcionalidad a medio plazo adecuada Sí Sí Sí Sí No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 0,91 No Sí Sí Sí No Sí Sí Sí No Sí Sí Sí 0,75 No No No No No No No No No No No No 0 noveno Sí No Sí No No No Sí No Sí Sí Sí 0,50 SI Sí No cirugía Sí No cirugía No cirugía No Sí No cirugía Sí Sí Sí 0,58 Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada Adecuada 1 Figura 2 Imagen ecográfica en la que se observa una solución de continuidad de la túnica albugínea (delimitada por los cursores 1 y 2) en un corte transversal del cuerpo del pene. Figura 1 Ecografía del cuerpo del pene en la que se visualiza un hematoma perialbugínea (1). Cortes transversal (a) y longitudinal (b). la presencia de ésta en el punto señalado por la ecografía. Además, otro paciente en el que ecográficamente se identificó un hematoma perialbugínea pero no discontinuidad también fue explorado quirúrgicamente por la elevada sospecha clínica y se confirmó la rotura del cuerpo cavernoso en la zona del hematoma. Las intervenciones se llevaron a cabo en todos los casos de manera urgente. No se detectaron complicaciones. Todos los pacientes sometidos a cirugía fueron dados de alta y citados para revisión en consulta. De los 9 casos en los que hubo hematoma subcutáneo, en 6 se confirmó la fractura del cuerpo cavernoso (verdaderos positivos) y en los 3 restantes no (falsos positivos). De los 3 casos en los que no se observó un hematoma subcutáneo, en 2 no había rotura y la evolución fue buena, con función normal a medio plazo (verdaderos negativos). En el tercero, que sí fue intervenido, se comprobó la presencia de una rotura del cuerpo cavernoso (falso negativo). Por lo tanto, hubo 6 verdaderos positivos, 3 falsos positivos, dos Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 158 verdaderos negativos y un falso negativo. La S fue de 0,85, la E de 0,4, el VPP de 0,66 y el VPN de 0,66. El hematoma perialbugínea (fig. 1) se visualizó en 11 de los 12 pacientes. En 7 de los 11 casos se confirmó, por cirugía, el diagnóstico de fractura del cuerpo cavernoso (verdaderos positivos), mientras que los otros cuatro no presentaron fractura y la evolución fue satisfactoria sin intervención (falsos positivos). El único paciente que no tenía un hematoma perialbugínea tampoco tenía fractura del cuerpo cavernoso (verdadero negativo). Por lo tanto, hubo 7 verdaderos positivos, 4 falsos positivos, 1 verdadero negativo y ningún falso negativo. La S fue de 1, la E de 0,25, el VPP de 0,63 y VPN de 1. La visualización directa de la discontinuidad de la albugínea (fig. 2) se encontró en 6 casos (verdaderos positivos). De los 6 en quienes no se identificó, en todos, salvo uno (falso negativo), tampoco hubo rotura del cuerpo cavernoso. Por lo tanto, se obtuvieron 6 verdaderos positivos, ningún falso positivo, cinco verdaderos negativos y un falso negativo. La S fue de 0,85, la E de 1, el VPP de 1 y el VPN de 0,83. En ningún caso se detectó fractura de la fascia de Buck ni otros hallazgos asociados. La presencia o no de un engrosamiento de cubiertas no se encontraba descrita en muchos de los informes ecográficos revisados, por lo que no se consideraron valorables los resultados de esta variable. La exploración Doppler estaba recogida en 7 de los 12 estudios y en todos ellos se describía un flujo normal en las arterias cavernosas y en la vena dorsal del pene. Todos los pacientes recuperaron la funcionalidad y evolucionaron sin complicaciones posquirúrgicas ni postraumáticas. Una vez recibida el alta, ninguno de ellos refirió haber precisado nuevas consultas médicas por el mismo motivo, haber sido diagnosticado de fractura del cuerpo cavernoso en otro centro ni presentar secuelas funcionales. De los 12 pacientes en los que se sospechó rotura del cuerpo cavernoso mediante la exploración clínica, ésta se confirmó en 7 casos (58%). Los otros 5 casos fueron falsos positivos. Discusión La fractura de cuerpo cavernoso es una entidad poco frecuente que ocurre en su mayoría en pacientes jóvenes en relación con traumatismo directo sobre el pene en erección. La edad media de nuestra serie de 35,75 años y el origen de la fractura durante el acto sexual (8 de 12 pacientes en nuestra serie) son datos concordantes con la revisión bibliográfica efectuada1,4,8 . De los hallazgos ecográficos obtenidos de la exploración ecográfica el que se muestra más útil para nosotros por sus elevados valores de S = 0,85, E = 1, VPP = 1 y VPN = 0,83 es la visualización directa de la discontinuidad de la albugínea. La presencia de un hematoma perialbugínea posee una elevada sensibilidad, aunque su especificidad es muy baja. Sin embargo, en el único caso en donde no se reconoció de manera directa la discontinuidad de la albugínea, la localización del hematoma facilitó la técnica quirúrgica señalando el punto más probable de rotura. Por otra parte, la ausencia de un hematoma perialbugínea, con baja sospecha clínica, permite razonablemente excluir fractura del cuerpo M. Martí de Gracia et al cavernoso según nuestros resultados (VPN), no así la ausencia de un hematoma subcutáneo. Los valores de S, E, VPP y VPN de la presencia de un hematoma del tejido celular subcutáneo para el diagnóstico de fractura de cuerpo cavernoso son muy bajos en nuestro estudio. Por este motivo, consideramos que por sí mismo este hallazgo ecográfico no posee valor para confirmar ni excluir el diagnóstico de fractura peneana ante la sospecha clínica. Muchos autores opinan que el diagnóstico de sospecha de fractura del cuerpo cavernoso se realiza habitualmente sobre la base de la historia clínica y la exploración física, no siendo necesario utilizar pruebas de imagen para manejar esta patología8 . Sin embargo, hemos visto que en nuestra serie solo el 58% de las sospechas clínicas se corresponden con fractura del cuerpo cavernoso. Parece, por tanto, imprescindible, o cuando menos justificado, confirmar la existencia de rotura de cuerpo cavernoso antes de someter al paciente a una cirugía que puede ser evitada. En 6 de los 7 casos con fractura del cuerpo cavernoso, ésta se localizó ecográficamente antes de la cirugía. En otros 5 casos la ecografía evitó una intervención exploratoria «blanca» al descartar la presencia de fractura. Este hecho avala la opinión de aquellos que sí aconsejan realizar algún procedimiento diagnóstico de imagen para localizar el punto exacto de fractura, hacer un correcto diagnóstico diferencial y descartar la presencia de complicaciones. Tres son las técnicas radiológicas que pueden utilizarse para el diagnóstico de fractura de cuerpo cavernoso: ecografía, cavernosografía y RM7,9 . La cavernosografía es una técnica que utiliza radiación ionizante, es invasora y precisa contraste intracavernoso, y la RM no se encuentra disponible habitualmente en los servicios de urgencias. Los 6 casos en los que se identificó la interrupción de la albugínea fueron sometidos a cirugía, confirmándose en todos ellos la presencia de una rotura de ésta. Esto concuerda con lo publicado en cuanto a que la ecografía es una técnica específica y precisa para identificar y localizar el punto exacto de la fractura del cuerpo cavernoso, pero además permite hacer un diagnóstico diferencial con otras entidades o excluir complicaciones, como fístulas arterio-sinusoidales o lesión de la vena dorsal del pene10 . La ecografía es un procedimiento barato y de fácil acceso. El principal factor en contra de esta técnica es que es dependiente del explorador, pudiendo suponer la ausencia de personal entrenado un aumento de los falsos negativos1 . La disponibilidad, la sencillez, la ausencia de efectos secundarios y los buenos resultados en rentabilidad diagnóstica hacen de la ecografía la técnica más comúnmente empleada en el diagnóstico de fractura del cuerpo cavernoso frente a la cavernosografía o la RM. En lo que respecta a la técnica quirúrgica, en los pacientes de nuestra serie en los 6 casos con diagnóstico ecográfico de rotura de la túnica albugínea el conocimiento previo de su posición dirigió la técnica quirúrgica, acortando el tiempo de intervención. La localización del hematoma, en el único caso con diagnóstico de hematoma pero sin objetivarse el punto de rotura, facilitó también el procedimiento, ya que la fractura se localizó adyacente al hematoma. Los valores obtenidos de S, E, VPP y VPN de la visualización de un hematoma subcutáneo o del hematoma perialbugínea no son suficientes para utilizarlos como indicadores fiables de fractura de cuerpo cavernoso, pero su ausencia Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Fractura de cuerpo cavernoso: la ecografía en el diagnóstico de urgencia permite razonablemente excluirla. En ningún caso aparecieron complicaciones de carácter significativo durante el acto quirúrgico ni en la evolución posterior, que fue satisfactoria en las revisiones programadas. Nuestro trabajo posee algunas limitaciones. La primera es que se trata de un estudio retrospectivo, lo que ha impedido la explotación de algunos datos ecográficos que sospechamos podrían haber sido interesantes. El registro del estudio Doppler solo figura en 7 de los 12 estudios, si bien en todos ellos se describe un flujo normal tanto en las arterias cavernosas como en la vena dorsal del pene. Por otra parte, se trata de una serie corta que limita la potencia estadística de los resultados. No obstante, queremos recordar que es una de las más largas encontradas en la bibliografía, ya que la mayoría de las publicaciones se refieren a casos aislados. Otra de las limitaciones de nuestro estudio radica en que, por tratarse de estudios realizados en el servicio de urgencias, durante los periodos de guardia, estos han sido realizados por diferentes radiólogos, no habiéndose podido obtener información sobre la variabilidad introducida por los diferentes observadores. En conclusión, creemos que los elevados valores de S y E de la identificación ecográfica de la discontinuidad de la albugínea convierten a la ecografía en un procedimiento útil para la confirmación de la sospecha clínica de fractura del cuerpo cavernoso. Se debería considerar como procedimiento de elección porque además dirige la intervención y evita cirugías innecesarias. Autoría 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Responsable de la integridad del estudio: IM, MM. Concepción del estudio: MM, IM, JPGF. Diseño del estudio: MM, IM, IP. Obtención de los datos: IM, HRR, AM. Análisis e interpretación de los datos: IM, JPGF, AM. Tratamiento estadístico: IM, JPGF, HRR, AM. Búsqueda bibliográfica: IM, AM. 159 8. Redacción del trabajo: IM, MM. 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MM, IM, IP. 10. Aprobación de la versión final: MM, IM, JPGF, HRR, AM, IP. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. 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