TEMA 8

Exploración Oftalmológica
TEMA 6.- EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA:SEMIOTECNIA Y SEMIOLOGÍA.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS (SEMIOTECNIA)
INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS BÁSICOS
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Linterna puntiforme
Oftalmoscopio directo
Tropicamida (al 1%)
Tonómetro
Loción ocular o suero
Anestésico tópico
* Lente biconvexa
* Tiras para la PLS (prueba lagrimal de Schirmer)
* Tinciones (fluoresceína, Rosa de Bengala)
* Gasas
* Hisopos estériles para muestreo bacteriano
ESQUEMA DEL PROCEDIMIENTO DE EXAMEN OFTÁLMICO
1.- Interrogatorio detallado: formular lista de problemas posibles
2.- Examinar la cabeza y ojo en un ambiente iluminado
3.- Procedimientos preliminares
3.1.- Reflejos fotomotores pupilares
3.2.- Prueba lagrimal de Schirmer
3.3.- Muestras para cultivo bacteriano
4.- Instilar anestésico y midriáticos tópicos
4.1.- Muestras para citología
4.2.- medir presión intraocular
Oscurecer la sala de examen
5.- Examen sistemático del ojo con magnificación e iluminación focal
6.- Examen del fondo del ojo
7.- Métodos complementarios y obtención de muestras para laboratorio como se
indique.
Registrar signos y formular lista de problemas principal y planes para diagnosis, terapéutica y
educación del cliente.
Reflejo Pupilar (RFP) directo y consensual
Estos reflejos son evaluados antes de utilizar midriáticos o mióticos.
Prueba lagrimal de Schirmer (PLS)
Cuando se sospecha en la queratoconjuntivitis seca (QCS), la PLS se ejecuta primero porque
las drogas parasimpaticolíticas (midriáticos) y los anestésicos locales reducen los valores. La PLS es
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un método semicuantitativo para medir la producción de lágrima. El estudio se realiza con tiras de
papel absorbente estéril con una muesca ubicada a 5 mm del extremo. Cada tira es plegada en la
muesca y luego se la engancha en la parte media del párpado inferior durante 60 segundos. La
distancia desde la muesca hasta el extremo del papel humedecido es medida inmediatamente después
de retirar la tira del ojo. La interpretación de los valores es:
(1) Normal
> 15 mm/minuto
(2) QCS menor, < 15 y > 10 mm/minuto
(3) QCS leve,
< 10 y > 5 mm/minuto
(4) QCS grave,
< 5 y > 1 mm/minuto
(5) QCS absoluta, < 1 mm/minuto
Colorantes vitales
Los colorantes vitales tiñen los tejidos vivos. La fluoresceína y el rosa de Bengala son los de
mayor empleo.
Fluoresceína: La fluoresceína es un colorante hidrosoluble que no tiñe la córnea normal
porque no atraviesa el epitelio hicrofóbico. Si el epitelio es incompleto, la fluoresceína penetra en el
estroma corneal hidrofílico y lo colorea de verde claro. El color verde se aprecia mejor si se incide
con luz azul sobre la córnea. Esta prueba se usa comúnmente para detectar defectos epiteliales
(úlceras) corneales. Todos los ojos rojos, inflamados o dolorosos deberían ser coloreados con la
fluoresceína en forma rutinaria.
El colorante puede ser aplicado como una solución con un gotero o con tiras de papel
impregnadas. Después de 60 segundos, se quita el exceso de colorante con solución salina estéril y se
procede al examen. La aparición del colorante en la ventana de la nariz confirma la permeabilidad del
conducto nasolagrimal sobre ese lado (prueba del pasaje de la fluoresceína o de Jones).
Rosa de Bengala:El rosa de bengala tiñe las células necróticas y desvitalizadas y el mucus.
Confirma el diagnóstico de la QCS, donde la deficiencia de la película lagrimal precorneal promueve
necrosis y descamación del epitelio corneal y conjuntival, y la retención del moco en el saco
conjuntival.
Estudios de la permeabilidad lagrimal
El bloqueo de los conductos nasolagrimales causa un exceso de lágrimas (EPIFORA) en el
margen palpebral cerca del canto medial con tinción del pelo vecino.
El impedimento de las vías dacriogogas se puede determinar mediante:
1.- Prueba de pasaje de fluoresceína negativa
2.- Incapacidad para irrigar el conducto
3.- Incapacidad para pasar una sonda
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4.- Demostración mediante dacriocistorrinografía
Los conductos lagrimales se irrigan bajo anestesia tópica, mediante la colocación de una
cánula lagrimal maleable o curva calibre 20 o 22 en un punto (es más conveniente el punto lagrimal
superior), ocluyendo el restante con un dedo y la aplicación de presión con la jeringa llena de solución
salina. La cánula se pasa a través del canalículo hacia el saco lagrimal dentro del hueso lagrimal. El
conducto nasolagrimal en algunos perros se abre en la cavidad nasal posterior, por ello la solución
salina no logra aparecer en la ventana de la nariz cuando se irriga el conducto. Por este motivo, la
irrigación lagrimal se realiza con la nariz hacia abajo para evitar la dificultad respiratoria y permitir
que el líquido sea observado cuando sale.
Obtención de especímenes bacterianos y fúngicos
INDICACIONES
1. Inflamaciones purulentas intensas en la primera consulta
2. Inflamaciones purulentas o apurulentas persistentes que no responden a la
antibioticoterapia convencional
3. Lesiones corneanas que cursan con aspecto gelatinoso
4. Lesiones ulcerosas, seborreicas o pruríticas manifiestas de los párpados o área
periocular.
Las muestras se obtienen con un hisopo húmedo, estéril y se colocan sobre medios
apropiados. Las muestras para hongos en general se obtienen a partir de los raspados corneales o
cutáneos.
Raspados
Las muestras de raspados corneales y conjuntivales son examinadas con técnicas citológicas e
inmunocitológicas y la tinción de Gram o Diff-Quick. Los raspados se realizan sobre la conjuntiva
palpebral después de la anestesia tópica con proparacaína al 0'5%. El examen de los tipos y
cantidades de células presentes colabora con el diagnóstico. Las hebras de moco en el fondo del saco
conjuntival ventral acumulan detritos y células y se pueden extraer sin dificultad con una espátula
para el examen. Las improntas teñidas son de utilidad en la diagnosis de neoplasias, micosis y
clamidiosis.
Tonometría
La TONOMETRÍA es la medición de la Presión Intraocular (PIO). La PIO produce tensión en
la córnea y esclerótica, diferentes métodos se valen de esta tensión para estimular la PIO. La
presión puede ser estimada groseramente mediante la palpación del globo ocular a través del párpado
superior durante el examen físico; empero, este método es inadecuado para el empleo oftálmico
rutinario. Los métodos que se suelen emplear son:
1. Tonometría de indentación: en este procedimiento, una fuerza estándar es aplicada sobre
la córnea anestesiada con una varilla metálica. Se mide la distancia de la depresión corneal promovida
por la varilla, la cual está relacionada con la PIO. Este método se comprende fácilmente considerando
al ojo como un balón lleno de agua. Este es el principio del TONÓMETRO DE SCHIOTZ
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2. Tonometría de aplanamiento. El principio de este método es que la fuerza requerida para
aplanar un área dada de una esfera es igual a la presión dentro de la esfera. Si el área es conocida y
la fuerza es medida, la presión puede ser calculada. Numerosos tipos de estos tonómetros se
emplean para medir la PIO en los animales domésticos. La principal desventaja de estos aparatos es
el costo. El instrumento es mucho más preciso que el tonómetro de Schiotz y resulta necesario para
el manejo eficiente de los casos difíciles de glaucoma y la atención posoperatoria adecuada de la
cirugía intraocular.
Gonioscopia
En la gonioscopia, la unión entre el iris y la córnea -el ángulo de drenaje- se observa de
manera directa. El examen gonioscópico es parte rutinaria de la exploración de los pacientes con
sospecha de tener glaucoma o hipertensión ocular, cuando la tonometría aporta datos poco
convincentes. Esta se puede realizar con una goniolente, aunque también se pueden emplear
instrumentos magnificantes (por ej. biomicroscopio, lupa frontal, fondo de cámara oscura).
La gonioscopia se emplea en primer lugar para determinar si el ángulo es abierto o estrecho
(cerrado) u obstruido por restos mesodérmicos y para buscar la presencia de cuerpos extraños,
tumores y exudados inflamatorios. La técnica es de mayor aplicación en el perro, pero puede
emplearse en todas las especies.
Biomicroscopia (lámpara de hendidura)
El biomicroscopio o lámpara de hendidura es un instrumento para el examen del ojo con
magnificación e iluminación. Diversas combinaciones de iluminación y magnificación son utilizadas para
mostrar los diferentes rasgos microscópicos y ópticos del ojo. Muchos aspectos microscópicos (por
ej. capas individuales de la córnea) invisibles a simple vista pueden ser examinados y fotografiados.
Se posibilita el examen más detallado de los procesos patológicos, lo cual hace más exacta la
descripción, diagnosis, prognosis y terapéutica. Es de especial utilidad para examinar los párpados,
cristalino, iris, córnea, conjuntiva y tercer párpado (el segmento anterior del ojo). Se pueden hacer
estimaciones sobre el ancho del ángulo de drenaje y la profundidad de la cámara anterior; con
modificaciones ópticas se logra el estudio del cuerpo vítreo y la retina.
Oftalmoscopia
La oftalmoscopia es el estudio del interior del ojo con el oftalmoscopio. Cuando un rayo
lumínico penetra en el ojo, cierto nivel de luz es reflejado hacia atrás a lo largo de la misma línea. Si
el ojo de un observador está colocado sobre el rayo reflejado se pueden apreciar los detalles del
fondo del ojo.
Oftalmoscopia directa: el OFTALMOSCOPIO DIRECTO (OD) dirige un rayo de luz hacia el
ojo del paciente y coloca el ojo del observador en la posición correcta para ver el haz reflejado y los
detalles del interior ocular. El O.D. tiene un reóstato para el control de la intensidad lumínica, filtros
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de colores, un haz de hendidura para ver el cristalino y elevaciones de la retina, y una rejilla
iluminada para proyectar sobre el fondo de ojo a fin de medir lesiones. Antes de examinar el fondo
de ojo la pupila es dilatada con tropicamida (al 1%). El examen detallado del fondo de ojo mediante el
OD puede demandar tiempo porque el campo explorado es de tamaño reducido y en constante
movimiento.
Oftalmoscopia indirecta (OI): en esta técnica se coloca una lente convexa entre el ojo del
observador y el ojo del paciente. Se forma una imagen real invertida entre la lente y el ojo del
observador. En los animales, la O.I. permite el examen de más fondo de ojo en cada campo y es
mucho más rápida que la técnica directa.
Electrorretinografía
La electrorretinografía es un estudio de la función retinal pero no de la visual. Puede ser
empleada para diferenciar las diversas enfermedades retinianas y con frecuencia se indica antes de
la extracción de catarata si el fondo de ojo contralateral no es visible.
Ultrasonografía
Se emplea para examinar los contenidos oculares cuando los medios son opacos o de la órbita.
Evaluación de la visión
Lamentablemente, la evaluación de la visión en los animales es subjetiva. Un RFP directo
positivo no es un indicador de visión. Un RFP directo negativo a menudo se debe a, pero no es
patognomónico de, visión defectuosa.
Prueba del algodón: Una pequeña bola de algodón se deja caer unos 20-30 cm en frente y a
un lado del paciente. La mayoría de los perros y gatos siguen visualmente el objeto hasta el piso
después de uno o dos intentos. Algunos animales ciegos, en especial los felinos, escuchan el choque
del algodón contra el piso y por reflejo mirarán en la dirección del sonido. El procedimiento se realiza
en cada uno de los campos visuales.
Prueba de obstáculos: Una variedad de obstáculos (por ej., sillas, cubos) de tamaños y
formas diferentes son colocados en una sala o jaula. El propietario se ubica a un costado de los
obstáculos y llama a la mascota sólo una vez. El cliente y el clínico deben permanecer quietos y
callados durante el estudio.
Respuesta a la amenaza: Se realiza un movimiento amenazante repentino cerca del ojo (con
el otro ojo tapado) y se observa la respuesta del paciente (por ej., parpadeo, movimientos cefálicos).
Los animales tranquilos o muy entrenados muestra poca respuesta y la falta de respuesta debe ser
interpretada con cautela porque el método no es seguro. La ausencia de respuesta se asocia con
lesiones degenerativas difusas de la corteza cerebelar.
EXAMEN DEL OJO Y ANEXOS (SEMIOLOGÍA)
Tras obtener una historia clínica completa, el examen macroscópico debe seguir un proceso
sistemático. Se debe realizar en una habitación bien iluminada. Observación del aspecto general
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(explorar siempre los dos ojos).
CONTORNO Y CONFORMACIÓN DE LOS PÁRPADOS
A.1.- LesionesAnatómicas
1.- Entropión: el borde del párpado se dobla hacia adentro del globo ocular y las pestañas
irritan e inflaman la superficie de la córnea.
2.- Ectropión: eversión del borde libre palpebral que cursa con mayor sequedad ocular.
3.- Triquiasis: pestañas aberrantes que se dirigen hacia la córnea, lo que causan gran dolor e
irritación durante los movimientos de los párpados.
4.- Distiquiasis: presencia de una doble hilera de pestañas, de las cuales una (origen glándula
de Meibomio) o dos filas se tuercen contra el globo ocular, produciendo inflamación.
5.- Pestañas ectópicas: se pueden originar en los párpados superiores o inferiores.
6.- Neoplasias: adenoma o adenocarcinoma sebáceo, papiloma, melanoma, histiocitoma,
mastocitoma, fibroma...
7.- Traumatismos, cicatrices
A.2.- Funcionales
1.- Lagoftalmos: imposibilidad de cerrar los párpados completamente. Etiología:
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En braquicéfalos (microfisura): Llasa apso, Pekinés, Shit-Tzu.
Exoftalmos: protuberancia de los globos oculares
Buftalmos: aumento anormal del tamaño de los ojos.
Parálisis del nervio facial
Proptosis bulbi: prolapso del bulbo ocular
A.3.- Inflamatorias
1.- Blefaritis: inflamación de los párpados
2.- Orzuelo
2.1.- Interno: infección de las glándulas de Meibomio (meibomitis).
2.2.- Externo: infección de los folículos de las pestañas o de las glándulas de Zeis y Moll.
3.- Chalazión: inflamación crónica y distensión de una glándula de Meibomio (no es infección
sino distensión glandular o lipogranuloma).
PRESENCIA Y CARÁCTER DE LA SECRECIÓN OCULAR
1.- Epífora: flujo anormal de lágrimas por el rostro, generalmente debido a constricción del
conducto lagrimal.
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2.- Exudado mucoso-seroso, purulento
3.- Exudado serosanguinolento
CONJUNTIVA
1.
Eversión de los tres párpados para observar los fórnix (sacos conjuntivales), comprobar
que no hay cuerpos extraños (espigas, arena), se puede emplear anestésico general si el
animal está muy molesto.
2. Observar si existen signos de inflamación: a) Color, hiperemia, palidez b) Congestión c)
Exudado d) Edema, quemosis e) Engrosamiento
3. Observar si existen crecimientos anómalos
4. Observar si existen adherencias anómalas entre las conjuntivas (simbléfaron).
POSICIÓN DE LA MEMBRANA NICTITANTE (TERCER PÁRPADO)
1.- Eversión del cartílago (deformación)
2.- Hipertrofia de la glándula (=Protrusión; ojo de cereza)
3.- Prolapsada
POSICIÓN DEL GLOBO
1.- Exotropía: estrabismo divergente; rotación anormal de uno o ambos ojos hacia fuera.
2.- Esotropía (=Esoforia): estrabismo convergente; tendencia anormal de los ejes visuales a
convergir.
3.- Exoftalmía: protrusión anormal del globo ocular.
TAMAÑO DEL OJO
1.- Microftalmía: tamaño pequeño del globo ocular.
2.- Phthisis bulbi: atrofia del globo ocular.
3.- Buftalmía: aumento del tamaño del globo ocular por aumento de la presión intraocular.
ASPECTO GENERAL DE LA CÓRNEA
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Exploración Oftalmológica
La iluminación focal es la vía más eficaz para examinar la córnea
a) Son convenientes varias fuentes de luz
b) Ampliación, si es necesaria
1. Integridad del epitelio corneal
a) Tinciones (fluoresceína, Rosa de Bengala).
b) Puede ser necesaria una lámpara de Wood para aumentar la fluorescencia en
úlceras insidiosas
2. Pérdida de transparencia
a) Edema (quemosis): Puede deberse a: (1) Uveítis anterior (iris y cuerpo ciliar), (2)
Glaucoma, (3) Lesión endotelial, (4) Queratitis intersticial
b) Vascularización
(1) Profunda (vasos cortos y gruesos, en cepillo).
(2) Superficial (largos y finos, arborescente).
c) Granulación u otra infiltración celular (por ej. cristales de colesterol, gotitas
lipídicas difusas,partículas virosas).
d) Pannus (queratitis pigmentaria)
e) Degeneración o distrofia
f) Neoplasia
ESCLERÓTICA
1. Enfermedades inflamatorias: a) Episcleritis b) Escleritis
2. Cambios de color: a) Melanosis b) Ictericia c) hemorragia
3. Traumatismos: a) Desgarros b) Laceraciones
4. Crecimientos e hipertrofias: a) Neoplasias b) Granulación
CÁMARA ANTERIOR: se necesita iluminación focal
1.
Contenido anómalo
a) El aumento de proteinas conduce al efecto de “mancha” (es decir, Tyndall)
b) Desplazamiento anterior del cristalino (luxación anterior)
c) Presencia de células
(1) Hipema: eritrocitos
(2) Hipopión: leucocitos
(3) Pigmentos: células exfoliativas del epitelio de la úvea o neoplasias
d) Cuerpos extraños
2. Profundidad
a) Profunda: luxación posterior del cristalino
b) Aplanamiento: cristalino intumescente
c) Irregular: subluxación del cristalino, neoplasia
3. Examen del ángulo irido-corneal: gonioscopia
IRIS Y PUPILA
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1. Aspecto general
a) Normal: (1) Detalle directo (2) Contiene criptas y patrón vascular visible. El iris
forma parte de la túnica vascular del ojo (iris, procesos ciliares y coroides); cuando se
inflaman alguna/s de esta/s estructura/s se denomina uveitis.
b) Anómalo: (1) Mate (2) Engrosado, pérdida de la arquitectura normal (3) Exudados
(4) Neovascularización (5) Pérdida de sustancia (6) Cambio de color, neoplasias o lesiones
postinflamatorias (7) Adherencias y bandas inflamatorias
2. Movilidad
a) Sinequia, inmovilidad completa o parcial en las regiones afectadas
(1) Anterior, adherencias a la superficie posterior de la córnea
(2) Posterior, adherencias a la superficie anterior del cristalino
b) Midriasis: (1) Fármacos: midriáticos (2) Parálisis oculomotora: neurológica (3)
Glaucoma: pupilas fijas dilatadas (4) Enfermedad retiniana o del nervio óptico
Horner
c) Miosis: (1) Fármacos: mióticos (2) Iritis (3) Ojo simpatectomizado. Síndrome de
(d) Respuesta pupilar a la luz, no necesariamente una función de la visión
(1) Directa: respuesta pupilar en el ojo estimulado
(2) Indirecta: respuesta pupilar en el ojo contralateral estimulado
e) Iridodonesis: temblor del iris con el movimiento del ojo, que indica la pérdida de la
sujeción del cristalino.
3. Atrofia: disminución del grosor, puede tener orificios visibles.
a) Senil: se observa con frecuencia en caniches.
b) Esencial: (1) Atrofia espontánea en animales más jóvenes (2) Idiopática
CRISTALINO
1. Transparencia: se identifica mejor mediante la iluminación focal
a) Esclerosis lenticular, cambio normal de la edad
b) Catarata: opacidad patológica del cristalino
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Exploración Oftalmológica
2. Tamaño
a) La microfaquia es la lesión congénita más frecuente
b) Aumento de tamaño debido a la captación de agua, intumescencia
3. Luxaciones, subluxación, observación de afaquia (ausencia de cristalino)
HUMOR VÍTREO: se examina mejor mediante una iluminación indirecta
1. Transparencia: (a) Células: hemorragia o exudado (b) Bandas inflamatorias o hialoides
persistentes (c) Hialosis asteroides
2. Viscosidad: sinéresis (licuefacción)
RETINA
1. Cambios en el color: (a) Exudados intrarretinianos (b) Hemorragias (c) Pigmentación sobre
el tapetum (d) Pérdida del pigmento o pigmentación en el área no tapetal
2. Modificaciones en el aspecto general: (a) Desprendimiento: completo o parcial (b)
Adelgazamiento de vasos retinales
NERVIO ÓPTICO
1. Alteraciones primarias: (a) Tumefacción (papiledema) discal (b) Atrofia
2. Cambios vasculares: (a) Hemorragias (b) Congestión o proliferación capilar en procesos
inflamatorios
3. Lesiones excavativas del disco óptico: (a) Colobomas: disco óptico o tejido circundante (b)
Acopamiento glaucomatoso del nacimiento del nervio
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