Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 315-318) CASO CLÍNICO Infarto agudo de miocardio como hallazgo casual: consideraciones sobre la evaluación preanestésica J. I. Ruiz-Gimeno*, F. Femenía*, A. Ausina*, M. Barberá** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Rehabilitación “La Fe”. Valencia. Resumen Un varón de 16 años, propuesto para cirugía por fractura de radio y cóndilo mandibular tras caída de moto presentó, en el electrocardiograma preoperatorio, signos de isquemia miocárdica como hallazgo casual. La coronariografía detectó una obstrucción completa de la rama descendente anterior y se confirmó el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación de ST, sin viabilidad miocárdica. Dado que el paciente mantenía un aceptable estado general, y con el fin de evitar secuelas funcionales graves, se intervino en el 17º día de evolución, bajo bloqueo axilar, con buena tolerancia. Aunque la solicitud indiscriminada de pruebas preoperatorias no está recomendada por la literatura médica, se sigue realizando en muchos centros, posiblemente por motivos organizativos y de cobertura legal. En el caso presentado, el electrocardiograma permitió el diagnóstico de una lesión grave y el ajuste de la técnica anestésica a esta condición, lo que posiblemente evitó consecuencias devastadoras. Como conclusión, se sugiere la conveniencia de realizar un control electrocardiográfico a cualquier paciente con sospecha de haber sufrido un traumatismo torácico cerrado, independientemente de la gravedad de las lesiones, especialmente si va a ser sometido a intervención quirúrgica. Palabras clave: Traumatismo torácico cerrado. Infarto de miocardio. Electrocardiograma preoperatorio. Bloqueo nervioso periférico. Introducción El traumatismo torácico cerrado (TTC) es una rara causa de infarto agudo de miocardio (IAM), aunque se encuentra bien documentado1-7. Ante la sospecha clíni*Facultativo-Especialista. **Jefe de Servicio. Correspondencia: Juan Ignacio Ruiz Gimeno Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Rehabilitación “La Fe”. Avda. Campanar, 21 46009 Valencia. E-mail: jiruizg@hotmail.com. Aceptado para su publicación en julio de 2008 53 Acute myocardial infarction as an swer finding: reflections on the preanesthesia evaluation Summary A preoperative electrocardiogram in a 16-year-old boy scheduled for surgery for a fractured radius and mandibular condyle after a motorcycle accident showed signs of myocardial ischemia as an incidental finding. Coronary arteriography revealed complete occlusion of the anterior descending artery, confirming a diagnosis of acute coronary syndrome with ST elevation, with no myocardial viability. As the patient’s general condition was acceptable, to prevent severe functional sequelae, surgery was rescheduled for 17 days later. An axillary block was well tolerated at that time. While indiscriminate ordering of preoperative tests is not recommended in the literature, such testing continues to be practiced in many hospitals, possibly for reasons of organization and legal cover. In our case, the electrocardiogram made it possible to diagnose a severe lesion and adjust the anesthetic technique to suit this situation, thereby possibly preventing devastating consequences. We recommend performing an electrocardiogram on all patients with suspected blunt chest trauma, regardless of the severity of the lesions, particularly in patients scheduled for surgery. Key words: Blunt chest trauma. Myocardial infarction. Preoperative assessment. Electrocardiogram. Peripheral nerve block. ca, debe confirmarse el diagnóstico mediante exploraciones complementarias, siendo el electrocardiograma (ECG) la prueba básica sobre la que se centra la investigación4. Se presenta el caso de un varón de 16 años con fractura de radio y de cóndilo mandibular tras caída de moto. El ECG preoperatorio detectó, como hallazgo casual, una elevación del segmento S-T, en cara anterolateral, que condujo al diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento S-T (SCACEST) de origen traumático. Se discuten los protocolos para solicitud de pruebas preoperatorias y la indicación de bloqueo de plexo en caso de IAM reciente. 315 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 5, 2009 Caso clínico Varón de 16 años, ingresado en la Sala de Cirugía Maxilofacial, y propuesto para osteosíntesis por fractura de radio derecho y bloqueo mandibular por fractura de cóndilo izquierdo, tras caída de moto. Como antecedentes personales, presentaba obesidad (índice de masa corporal = 32,8), asma en tratamiento con montelukast, era fumador ocasional de cannabis y practicante habitual de motocross. El paciente había sido remitido desde otro hospital al ser el nuestro centro de referencia para cirugía maxilofacial. En el momento de la consulta preanestésica habían transcurrido 4 días desde el accidente. Durante este periodo, no aquejó en ningún momento dolor precordial o torácico, ni signos de insuficiencia cardiaca. Deambulaba por la sala. Refirió molestias abdominales inespecíficas por lo que se consultó a Cirugía General. Se le realizó una ecografía abdominal que fue normal. Presentaba una herida incisa en mentón, suturada, y erosiones en hipogastrio y vacío derecho. La analítica estándar mostraba valores dentro de rango excepto: bilirrubina total de 1,4 mg dL-1, GOT de 94 UI L-1, GPT de 212 UI L-1, LDH de 3486 UI L-1 y CPK de 444 UI L-1. La radiografía de tórax era normal. El examen del ECG preoperatorio reveló una elevación del segmento S-T en DI, aVL y de V2 a V6, con onda Q en DI, aVL, V2 y V3 (Figuras 1 y 2). Este sorprendente hallazgo hizo suspender la intervención quirúrgica, prevista en las 48 horas siguientes, y motivó una consulta a los servicios de Cardiología y Medicina Intensiva, que profundizaron en la exploración. El análisis de biomarcadores de lesión miocárdica detectó valores elevados (troponina T de 4,34 ng mL-1, CPK-MB de 11,6 ng mL-1). Una arteriografía coronaria mostró una oclusión completa del vaso descendente anterior (DA) a nivel del segmento proximal (Figura 3), con circulación colateral homo y heterocoronaria. Una ecocardiografía estimó una fracción de eyección de 30%. El estudio mediante resonancia magnética valoró la fracción de eyección en un 12%, describió un ventrículo izquierdo con aquinesia de la cara anterior y anteroseptal e hipoquinesia lateral y demostró ausencia de viabilidad en todo el territorio dependiente del vaso ocluido. Fig. 1. Electrocardiograma preoperatorio. 316 Fig. 2. Electrocardiograma preoperatorio. Detalle. Se observa un supradesnivel del segmento ST en V2-V6, con la aparición de ondas Q patológicas en V2 y V3. Se estableció el diagnóstico de SCACEST evolutivo y nula viabilidad miocárdica, que hizo desestimar cualquier maniobra de reperfusión. Se instauró tratamiento con ramipril, bisoprolol, enoxiparina y diazepam, que se mantuvo durante todo su ingreso. El paciente seguía sin presentar signos clínicos de isquemia miocárdica. Dado el aceptable estado funcional, se planteó la posibilidad del tratamiento quirúrgico de la fractura de radio ante la certeza de secuelas funcionales graves sin cirugía. Se optó por un tratamiento conservador de la fractura de cóndilo mandibular, renunciando al bloqueo intermaxilar, lo que permitía la posibilidad de practicar una técnica anestésica locorregional. Tras informar al paciente y a sus padres acerca de la relación beneficio-riesgo y obtener su consentimiento, se realizó la intervención en el 17º día de ingreso, Fig. 3. Coronariografía. La flecha “a” indica el punto de oclusión completa de la DA. La flecha “b” señala una rama colateral de la DA, que nace proximal al punto de oclusión y ocupa un plano posterior, no apreciable en la imagen. 54 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. I. RUIZ-GIMENO ET AL– Infarto agudo de miocardio como hallazgo casual: consideraciones sobre la evaluación preanestésica bajo bloqueo axilar guiado por ecografía. Se inyectaron 30 mL de mepivacaína al 1% y se administraron, como sedación endovenosa, 4 mg de midazolam en dosis fraccionadas de 1 mg. Se monitorizó la presión arterial de forma invasiva y mantuvo estabilidad hemodinámica en todo momento. La cirugía consistió en la reducción abierta de la fractura y osteosíntesis con placa LC-DCP y 6 tornillos de estabilización. El tiempo de isquemia fue de 95 minutos. El postoperatorio inmediato transcurrió en Reanimación, asimismo sin incidencias, por lo que se promovió su traslado a Sala de Cardiología al día siguiente. Fue dado de alta hospitalaria el 20º día de ingreso. Discusión La lesión de arteria coronaria, con el subsiguiente IAM, es una complicación muy rara del TTC y supone un alto riesgo de morbimortalidad1-7. La afectación del vaso incluye disección, trombosis, rotura y espasmo3,5,6,7. El mecanismo responsable es la aparición de fuerzas de compresión y desaceleración bruscas entre la pared anterior del tórax y el corazón, en el momento del impacto1-7. La trayectoria de la DA, discurriendo a lo largo de la cara anterior del corazón, explica que sea la localización más frecuentemente afectada2,6. Se ha postulado que la enfermedad arterioesclerótica favorecería la lesión coronaria traumática2,6,7, circunstancia poco probable en el caso presentado dada la edad del paciente. Destaca, sobremanera, la ausencia de clínica sugestiva, lo cual no sucede en ninguno de los casos consultados1-7. Este hecho, probablemente debido al desarrollo precoz de circulación colateral, dificultó un diagnóstico precoz que resulta fundamental en la prevención de secuelas permanentes e, incluso, la muerte1,2,4,5,7. La solicitud de pruebas preoperatorias de forma rutinaria e indiscriminada no está aceptada en la actualidad8,9. Sin embargo, la práctica habitual no parece seguir esta directriz. Según una encuesta realizada en los hospitales de Cataluña con actividad quirúrgica, un 65% de los encuestados solicitaba el ECG preoperatorio siempre10, y un 37% lo hacía conociendo que la literatura médica no sostenía esa petición11. En el caso presentado, el IAM fue detectado por el ECG que formaba parte de un conjunto de pruebas preoperatorias realizadas de forma rutinaria, al igual que sucede en muchos otros centros 10,11. Posiblemente, problemas organizativos y de cobertura legal explican esta actitud12. La detección del IAM, en el caso que nos ocupa, fue un hallazgo casual que podría haber resultado inadvertido en caso de selección de las pruebas preoperatorias o, simplemente, si el paciente no hubiera sufrido lesio55 nes susceptibles de tratamiento quirúrgico. Se puede argumentar, en contra de este razonamiento, que existía un antecedente traumático, que no se trataba de un paciente completamente sano y que la fractura supone una urgencia. La American Society of Anesthesiologist Task Force for Preanesthesia Evaluation recomienda la realización del ECG preoperatorio en caso de enfermedad cardiocirculatoria o respiratoria, y presencia de factores de riesgo cardiovascular, sin hacer mención a un antecedente traumático. El 94% de los miembros consultados opinan que se debe solicitar en caso de “edad avanzada”, aunque no existe consenso sobre la edad mínima para la solicitud indiscriminada8. Otros autores establecen el límite en los 45 años13. El paciente, en cuestión, no tenía antecedentes de cardiopatía, era capaz de realizar cierto grado de ejercicio físico (motocross), no recibía tratamiento con broncodilatadores y era muy joven, por lo que cabría pensar que el sobrepeso aún no habría hecho mella en su organismo. Además, no presentaba sintomatología típica. Por otra parte, recordemos que la literatura nos ofrece casos similares en pacientes completamente sanos4-7 y, por lo tanto, posibles candidatos a cierta selección en las pruebas preoperatorias. La mayoría de las fracturas que requieren osteosíntesis se tratan de forma diferida, lo que permite su inclusión como cirugía programada en el parte quirúrgico. En el caso presentado, además, no había riesgo añadido debido a rotura de huesos largos o inmovilización, que hicieran imperativa la cirugía urgente. De hecho, en un principio la intervención quirúrgica iba a realizarse 6 días después del accidente. Actualmente, existe una tendencia a la introducción de personal de enfermería en la realización de la consulta preanestésica, bajo control y supervisión del anestesiólogo, con el loable objetivo de optimizar recursos14, pasando un mayor número de anestesiólogos a quirófano15. Puede plantearse la duda acerca de si los protocolos aplicados, tanto en la entrevista por parte de enfermería como en la solicitud del ECG preoperatorio14, serían capaces de detectar, en cirugías de baja-media complejidad, casos tan anómalos como el aquí expuesto. Existe poca controversia acerca de la bondad del bloqueo de plexo o troncular, comparado con otras técnicas anestésicas, en el paciente cardiópata grave. Ofrece una mayor estabilidad hemodinámica con limitación del bloqueo simpático16,17. Se empleó control ecográfico para guiar la punción y tratar de disminuir el riesgo de lesión vascular y absorción del anestésico local. El ECG es una prueba asequible, de bajo coste y de fácil realización e interpretación, que permitió la 317 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 5, 2009 detección de un IAM silente en un paciente muy joven y con un mínimo traumatismo torácico, incapaz de producir signos detectables en la exploración física o en la radiografía de tórax. Este caso nos muestra la conveniencia de incluir un ECG dentro del estudio preoperatorio de cualquier paciente del que se sospeche que ha sufrido un TTC, con independencia de su edad, estado físico, sintomatología o lesiones asociadas. Por último, y dadas las excepcionales características del caso, podría extenderse esta recomendación a cualquier paciente con TTC, por leve que parezca y aunque no requiera intervención quirúrgica18. BIBLIOGRAFÍA 1. Yoon YW, Park S, Lee SH, Cho M, Hong B, Kim D, et al. Post-Traumatic myocardial infarction complicated with left ventricular aneurysm and pericardial effusion. J Trauma. 2007;63:E73-5. 2. Tsai TN, Yang SP, Tsao TP, Huang KA, Cheng SM. Delayed diagnosis of post-traumatic acute myocardial infarction complicated by congestive heart failure. Emerg Med J. 2005;29(4):429-31. 3. Korach A, Hunter CT, Lazar HL, Shemin RJ, Shapira OM. OPCAB for acute LAD disecction due to blunt chest trauma; Ann Thorac Surg. 2006;82(1):312-4. 4. Leong D, Brown M. Blunt traumatic dissection of the proximal left anterior descending artery. J Emerg Med. 2006;23:e67. 5. Li CH, Chiu TF, Chen JC. Extensive anterolateral myocardial infarction caused by left main coronary artery dissection after blunt chest trauma: a case report. Am J Emerg Med. 2007;25:858.e3-5. 6. Yoon SJ, Kwon HM, Kim D, Hong BK, Kim DY, Cho YH, et al. Acute myocardial infarction caused by coronary artery dissection following blunt chest trauma. Yonsei Med J. 2003;44:736-9. 318 7. Fleitas Quintero C, Gómez Izquierdo R, Cascallana de la Puente JE, Colino Nevot RM, García Hernández A, Pazos González MG. Infarto de miocardio secundario a un traumatismo torácico cerrado que requirió trasplante cardiaco. Emergencias. 2002;14(2):104-6. 8. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. 2002;96:485-96. 9. Guía de práctica clínica de anestesiología-reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1995;42:218-21. 10. Vilarasau J, Martin-Baranera M, Oliva G. Encuesta sobre la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (I). ¿Cuál es la práctica preoperatoria?. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(1):4-10. 11. Oliva G, Vilarasau J, Martin-Baranera M. Encuesta sobre la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (II). ¿Cuál es la actitud y opinión de los profesionales implicados?. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(1):11-6. 12. Escolano F. Reflexiones sobre la valoración anestésica preoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(1):1-3. 13. Escolano F, Gomar C, Alonso J, Sierra P, Cabrera JC, Castaño J. Utilidad del electrocardiograma preoperatorio en cirugía electiva. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1996;43(9):305-9. 14. Mata J, Moral V, Moya MM, Nolla M, Segura C, Valldeperas I, et al. ¿Es eficaz, segura y eficiente una consulta preanestésica en equipo con enfermería?. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(5):279-87. 15. Varughese AM, Byczkowski TL, Wittkugel EP, Kotagal U, Kurth CD. Impact of a nurse practicioner-assisted preoperative assessment program on quality. Paediatr Anaesth. 2006;16(7):723-33. 16. Chia N, Low C, Poon KH. Peripheral nerve blocks for lower limb surgery- A choice anaesthetic technique for patients with a recent myocardial infarction?. Singapore Med J. 2002;43(11):583-6. 17. Kerbaul F, Guidon C. Anesthésie du patient coronarien en chirurgie générale. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier Masson SAS, París) AnesthésieReanimation. 36-652-F-20, 2007, 20 p. 18. Dowd MD, Krug S. Pediatric blunt cardiac injury: epidemiology, clinical features, and diagnosis. Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee: Working Group on Blunt Cardiac Injury. J Trauma. 1996;40(1):61-7. 56